Last Modified: 10/31/2024
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Business: Part A, Part B
Una
notificación anticipada al beneficiario (ABN) 
(en inglés) es una notificación por escrito que un médico, proveedor o suplidor da a un beneficiario de Medicare antes de que se suministren los artículos o servicios cuando el médico, proveedor o suplidor cree que Medicare probablemente o con seguridad no pagará por algunos o todos los artículos o servicios.
Entre los “notificadores” de la ABN figuran:
• Médicos
• Proveedores (incluidos proveedores institucionales como hospitales para pacientes ambulatorios)
• Profesionales de la salud (pagados en virtud de la Parte B)
• Suplidores (pagados en virtud de la Parte B)
• Proveedores de cuidados paliativos
• Agencias de salud en el hogar (pagadas exclusivamente en virtud de la Parte A)
• Instituciones religiosas del cuidado de la salud no médicas (pagadas exclusivamente en virtud de la Parte A)
Los notificadores deben completar la ABN tal y como se describe a continuación y entregar la notificación a los beneficiarios afectados o a su representante antes de proporcionar los artículos o servicios objeto de la notificación. Aunque los hospitales para pacientes internados de Medicare utilizan otras notificaciones aprobadas para este fin, los centros de enfermería especializada utilizan esta ABN para los artículos y servicios de la Parte B.
Haga lo siguiente cuando quiera que un beneficiario firme una ABN:
• Revise la ABN con el beneficiario o su representante y responda a cualquier pregunta antes de que firmen el formulario.
• La ABN debe entregarse con suficiente antelación para que el beneficiario o su representante tengan tiempo de considerar las opciones y tomar una decisión informada.
• Una vez llenados todos los espacios en blanco y firmado el formulario, se entrega una copia al beneficiario o representante.
• En todos los casos, el notificador debe conservar la ABN original en sus archivos.
Aviso: Los empleados o subcontratistas del notificador pueden entregar la ABN. la ABN nunca es necesaria en situaciones de emergencia o atención urgente.
Cuando un notificador cree que Medicare denegará un servicio por no ser razonable y necesario o por ser demasiado frecuente, una ABN al beneficiario puede proteger al notificador de la responsabilidad. Un año es el límite para el uso de una única ABN para un tratamiento prolongado. Si el tratamiento se prolonga más allá de un año, se requiere una nueva ABN para el resto del tratamiento.
Se puede aplicar una ABN a un tratamiento prolongado siempre que la notificación identifique cada servicio cuyo pago Medicare probablemente denegará. Sin embargo, se requiere una notificación por separado si se prestan servicios adicionales para los que Medicare probablemente denegará el pago más adelante durante el tratamiento no indicados en la ABN inicial.
Una ABN dado de forma rutinaria, que no hace más que indicar que es posible que Medicare deniegue el pago, no es una ABN aceptable. Medicare tampoco acepta declaraciones como “nunca sé si Medicare denegará el pago” y generalizaciones similares a efectos de notificación anticipada.
Las disposiciones sobre ABNS sólo son vigentes cuando las notificaciones anticipadas se realizan por escrito, están firmadas por el beneficiario y fechadas.
Aviso: Las ABN no deben contener el identificador de beneficiario de Medicare (MBI) ni el número de Seguridad Social (SSN) del beneficiario.
El modificador GA se define como una declaración de exención de responsabilidad emitida según la política del pagador.
• Utilice el modificador GA para informar que se proporcionó una ABN al beneficiario indicando la probabilidad de denegación del servicio por no ser razonable y necesario según las directrices de Medicare.
• Informe cuando emita una ABN obligatoria para el servicio según lo requerido y esté en el expediente.
• No es necesario que presente una copia de la ABN, pero debe estar disponible cuando se solicite.
• El ejemplo más común de estas situaciones serían los servicios adjudicados en virtud de una Decisión de Cobertura Local (LCD).
• La presencia o ausencia de este modificador no influye en la determinación del pago por parte de Medicare.
• La partida se presenta como cubierta y Medicare tomará la determinación para el pago.
• Si se determina que el servicio no está cubierto, la denegación de la reclamación es bajo “denegación por necesidad médica”.
• Es inapropiado utilizar el modificador GA cuando el proveedor/suplidor no tiene expectativas de que un artículo o servicio será denegado.
• No debe utilizarse de forma rutinaria para todos los servicios prestados por un proveedor/suplidor.
• En los casos en que elija utilizar una ABN, deberá utilizar el modificador GA. El uso del modificador GA indicará que se proporcionó una ABN al beneficiario.
