Requerimientos de elementos de datos de CMS-1500 (02/12)

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Last Modified: 6/3/2024 Location: FL, PR, USVI Business: Part B

Requerimientos de elementos de datos de CMS-1500 (02/12)

La siguiente información describe las condiciones y los requerimientos de los campos para los ítems dentro del formulario de reclamación en papel CMS-1500 (02/12) y los elementos electrónicos equivalentes.

El comité nacional de reclamaciones uniformes (NUCC) ha creado una presentación que revisa en detalle los cambios del formulario revisado. Haga clic aquí PDF externo

(en inglés) para ver la presentación de NUCC acerca del formulario de la reclamación en papel CMS-1500 (02/12).

• Haga clic aquí PDF externo

(en inglés) para ver un ejemplo del formulario

• Nota: Si está presentando formularios de reclamación en papel, asegúrese de solamente utilizar formularios originales rojos y blancos. Copias en blanco y negro serán devueltas como no procesables.

Clave del estado:

R = Completar este ítem es requerido por Medicare para cada reclamación.

C = Completar este ítem se requiere condicionalmente basándose en ciertas circunstancias

NR = Completar este ítem no es requerido por Medicare

Las reclamaciones carentes de información, incompletas o inválidas por cualquier ítem requerido o requerido de forma condicional serán devueltas como no procesables.

Nota: Los proveedores pueden utilizar el software PC-ACE de First Coast Service Options Inc. (First Coast) para presentar reclamaciones electrónicamente. El software PC-ACE tiene ediciones incorporadas para evitar la presentación de reclamaciones sin que esté incluida la información solicitada. Haga clic aquí para más información acerca de PC-ACE.

Algunos números de los ítems contienen enlaces a recursos del proveedor de First Coast, proporcionando información adicional.

