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Last Modified: 8/20/2020 Location: FL, PR, USVI Business: Part B

Requerimientos de elementos de datos de CMS-1500 (02/12)

La siguiente información describe las condiciones y los requerimientos de los campos para los ítems dentro del formulario de reclamación en papel CMS-1500 (02/12).
El comité nacional de reclamaciones uniformes (NUCC) ha creado una presentación que revisa en detalle los cambios del formulario revisado. Haga clic aquí PDF externo (en inglés) para ver la presentación de NUCC acerca del formulario de la reclamación en papel CMS-1500 (02/12).
Haga clic aquí PDF externo (en inglés) para ver un ejemplo del formulario
Nota: Si está presentando formularios de reclamación en papel, asegúrese de solamente utilizar formularios originales rojos y blancos. Copias en blanco y negro serán devueltas como no procesables.
Clave del estado:
R = Completar este ítem es requerido por Medicare para cada reclamación.
C = Completar este ítem se requiere condicionalmente basándose en ciertas circunstancias
NR = Completar este ítem no es requerido por Medicare
Las reclamaciones carentes de información, incompletas o inválidas por cualquier ítem requerido o requerido de forma condicional serán devueltas como no procesables.
Nota: Los proveedores pueden utilizar el software ABILITY | PC-ACE™ de First Coast Service Options Inc. (First Coast) para presentar reclamaciones electrónicamente. El software ABILITY | PC-ACE™ tiene ediciones incorporadas para evitar la presentación de reclamaciones sin que esté incluida la información solicitada. Haga clic aquí para más información acerca de ABILITY | PC-ACE™.
Algunos números de los ítems contienen enlaces a recursos del proveedor de First Coast, proporcionando información adicional.

