Last Modified: 6/24/2024
Location: FL, PR, USVI
Business: Part A, Part B
Si usted es un proveedor nuevo o experimentado que factura servicios dentales a Tarifas por servicio de Medicare (FFS) o Medicare Original, este artículo lo guiará a través de las disposiciones de pago aclaradas recientemente para servicios dentales del 2023, el proceso de inscripción de proveedores, así como también cómo facturar y documentar sus reclamaciones.
Disposiciones del 2023 relacionadas a servicios dentales:
¿Qué hay de nuevo? Disposiciones del 2023 relacionadas a servicios dentales Medicare generalmente excluye el pago bajo las Partes A o B de Medicare por cualquier gasto incurrido por servicios relacionados con el cuidado, tratamiento, empaste, extracción o reemplazo de dientes o estructuras que soportan directamente los dientes. Anterior al 2023, había una cantidad limitada de circunstancias enumeradas como ejemplos en las reglamentaciones sobre cuándo se podía realizar el pago de Medicare por servicios dentales.
El Reglamento Final de Tarifas Fijas para Médicos (PFS) de 2023 emitió una guía para aclarar que Medicare debe realizar el pago en circunstancias en las que los servicios dentales sean tan integrales con otros servicios médicamente necesarios que estén inextricablemente vinculados al éxito clínico de esos servicios médicos. Como tal, Medicare pagará más tipos de servicios dentales asociados con un conjunto más amplio de servicios médicos que anterior al 2023.
CMS finalizó las siguientes disposiciones en el reglamento final relacionado a servicios dentales:
• Aclaración y codificación de ciertos aspectos de las políticas de pago actuales de FFS de Medicare para servicios dentales cuando ese servicio sea una parte integral del tratamiento específico de la condición médica primaria de un beneficiario
• Pago de las Partes A y B de Medicare por servicios dentales, como exámenes dentales, incluyendo el tratamiento necesario, realizados como parte de un estudio completo antes del trasplante de órganos, o antes de un reemplazo de válvula cardíaca o procedimientos de valvuloplastia
• Vigente para el CY 2024, el pago de las Partes A y B de Medicare por servicios dentales, como exámenes dentales, incluyendo los tratamientos necesarios, realizados como parte de un estudio exhaustivo antes del tratamiento de los cánceres de cabeza y cuello
• Un proceso para identificar para la consideración y revisión de CMS presentaciones de servicios dentales adicionales que están indisolublemente vinculados y sustancialmente relacionados e integrales para el éxito clínico de otros servicios médicos cubiertos
Además, a partir de CY 2023, el pago se puede realizar según las Partes A y B de Medicare, bajo el sistema de pago aplicable, para dichos servicios dentales que se brinden dentro del entorno hospitalario y ambulatorio, según corresponda desde el punto de vista clínico.
Servicios inextricablemente vinculados Los servicios inextricablemente vinculados requieren un nivel de atención integrado y coordinado para garantizar que los servicios dentales sean una parte integral del procedimiento o servicio primario cubierto por Medicare. La atención integrada y coordinada requiere:
• Intercambio de información (o referencia) entre el profesional médico (médico u otro profesional del cuidado de la salud) y el dentista con respecto a la necesidad de servicios dentales para apoyar el servicio médico primario
El pago bajo las Partes A y B de Medicare se puede realizar por servicios dentales que están inextricablemente vinculados y sustancialmente relacionados e integrales con el éxito clínico de un determinado servicio médico cubierto. El pago se puede realizar según las Partes A y B de Medicare por los servicios prestados en el entorno de pacientes hospitalizados o ambulatorios. Dichos servicios incluyen, pero no se limitan a:
• Examen dental u oral realizado como parte de un estudio integral ya sea en el entorno de pacientes hospitalizados o ambulatorios antes de los procedimientos de trasplante de órganos, reemplazo de válvula cardíaca o valvuloplastia cubiertos por Medicare; y servicios de diagnóstico y tratamiento médicamente necesarios para eliminar una infección oral o dental antes o al mismo tiempo que el procedimiento de trasplante de órganos, reemplazo de válvula cardíaca o valvuloplastia
• La reconstrucción de una cresta dental realizada a causa y al mismo tiempo que la extirpación quirúrgica de un tumor
• La estabilización o inmovilización de dientes en relación con la reducción de una fractura de mandíbula y férulas dentales solo cuando se usan junto con el tratamiento cubierto de una afección médica cubierta, como dislocación de las articulaciones de la mandíbula
• La extracción de dientes para preparar la mandíbula para el tratamiento de radiación de la enfermedad neoplásica
Puede que no sea clínicamente apropiado recibir la totalidad de los servicios dentales, que son necesarios para erradicar de inmediato una infección, que está indisolublemente ligada a los servicios médicos cubiertos, en una sola visita. Como tal, Medicare puede realizar el pago de los servicios dentales inmediatamente necesarios para erradicar la infección si dichos servicios requieren múltiples servicios dentales y si es clínicamente recomendable que dichos servicios se realicen en múltiples visitas antes de los servicios médicos, como trasplante de órganos, válvula cardíaca procedimientos de reemplazo o valvuloplastia.