Número de ítem	Descripción y orientación de ítem	Estado de requerimiento	Versión profesional 837P 5010/5010A1
1	Tipo de seguro.	R	• Loop ID 2000B • Segmento/Elemento de Datos -- SBR09
1a	Número de Medicare del paciente	R	• Loop ID 2010BA • Segmento/Elemento de Datos -- NM109
2	Ingrese el apellido del paciente, nombre e inicial del segundo (si lo hay), como se muestra en la tarjeta de Medicare del paciente.	R	• Loop ID 2010CA o 2010BA • Segmento Elemento de Datos: • NM103 • NM104 • NM105 • NM107
3	Ingrese la fecha de nacimiento de ocho dígitos del paciente (MM/DD/CCYY) y sexo.	R	• Loop ID 2010CA o 2010BA • Segmento/Elemento de Datos: • DMG02 • DMG03
4	Nombre del asegurado (Complete el ítem solamente si el seguro es primario a Medicare. Complete este ítem sólo cuando los elementos 6, 7 y 11a-c estén completos.)	C	• Loop ID 2010BA • Segmento/ Elemento de Datos: • NM103 • NM104 • NM105 • NM107
5	La dirección de correo del paciente, ciudad, estado y número de teléfono.	R	• Loop ID 2010CA • Segmento/Elemento de Datos: • N302 • N401 • N402 • N403
6	Marque la casilla apropiada para la relación del paciente con el asegurado. (Complete el ítem solamente si el seguro es primario a Medicare. Complete este ítem sólo cuando los elementos 4, 7, y 11a-c estén completos.)	C	• Loop ID 2000B • Segmento/Elemento de Datos: • SBR02 • Loop ID 2000C • Segmento/Elemento de Datos: • PAT01
7	Dirección y teléfono del asegurado. Nota: Cuando la dirección es la misma que la del paciente, ingrese la palabra SAME (misma). (Complete el ítem solamente si el seguro es primario a Medicare. Complete este ítem sólo cuando los elementos 4, 6, y 11a-c estén completos.)	C	• Loop ID 2010BA • Segmento/Elemento de Datos: • N301 • N302 • N401 • N402 • N403
8	Deje en blanco -- a los proveedores de la Parte B de Medicare no se les requiere completarlo.	NR	• Loop ID N/A • Segmento/Elemento de Dato: • N/A
9	Otro nombre de asegurado	C	• Loop ID 2330A • Segmento/Elemento de Dato: • NM103 • NM104 • NM105 • NM107
9a	Otra póliza de asegurado o número de grupo	C	• Loop ID 2320 • Segmento/Elemento de Dato: • SBR03
9b	Deje en blanco – Reservado para uso de NUCC (anteriormente Fecha de nacimiento de Otro asegurado, Sexo)	NR	• Loop ID N/A • Segmento/Elemento de Dato: • N/A
9c	Deje en blanco si el ítem 9d es completado. -- Reservado para uso de NUCC (anteriormente el nombre del patrono o nombre de la escuela)	NR	• Loop ID N/A • Segmento/Elemento de Dato: • N/A
9d	Nombre del plan de seguro o nombre del programa	C	• Loop ID 2320 • Segmento/Elemento de Dato: • SBR04
10a-c	Indicadores de empleo/accidentes.	R	• Loop ID 2300 (Ítems 10a-10c) • Segmento/Elemento de Dato: • CLM11 (Ítems 10a-10c)
10d	Identificación de Medicaid (en inglés)	C	• Loop ID 2300 • Segmento/Elemento de Dato: • HI
11	Número de la póliza de seguro primaria. Nota: Ingrese la palabra NONE (ninguno) si Medicare es primario.	R	• Loop ID 2000B • Segmento/Elemento de Dato: • SBR03
11a	Fecha de nacimiento del asegurado, Sexo	C	• Loop ID 2010BA • Segmento/Elemento de Dato: • DMG02 • DMG03
11b	Otro ID de reclamación (Nombre del patrono o nombre de la escuela previamente asegurado)	C	• Loop ID 2010BA • Segmento/Elemento de Dato: • REF01 • REF02
11c	Nombre del plan de seguro o nombre del programa	C	• Loop ID 2000B • Segmento/Elemento de Dato: • SBR04
11d	Otro plan de salud del beneficiario. Deje en blanco -- a los proveedores de la Parte B no se les requiere completarlo.	NR	• Loop ID 2320 • Segmento/Elemento de Dato: • N/A
12	Firma del paciente y fecha.	R	• Loop ID 2300 • Segmento/Elemento de Dato: • CLM09
13	Firma del paciente – autorización de Medigap. Nota: Debe completarse si hay información contenida en 9-9d.	C	• Loop ID 2300 • Segmento/Elemento de Dato: • CLM08
14	Fecha de la enfermedad actual, lesión o embarazo. Nota: Aunque se incluye un espacio para un cualificador, Medicare no utiliza esta información, no escriba un cualificador en el ítem 14.	C	• Loop ID 2300 • Segmento/Elemento de Dato: • DTP01 • DTP03
15	Deje en blanco -- a los proveedores de la Parte B de Medicare no se les requiere completarlo.	NR	• Loop ID 2300 • Segmento/Elemento de Dato: • DTP01 • DTP03
16	Si el paciente está empleado, ingrese las fechas en las que el paciente no podrá trabajar en la ocupación actual.	C	• Loop ID 2300 • Segmento/Elemento de Dato: • DTP03