• La presentación de una reclamación con un modificador GA elimina la necesidad de que Medicare notifique al beneficiario que puede corresponderle un reembolso o que considere más a fondo la cuestión de si se requiere un reembolso en caso de que se determine que los servicios no son razonables y necesarios. Este método es el más eficiente, ya que el proveedor evita la responsabilidad y hace saber a Medicare que el beneficiario entiende que es responsable.
Modificador GX
El modificador GX se define como una notificación de responsabilidad emitida, voluntaria bajo la política del pagador.
• Utilice el modificador GX para informar que se emitió una ABN voluntaria para un servicio que Medicare nunca cubre porque está excluido por ley o no es un beneficio de Medicare.
• Las partidas enviadas como no cubiertas serán denegadas como responsabilidad del beneficiario.
• El modificador GX puede utilizarse en combinación con el modificador GY, cuando proceda.
Modificador GY
El modificador GY se define como un artículo o servicio excluido por ley o que no cumple la definición de ningún beneficio de Medicare.
• Utilice el modificador GY para informar que Medicare excluye estatutariamente el artículo o servicio, o el artículo o servicio no cumple con la definición de ningún beneficio de Medicare.
• Servicios proporcionados bajo exclusión estatutaria del Programa Medicare; la reclamación sería denegada si el modificador está presente en la reclamación.
• No es necesario proporcionar al paciente una ABN para estas situaciones.
• Situaciones excluidas según una sección de la Ley de Seguridad Social.
• El modificador GY provocará la denegación de la solicitud, siendo el paciente responsable de los gastos.
• No utilizar en procedimientos agrupados ni en códigos complementarios.
• Las partidas presentadas como no cubiertas serán denegadas como responsabilidad del paciente.
• El modificador GY puede utilizarse en combinación con el modificador GX, cuando proceda.
Modificador GZ
El modificador GZ se define como un artículo o servicio que se espera sea denegado por no ser razonable y necesario.
• Utilice el modificador GZ para informar cuando espera que Medicare deniegue el pago del artículo o servicio por falta de necesidad médica y no se haya emitido una ABN.
• Este es un modificador meramente informativo.
• Medicare adjudicará el servicio como cualquier otra reclamación.
• Si Medicare determina que el servicio no está cubierto, la denegación se hará por “necesidad médica”. El mensaje de denegación indicará que el paciente no es responsable del pago.
• Medicare denegará automáticamente los servicios enviados con un modificador GZ. El mensaje de denegación indica que el paciente no es responsable del pago; denegar al proveedor responsable.
• Si usted no tiene una ABN firmada por el beneficiario, utilice un modificador GZ para indicar que usted espera que Medicare rechace un servicio por no ser razonable y necesario.
La ABN, el formulario CMS-R-131 y las instrucciones del formulario han sido aprobados por la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB) para su renovación. El uso del formulario renovado con fecha de caducidad del 31 de enero de 2026 se hizo obligatorio el 30 de junio de 2023.
Cualquier ABN firmada a partir del 30 de junio de 2023 con una fecha de caducidad anterior no se considerará válida.
La ABN debe prepararse con una original y al menos una copia. El beneficiario recibe inmediatamente una copia de la ABN firmada y fechada, y el notificador debe conservar la ABN original en el expediente del beneficiario. En determinadas situaciones, como la entrega por fax, es posible que el notificador no tenga acceso al documento original en el momento de la firma. La retención de una copia del documento firmado sería aceptable en casos específicos como éste.
En general, la retención de la ABN firmada es de cinco años a partir del alta o la finalización de la prestación de asistencia cuando no existan otros requisitos aplicables en virtud de la legislación estatal. La retención es obligatoria en todos los casos, incluidos aquellos en los que el beneficiario rechazó la atención, se negó a elegir una opción o se negó a firmar la notificación. Se acepta la retención electrónica del documento en papel firmado.
De acuerdo con el §1879 de la Ley de Seguridad Social (la Ley), cuando se deniegan servicios asignados porque se determina que no son razonables y necesarios, el programa Medicare efectúa el pago cuando ni el beneficiario ni el médico sabían, y no cabía razonablemente esperar que supieran, que los servicios no eran razonables y necesarios según las directrices de Medicare.
Como se explica en el artículo 1842 de la Ley, los médicos no participantes que prestan servicios a beneficiarios de Medicare de forma no asignada están obligados a reembolsar cualquier cantidad cobrada a un beneficiario por servicios para los que no se cumplan las limitaciones de razonabilidad y necesidad médica de Medicare. Sin embargo, no se exige el reembolso si el médico no sabía, o no cabía razonablemente esperar que supiera, que Medicare no pagaría el servicio; o si antes de prestar el servicio, el médico notificó por escrito al beneficiario que el servicio no estaría cubierto por Medicare, y el beneficiario firmó un acuerdo por escrito para pagar el servicio.
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(en inglés).