Inscripción a Medicare Original Para ser elegible para facturar y recibir pagos directos por servicios profesionales bajo la Parte B de Medicare, el profesional médico y el dentista deben estar inscritos en Medicare y cumplir con todos los demás requisitos para facturar bajo el PFS.
Para inscribirse en el programa de Medicare, los profesionales médicos y dentistas deben completar la solicitud CMS-855I para médicos y profesionales de la salud. Usted puede inscribirse convenientemente a través del
Sistema de inscripción del proveedor en línea (PECOS) 
(en inglés), nuestro
Gateway de Inscripción del Proveedor, o enviar una solicitud en papel. First Coast ofrece varios recursos y artículos para ayudarle a usted completar la solicitud.
• Alternativamente, un dentista no inscrito en Medicare podría realizar servicios de 'incidente a' con los servicios profesionales de un médico inscrito en Medicare. En ese caso, los servicios deben cumplir con los requisitos para servicios de 'incidente a'. Si está considerando facturar 'incidentes a', por favor consulte nuestras
Preguntas frecuentes acerca de ‘incidente a’ y utilice la
Herramienta de autoservicio para "Incidente a" para ayudarle a verificar si su situación de facturación cumple con las directrices de ‘incidente a’.
Directrices de envío de reclamación CMS desarrolló y transmitió archivos de pago y codificación de HCPCS y PFS para incluir revisiones para añadir otros códigos de Current Dental Terminology (CDT) e indicó parámetros de pago para implementar el pago final de las Partes A y B de Medicare para las disposiciones de servicios dentales del reglamento final de PFS de 2023. Los proveedores médicos y dentales deben facturar utilizando los códigos CDT o CPT, según corresponda, y deben presentar las reclamaciones utilizando los formularios de reclamación profesionales (formulario de reclamación CMS-1500 de la Parte B) o institucionales (formulario de reclamación CMS-UB04 de la Parte A) o equivalentes electrónicos.
Actualmente, First Coast no puede aceptar el formulario de reclamación dental CDT o su equivalente electrónico. Por favor, envíe sus reclamaciones dentales en papel utilizando el CMS-1500 para la Parte B o el CMS-1450 (UB-04) para la Parte A. Tenemos recursos disponibles para ayudarlo a identificar los campos del formulario de reclamación y comprender cómo facturar correctamente.
Recursos de reclamación de First Coast:
• Reclamaciones en papel de la Parte B:
• Reclamaciones en papel de la Parte A:
• Presentación de reclamaciones electrónicas:
• Para enviar reclamaciones a través del Intercambio Electrónico de Datos (EDI), debe completar uno de los formularios EDI para conectarse directamente a First Coast o registrarse en SPOT, nuestra aplicación web gratuita que brinda acceso a una gran cantidad de datos de Medicare.
• Servicios electrónicos -- Comenzar: Esta página web proporciona enlaces a las instrucciones y recursos que los proveedores y entidades de terceros necesitan para inscribirse en la facturación electrónica directa con First Coast.
• Formularios de EDI: Esta página ofrece enlaces a formularios que los proveedores necesitan para facturar electrónicamente reclamaciones dentales.