17	Ingrese el nombre y el cualificador del médico que refiere, ordena o supervisa si el artículo o servicio fue ordenado, referido o supervisado por un médico. • Los cualificadores adecuados de la identificación de un rol para ordenar, referir o supervisar son los siguientes: • DN – proveedor que refiere • DK – proveedor que ordena • DQ – proveedor que supervisa • Ingrese el calificador a la izquierda de la línea vertical de puntos en el ítem 17 Nota: Las reclamaciones presentadas con un identificador nacional del proveedor (NPI), y sin uno de los calificadores anotados anteriormente, o un calificador inválido serán devueltas como una reclamación no procesable (RUC). Vea las preguntas frecuentes acerca de cómo llenar una reclamación en el sitio web del proveedor de First Coast para obtener detalles adicionales del reporte de proveedores que ordenan/refieren. También vea las preguntas frecuentes acerca de inscripción del proveedor de la Parte A y B para orientación adicional.	C Requerido si los servicios son ordenados referidos o supervisados	• Loop ID 2310A (Refiriendo), 2310D (Supervisando), 2420E (Ordenando) • Segmento/Elemento de Dato: • NM101 • NM103 • NM104 • NM105 • NM107
17a	NO lo complete	NR	• Loop ID 2310A (Refiriendo), 2310D (Supervisando), 2420E (Ordenando) • Segmento/Elemento de Dato: • REF01 • REF02
17b	Si el servicio es ordenado o referido, ingrese el identificador nacional del proveedor (NPI) solamente del proveedor individual que ordena/refiere.	C Requerido si los servicios son ordenados referidos o supervisados	• Loop ID 2310A (Refiriendo), 2310D (Supervisando), 2420E (Ordenando) • Segmento/Elemento de Dato: • NM109
18	Fechas de hospitalización.	C	• Loop ID 2300 • Segmento/Elemento de Dato: • DTP03
19	Información adicional de la reclamación. Vea CMS IOM Pub 100-04, capítulo 26, sección 10.4 (en inglés) para orientación acerca de cómo completar el ítem 19.	C	• Loop ID 2300 • Segmento/Elemento de Dato: • NTE • PWK • Loop ID 2310A (Refiriendo), 2310B (Ofreciendo), 2310C (Centro de Servicio), 2310D, (Supervisando) • Segmento/Elemento de Dato: • REF01 • REF02
20	Laboratorio externo Vea las preguntas frecuentes acerca de cómo llenar una reclamación en el sitio web del proveedor de First Coast para obtener detalles adicionales del reporte de servicios adquiridos.	C	• Loop ID 2400 • Segmento/Elemento de Dato: • PS102
21	Reporte hasta doce códigos de diagnóstico primario • Para fechas de servicio antes del 1 de octubre de 2015 -- reporte los códigos ICD-9-CM. Ingrese el indicador de ICD 9 como un único dígito entre las líneas de puntos verticales • Para fechas de servicio a partir del 1 de octubre de 2015 -- reporte los códigos ICD-10-CM. Ingrese el indicador de ICD 0 como un único dígito entre las líneas de puntos verticales • Si presenta una reclamación con un lapso de fechas para un servicio, use la fecha "desde" para determinar qué grupo de códigos de ICD utilizar	R	• Loop ID 2300 • Segmento/Elemento de Dato: • HI01-2, HI02-2 • HI03-2, HI04-2 • HI05-2, HI06-2 • HI07-2, HI08-2 • HI09-2, HI10-2 • HI11-2, HI12-2
22	Deje en blanco -- a los proveedores de la Parte B de Medicare no se les requiere completarlo.	NR	• Loop ID 2300 • Segmento/Elemento de Dato: • CLM05-3 • REF02
23	Número previo de autorización. Vea CMS IOM Pub 100-04, capítulo 26, sección 10.4 (en inglés) para orientación.	C	• Loop ID 2300 • Segmento/Elemento de Dato: • REF02
24A	Fecha(s) de servicio (DOS).	R	• Loop ID 2400B • Segmento/Elemento de Dato: • DTP03
24B	Lugar de servicio (POS). Vea CMS IOM Pub 100-04, capítulo 26, sección 10.5 (en inglés) para los códigos y definiciones.	R	• Loop ID 2300 • Segmento/Elemento de Dato: • CLM05-1 • Loop ID 2400 • Segmento/Elemento de Dato: • SV105
24C	Deje en blanco -- a los proveedores de la Parte B de Medicare no se les requiere completarlo.	NR	• Loop ID 2400 • Segmento/Elemento de Dato: • SV109
24D	Códigos de procedimiento /modificadores aplicables	R	• Loop ID 2400 • Segmento/Elemento de Dato: • SV101 (2-6)
24E	Indicador de diagnóstico Nota: La referencia será una letra A-L. Esta información aparece opuesta a los códigos de diagnóstico en el ítem 21. Relacione las líneas A- L a las líneas de servicio en 24E por la letra de la línea .	R	• Loop ID 2400 • Segmento/Elemento de Dato: • SV107 (1-4)
24F	Cargo (en dólares) por el servicio Nota: El número máximo de caracteres a presentar en el campo de monto en dólares es siete caracteres. Las reclamaciones que excedan 99,999.00 serán rechazadas. Para los montos totales que excedan 99,999.99, la reclamación debe ser dividida en reclamaciones separadas. Al dividir el cargo del servicio, asegúrese que los montos en dólares sean ligeramente diferentes, ya que esto prevendrá que el sistema asuma que las dos reclamaciones son un duplicado exacto.	R	• Loop ID 2400 • Segmento/Elemento de Dato: • SV102
24G	Días/Unidades	R	• Loop ID 2400 • Segmento/Elemento de Dato: • SV104
