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Formularios

Clics rápidos
List item¿Tiene problemas para ver los formularios? -- Algunos navegadores de internet tienen problemas con formularios interactivos PDF. Se recomienda descargar y guardar el archivo PDF haciendo clic derecho sobre el enlace del PDF. Una vez se guarda el documento, primero abra su programa de PDF y luego abra el archivo desde su programa. La información adicional se puede encontrar en el documento de ayuda de Adobe Acrobatexternal.
Apelaciones
List item Reaperturas administrativas – presente correcciones menores fuera del proceso de apelaciones en línea utilizando SPOT o llamando al IVR (sistema de respuesta automática).
Reclamaciones
List itemPortada de fax/correo/esMD de PWK de Parte B pdf -- Utilice este formulario para presentación voluntaria de documentación de soporte con una versión 5010 de reclamación electrónica - requeridos en y después del 1 de abril de 2018.
EDI
List itemFormularios de EDI -- Encuentre los formularios de EDI que usted necesita para mandar sus reclamaciones electrónicamente así como un formulario para aplicar o revisar los datos electrónicos existentes pertenecientes a las transacciones de remesas de pagos electrónicas (ERA) y/o estado de reclamaciones electrónicas (ECS).
Lista de facturación de inmunizaciones
List itemLista de vacuna contra el virus de la influenza pdf -- aquí está una lista que se utiliza para capturar la información de los pacientes al crear una lista de la vacuna del virus de la influenza. (En inglés)
List itemVacuna contra el virus de la influenza - ejemplo CMS-1500 (02/12)pdf -- utilice este ejemplo para aprender cómo completar el formulario CMS-1500 (02/12) cuando facture las reclamaciones de la lista para influenza. (En inglés)
List item Lista de vacuna contra el virus de la neumonía neumocócicapdf -- aquí está una lista que se utiliza para capturar la información de los pacientes al crear una lista de la vacuna del virus de la neumonía neumocócica. (En inglés)
List itemVacuna contra el virus de la neumonía neumocócica - ejemplo CMS-1500 (02/12)pdf -- utilice este ejemplo para aprender cómo completar el formulario CMS-1500 (02/12) cuando facture las reclamaciones de la lista para la vacuna del virus de la neumonía neumocócica. (En inglés)
Medicare como pagador secundario (MSP)
Sobrepago
List item Solicitud de programa de reembolso ampliado para una corporación o un grupopdf -- a fin de considerar una solicitud del programa de reembolso ampliado para una corporación o un grupo, se requiere la siguiente documentación.
List item Solicitud de programa de reembolso ampliado para un empresario unipersonal pdfa fin de considerar una solicitud de programa de reembolso ampliado para un empresario unipersonal, se requiere la siguiente documentación.
List item Formulario para solicitud de compensación inmediatapdf -- Utilice este formulario interactivo para solicitar compensación inmediata de sobrepagos. Envíe por fax el formulario completado al número incluido en el formulario.
Inscripción de proveedores
List itemFormularios de inscripción a proveedores -- Aprenda qué formularios cumplen con sus necesidades de inscripción y cómo presentarlos. Encuentre enlaces a las solicitudes de inscripción requeridas (CMS-855), Médico participante o acuerdo del proveedor (CMS-460), y las Solicitudes (CMS-588) de transferencia Electrónica de Fondos (EFT).
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