• SPOT: Esta página web provee un enlace para inscribirse a SPOT y las instrucciones y formularios necesarios para ;a inscripción.
He aquí algunos pocos consejos para facilitar el procesamiento de reclamaciones rápido y preciso:
• Envíe los códigos de diagnóstico de la ICD-10 al más alto nivel de especificidad en las posiciones primarias y secundarias relacionadas con los servicios dentales prestados
• Envíe los códigos de diagnóstico de la ICD-10 al más alto nivel de especificidad en las posiciones secundarias relacionadas con la afección médica planificada o el procedimiento quirúrgico que se considera "inextricablemente vinculado”
Tanto los beneficiarios como los proveedores de Medicare tienen ciertos derechos y protecciones relacionados con la responsabilidad financiera y las apelaciones en virtud de los programas Medicare Original y Medicare Advantage (MA). Estos derechos y protecciones de responsabilidad financiera y apelación se comunican a los beneficiarios a través de avisos proporcionados por los proveedores.
La ABN,
Formulario CMS-R-131 
(en inglés), es emitida por proveedores (incluyendo laboratorios independientes, agencias de salud en el hogar y hospicios), médicos, profesionales y proveedores para beneficiarios de Medicare Original en situaciones en las que se espera que se deniegue el pago de Medicare. La ABN se emite para transferir la responsabilidad financiera potencial al beneficiario de Medicare en ciertos casos. Las directrices para emitir la ABN se pueden encontrar a partir de la Sección 50 en el
CMS Pub. 100-04 Manual de procesamiento de reclamaciones de Medicare, Capítulo 30 
(en inglés).
• Modificador GA: Se usa cuando los médicos, profesionales de la salud o proveedores quieren indicar que esperan que Medicare deniegue un servicio por considerarlo no razonable y necesario, y tienen una ABN firmada en archivo por el beneficiario.
• Modificador GZ: Se utiliza cuando los médicos, profesionales de la salud o proveedores desean indicar que esperan que Medicare rechace un artículo o servicio por considerarlo no razonable y necesario, y no tienen una ABN firmada por el beneficiario.
El uso del modificador sirve como certificación de que el proveedor cree que Medicare no debe pagar la reclamación. Si los proveedores presentan la reclamación dental sin uno o más de los modificadores del HCPCS, certifican las políticas de pago correspondientes y el servicio dental está indisolublemente vinculado a un servicio médico cubierto por Medicare como se describe.
Requisitos de documentación médica Al presentar una reclamación a Medicare para el pago, incluya todos los códigos de diagnóstico aplicables al más alto nivel de especificidad para establecer la necesidad médica de los servicios prestados. First Coast puede emitir una
solicitud de documentación adicional (ADR). Cuando responda a una ADR, o si está utilizando el segmento de papeleo (PWK) para enviar la documentación de su reclamación electrónicamente, asegúrese de incluir la documentación que se describe a continuación.
• Informe/resultados de laboratorio, incluyendo el nombre del laboratorio, el nombre de la prueba y los detalles de la metodología de la prueba
• Notas del consultorio que respaldan la necesidad médica, explicando específicamente cómo se usará la prueba en el tratamiento y/o manejo del paciente
• Historial del paciente y examen físico
• Procedimiento o reporte operativo
• Notas de oficina o progreso
• Factura, cuando aplique
• Información de referido que muestre que el servicio está inextricablemente vinculado y sustancialmente relacionado e integral con el éxito clínico de un determinado servicio médico cubierto
First Coast lo alienta a revisar su documentación antes de enviarla para asegurarse de que toda la documentación solicitada esté incluida en su respuesta y que los registros médicos estén debidamente autenticados. Aprenda más acerca de
Requerimientos de firma de Medicare.
• IOM de CMS Pub. 100-02
First Coast Service Options (First Coast) se esfuerza por garantizar que la información disponible en nuestro sitio Web del proveedor sea precisa, detallada y actualizada. Sin embargo, este sitio es dinámico y su contenido cambia diariamente. Lo mejor es acceder al sitio Web para asegurarse de contar con la información más actualizada, en lugar de imprimir artículos o formularios que pueden quedar obsoletos sin previo aviso.