24H	Deje en blanco -- a los proveedores de la Parte B de Medicare no se les requiere completarlo.	NR	• Loop ID 2400 • Segmento/Elemento de Dato: • SV111 • SV112
24I	Deje en blanco -- a los proveedores de la Parte B de Medicare no se les requiere completarlo.	NR	• Loop ID 2310B • Segmento/Elemento de Dato: • PRV02 • REF01 • Loop ID 2420 • Segmento/Elemento de Dato: • PRV02 • REF01
24J	Ingrese el NPI del proveedor que presta el servicio en la parte inferior no sombreada. No reporte nada en la parte superior sombreada del ítem 24J.	C	• Loop ID 2310B • Segmento/Elemento de Dato: • NM109 • Loop ID 2420A • Segmento/Elemento de Dato: • NM109
25	Número de identificación para impuestos (TIN) federal.	C	• Loop ID 2010AA • Segmento/Elemento de Dato: • REF01 • REF02
26	Número de cuenta del paciente.	C	• Loop ID 2300 • Segmento/Elemento de Dato: • CLM01
27	Asignación. Vea CMS IOM Pub 100-04, capítulo 1, sección 30.3.1 (en inglés) para la lista de proveedores y los tipos de reclamación para los que la asignación siempre debe ser aceptada.	R	• Loop ID 2300 • Segmento/Elemento de Dato: • CLM07
28	Cargos totales.	R	• Loop ID 2300 • Segmento/Elemento de Dato: • CLM02
29	Ingrese la suma recolectada del paciente, si la hay. Nota: Por favor revise el artículo: cuando no presentar cantidades pagadas del paciente en reclamaciones antes de recolectar los pagos de los pacientes.	C	• Loop ID 2300 • Segmento/Elemento de Dato: • AMT02 • Loop ID 2320 • Segmento/Elemento de Dato: • AMT02
30	Deje en blanco -- a los proveedores de la Parte B de Medicare no se les requiere completarlo.	NR	• Loop ID N/A • Segmento/Elemento de Dato: • N/A
31	Firma del proveedor y fecha. Nota: La "firma en el archivo" y/o una firma generada por computador son aceptables. Vea CSM IOM Pub. 100-04, capítulo 26, sección 10.4 Ítem 32 (en inglés) para detalles.	R	• Loop ID 2300 • Segmento/Elemento de Dato: • CLM06
32	Para los servicios pagables bajo el manual de tarifas fijas de Medicare para médicos y profesionales de la salud (MPFS) y los servicios de anestesia: Nombre, dirección y código postal del lugar donde se prestan los servicios en todas las ubicaciones. Nota: A partir del 1 de enero de 2011, todas las locaciones (incluyendo el hogar del paciente) deben ser reportados.	R	• Loop ID 2310C • Segmento/Elemento de Dato: • NM103 • N301 • N401 • N402 • N403
32a	Si se reportan servicios contra el margen de ganancia (servicios de diagnóstico anteriormente adquiridos), ingrese el NPI del proveedor que proporcionó el servicio. • Nota: Efectivo a partir del 1 de abril 2015, para las reclamaciones de laboratorio de referencia y contra el margen de ganancia, los médicos de facturación y los proveedores deben informar el nombre, dirección, código postal y NPI del médico o proveedor que presta el servicio cuando el médico o proveedor que presta el servicio está inscrito en la jurisdicción de un contratista diferente. Los médicos y otros proveedores ya no estarán autorizados a presentar su propio NPI en el Ítem 32a (o su equivalente electrónico) cuando el médico o proveedor que presta el servicio se encuentra en otra jurisdicción. • Ejemplo 1 (Puerto Rico): Si un proveedor de San Juan compra un servicio realizado por un proveedor en San Sebastián, la dirección del proveedor de San Sebastián y el NPI deben ser reportados • Ejemplo 2 (Florida): Si un proveedor de Jacksonville, Florida compra un servicio de diagnóstico de un proveedor móvil ubicado en Kingsland, Georgia, este deberá informar la ubicación física y el NPI del proveedor, donde se realizaron los servicios (Kingsland, GA)	C	• Loop ID 2310C • Segmento/Elemento de Dato: • NM109
32b	NO completar	NR	• Loop ID 2310C • Segmento/Elemento de Dato: • REF01 • REF02
33	Nombre del proveedor que factura, dirección, código postal y número de teléfono	R	• Loop ID 2010AA • Segmento/Elemento de Dato: • NM103 • NM104 • NM105 • NM107 • N301 • N401 • N402 • N403 • PER04
33a	Ingrese el NPI del proveedor o grupo que factura.	R	• Loop ID 2010AA • Segmento/Elemento de Dato: • NM109
33b	NO complete	NR	• Loop ID 2000A • Segmento/Elemento de Dato • PRV03 • Loop ID 2010AA • Segmento/Elemento de Dato: • REF01 • REF02

Fuente (en inglés): IOM de CMS Pub 100-04 Medicare Claims Processing Manual, Capítulo 1, Secciones 30.2.9, 30.3.1, 80.3.2.1.1 y 80.3.2.1.2 PDF externo

; Capítulo 26, Sección 10 PDF externo

; Petición de Cambio (CR) 8509, formulario CMS-1500 Instrucciones: revisadas para el formulario de versión 02/12 PDF externo

CR 8806 - Reporte del identificador nacional del proveedor (NPI) para servicio de localización en contra del margen de ganancia y las reclamaciones de laboratorio de referencia PDF externo

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