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Guía paso a paso para presentar reclamaciones electrónicas
Last Modified: 10/31/2022
Location: FL, PR, USVI
Business: Part A, Part B
Para los médicos/proveedores/instalaciones que consideren presentar Intercambio Electrónico de Datos (Electronic Data Interchange, EDI), la siguiente información describe los procedimientos relacionados con la introducción a las funciones electrónicas adicionales disponibles para los proveedores de EMC.
1. Cambio de reclamaciones impresas a EDI: Evalúe sus métodos de oficina actuales de presentación de reclamaciones impresas
• ¿Reclamaciones impresas generadas por computadora? Si su oficina tiene una computadora que se utiliza para generar reclamaciones impresas y usted mantiene los servicios de un vendedor que presta servicios a su software y/o hardware, comuníquese primero con su vendedor. Es posible que el vendedor ya haya desarrollo capacidades electrónicas, y puede ayudarlo a que se establezca e introduzca en la facturación electrónica. De hecho, su sistema actual puede que ya cuente con capacidades para presentar reclamaciones electrónicas
• El software de presentación de reclamaciones electrónicas gratuito de Medicare, PC-ACE está disponible libre de costo si es descargado. Usted también puede tomar ventaja de otras aplicaciones electrónicas como “Notificación de Remesa Electrónica” y “Reconocimiento de reclamación del cuidado de la salud” que le brindará asistencia para maximizar la eficiencia de su oficina. Todas las presentaciones y recuperaciones de los Socios Comerciales de EDI de Medicare deben utilizar un Proveedor de Servicios de Red (NSV) para la conectividad del Portal de EDI. Para obtener una lista de los NSVs conocidos, visite "
Comenzando con PC-ACE 
". Los servicios específicos y los arreglos financieros deben ser realizados entre el Peticionario y el NSV.
• ¿Reclamaciones escritas a mano o a máquina? Si su oficina no cuenta con una computadora y usted necesita saber por dónde comenzar, consulte el artículo “
eligiendo a un vendedor”
2. Complete los formularios correspondientes: Una vez que decida presentar las reclamaciones en forma electrónica, deberá completar los siguientes formularios:
• “
Formulario de inscripción de intercambio electrónico de datos (EDI) ” (en inglés): Este formulario es un acuerdo exigido por CMS que debe ser completado por cada proveedor. Este formulario le permitirá recibir un número de emisor/remitente, identificador de buzón y una contraseña, la cual le permite acceder las diferentes aplicaciones. Complete este formulario si su oficina llevará a cabo la facturación electrónicamente. Este formulario también le permitirá añadir un número de proveedor a un código de remitente existente. Complete este formulario si un intermediario tal como una casa de facturación llevará a cabo la facturación electrónica en su nombre. El formulario de EDI tiene instrucciones separadas detalladas de finalización y puede ser enviada por fax, por correo o por correo electrónico.
3. Presente las reclamaciones de prueba: Una vez que se le asigne un número de remitente/emisor de EDI, se le pedirá que presente un lote de reclamaciones de prueba (de su oficina a la nuestra oficina, no a la instalación del vendedor), para evaluación. El área de evaluación de EDI de Medicare evaluará la prueba y se comunicará con usted para comunicarle los resultados. La prueba debe cumplir con los requisitos de precisión para ser aprobada a fin de presentar reclamaciones electrónicas de producción para procesamiento
Las reclamaciones de prueba no tienen que ser reclamaciones nuevas. Si no puede recopilar suficientes nuevas reclamaciones para una prueba, puede utilizar reclamaciones que ya se hayan procesado. Su prueba se presenta en un sistema de evaluación por separado y no se procesa para el pago.
Usted debe recibir los resultados de la prueba dentro del período de tres días hábiles desde la fecha en que Medicare Parte B recibe los datos de la prueba.
4. Presente las reclamaciones de producción: Al momento de la aprobación para presentar reclamaciones de producción (una vez que se pasa la prueba), los proveedores deben comenzar a presentar reclamaciones electrónicamente en el entorno de producción, tan pronto como sea posible (por lo general, dentro de los 30 días). Solicitamos que transmita, como mínimo, un lote de producción por mes para mantener activos su número de remitente y su contraseña
5. Aproveche otras aplicaciones electrónicas disponibles para los proveedores que facturan reclamaciones electrónicas: Usted puede aprovechar otras aplicaciones electrónicas que lo asistirán para maximizar su eficiencia. Estas aplicaciones se enumeran en el orden de las necesidades del proveedor
• Recibo electrónico de presentación de reclamación (Reconocimiento de reclamación del cuidado de salud) (277)
• Notificación de Remesa Electrónica (Electronic Remittance Notice, ERN) (835)
• Estado de Reclamaciones Electrónicas (Electronic Claim Status, ECS) (276/277)
Todas las aplicaciones electrónicas son similares a la presentación de reclamaciones electrónicas en el hecho que usted necesitará obtener la aplicación del software de su vendedor de asistencia de software. Medicare solo pone a disposición las aplicaciones para su uso y no proporciona la aplicación de software en sí misma.
Si tiene alguna pregunta en relación con los “Pasos Introductorios” u otra aplicación electrónica, comuníquese con EDI de Medicare, llamando al 888 670-0940.
First Coast Service Options (First Coast) se esfuerza por garantizar que la información disponible en nuestro sitio Web del proveedor sea precisa, detallada y actualizada. Sin embargo, este sitio es dinámico y su contenido cambia diariamente. Lo mejor es acceder al sitio Web para asegurarse de contar con la información más actualizada, en lugar de imprimir artículos o formularios que pueden quedar obsoletos sin previo aviso.