Número de ítem
Descripción y orientación de ítem
Estado de requerimiento
Versión profesional 837P 5010/5010A1
1
Tipo de seguro.
R
Loop ID 2000B
Segmento/Elemento de Datos -- SBR09
1a
R
Loop ID 2010BA
Segmento/Elemento de Datos -- NM109
2
Ingrese el apellido del paciente, nombre e inicial del segundo (si lo hay), como se muestra en la tarjeta de Medicare del paciente.
R
Loop ID 2010CA o 2010BA
Segmento Elemento de Datos:
NM103
NM104
NM105
NM107
3
Ingrese la fecha de nacimiento de ocho dígitos del paciente (MM/DD/CCYY) y sexo.
R
Loop ID 2010CA o 2010BA
Segmento/Elemento de Datos:
DMG02
DMG03
4
Nombre del asegurado
(Complete el ítem solamente si el seguro es primario a Medicare. Complete este ítem sólo cuando los elementos 6, 7 y 11a-c estén completos.)
C
Loop ID 2010BA
Segmento/ Elemento de Datos:
NM103
NM104
NM105
NM107
5
La dirección de correo del paciente, ciudad, estado y número de teléfono.
R
Loop ID 2010CA
Segmento/Elemento de Datos:
N302
N401
N402
N403
6
Marque la casilla apropiada para la relación del paciente con el asegurado.
(Complete el ítem solamente si el seguro es primario a Medicare. Complete este ítem sólo cuando los elementos 4, 7, y 11a-c estén completos.)
C
Loop ID 2000B
Segmento/Elemento de Datos:
SBR02
Loop ID 2000C
Segmento/Elemento de Datos:
PAT01
7
Dirección y teléfono del asegurado.
Nota
: Cuando la dirección es la misma que la del paciente, ingrese la palabra SAME (misma).
(Complete el ítem solamente si el seguro es primario a Medicare. Complete este ítem sólo cuando los elementos 4, 6, y 11a-c estén completos.)
C
Loop ID 2010BA
Segmento/Elemento de Datos:
N301
N302
N401
N402
N403
8
Deje en blanco -- a los proveedores de la Parte B de Medicare no se les requiere completarlo.
NR
Loop ID N/A
Segmento/Elemento de Dato:
N/A
9
Otro nombre de asegurado
C
Loop ID 2330A
Segmento/Elemento de Dato:
NM103
NM104
NM105
NM107
9a
Otra póliza de asegurado o número de grupo
C
Loop ID 2320
Segmento/Elemento de Dato:
SBR03
9b
Deje en blanco – Reservado para uso de NUCC (anteriormente Fecha de nacimiento de Otro asegurado, Sexo)
NR
Loop ID N/A
Segmento/Elemento de Dato:
N/A
9c
Deje en blanco si el ítem 9d es completado. -- Reservado para uso de NUCC (anteriormente el nombre del patrono o nombre de la escuela)
NR
Loop ID N/A
Segmento/Elemento de Dato:
N/A
9d
Nombre del plan de seguro o nombre del programa
C
Loop ID 2320
Segmento/Elemento de Dato:
SBR04
10a-c
Indicadores de empleo/accidentes.
R
Loop ID 2300 (Ítems 10a-10c)
Segmento/Elemento de Dato:
CLM11 (Ítems 10a-10c)
10d
C
Loop ID 2300
Segmento/Elemento de Dato:
HI
Número de la póliza de seguro primaria.
Nota
: Ingrese la palabra NONE (ninguno) si Medicare es primario.
R
Loop ID 2000B
Segmento/Elemento de Dato:
SBR03
Fecha de nacimiento del asegurado, Sexo
C
Loop ID 2010BA
Segmento/Elemento de Dato:
DMG02
DMG03
Otro ID de reclamación (Nombre del patrono o nombre de la escuela previamente asegurado)
C
Loop ID 2010BA
Segmento/Elemento de Dato:
REF01
REF02
Nombre del plan de seguro o nombre del programa
C
Loop ID 2000B
Segmento/Elemento de Dato:
SBR04
Otro plan de salud del beneficiario.
Deje en blanco -- a los proveedores de la Parte B no se les requiere completarlo.
NR
Loop ID 2320
Segmento/Elemento de Dato:
N/A
12
Firma del paciente y fecha.
R
Loop ID 2300
Segmento/Elemento de Dato:
CLM09
13
Firma del paciente – autorización de Medigap.
Nota
: Debe completarse si hay información contenida en 9-9d.
C
Loop ID 2300
Segmento/Elemento de Dato:
CLM08
14
Fecha de la enfermedad actual, lesión o embarazo.
Nota: Aunque se incluye un espacio para un cualificador, Medicare no utiliza esta información, no escriba un cualificador en el ítem 14.
C
Loop ID 2300
Segmento/Elemento de Dato:
DTP01
DTP03
15
Deje en blanco -- a los proveedores de la Parte B de Medicare no se les requiere completarlo.
NR
Loop ID 2300
Segmento/Elemento de Dato:
DTP01
DTP03
16
Si el paciente está empleado, ingrese las fechas en las que el paciente no podrá trabajar en la ocupación actual.
C
Loop ID 2300
Segmento/Elemento de Dato:
DTP03
Ingrese el nombre y el calificador del médico que refiere, ordena o supervisa si el artículo o servicio fue ordenado, referido o supervisado por un médico.
Los calificadores adecuados de la identificación de un rol para ordenar, referir o supervisar son los siguientes:
DN – proveedor que refiere
DK – proveedor que ordena
DQ – proveedor que supervisa
Ingrese el calificador a la izquierda de la línea vertical de puntos en el ítem 17
Nota: Las reclamaciones presentadas con un identificador nacional del proveedor (NPI), y sin uno de los calificadores anotados anteriormente, o un calificador inválido serán devueltas como una reclamación no procesable (RUC).
Vea las preguntas frecuentes acerca de cómo llenar una reclamación en el sitio web del proveedor de First Coast para obtener detalles adicionales del reporte de proveedores que ordenan/refieren.
También vea las preguntas frecuentes acerca del proveedor que refiere/remite para orientación adicional.
C
Requerido si los servicios son ordenados referidos o supervisados
Loop ID 2310A (Refiriendo), 2310D (Supervisando), 2420E (Ordenando)
Segmento/Elemento de Dato:
NM101
NM103
NM104
NM105
NM107
NO lo complete
NR
Loop ID 2310A (Refiriendo), 2310D (Supervisando), 2420E (Ordenando)
Segmento/Elemento de Dato:
REF01
REF02
Si el servicio es ordenado o referido, ingrese el identificador nacional del proveedor (NPI) solamente del proveedor individual que ordena/refiere.
C
Requerido si los servicios son ordenados referidos o supervisados
Loop ID 2310A (Refiriendo), 2310D (Supervisando), 2420E (Ordenando)
Segmento/Elemento de Dato:
NM109
18
Fechas de hospitalización.
C
Loop ID 2300
Segmento/Elemento de Dato:
DTP03
19
Información adicional de la reclamación.
Vea CMS IOM Pub 100-04, capítulo 26, sección 10.4 PDF externo (en inglés) para orientación acerca de cómo completar el ítem 19.
C
Loop ID 2300
Segmento/Elemento de Dato:
NTE
PWK
Loop ID 2310A (Refiriendo), 2310B (Ofreciendo), 2310C (Centro de Servicio), 2310D, (Supervisando)
Segmento/Elemento de Dato:
REF01
REF02
20
Laboratorio externo
Vea las preguntas frecuentes acerca de cómo llenar una reclamación en el sitio web del proveedor de First Coast para obtener detalles adicionales del reporte de servicios adquiridos.
C
Loop ID 2400
Segmento/Elemento de Dato:
PS102
Reporte hasta doce códigos de diagnóstico primario
Para fechas de servicio antes del 1 de octubre de 2015 -- reporte los códigos ICD-9-CM. Ingrese el indicador de ICD 9 como un único dígito entre las líneas de puntos verticales
Para fechas de servicio a partir del 1 de octubre de 2015 -- reporte los códigos ICD-10-CM. Ingrese el indicador de ICD 0 como un único dígito entre las líneas de puntos verticales
Si presenta una reclamación con un lapso de fechas para un servicio, use la fecha "desde" para determinar qué grupo de códigos de ICD utilizar
R
Loop ID 2300
Segmento/Elemento de Dato:
HI01-2, HI02-2
HI03-2, HI04-2
HI05-2, HI06-2
HI07-2, HI08-2
HI09-2, HI10-2
HI11-2, HI12-2
22
Deje en blanco -- a los proveedores de la Parte B de Medicare no se les requiere completarlo.
NR
Loop ID 2300
Segmento/Elemento de Dato:
CLM05-3
REF02
23
Número previo de autorización.
Vea CMS IOM Pub 100-04, capítulo 26, sección 10.4 PDF externo (en inglés) para orientación.
C
Loop ID 2300
Segmento/Elemento de Dato:
REF02
24A
Fecha(s) de servicio (DOS).
R
Loop ID 2400B
Segmento/Elemento de Dato:
DTP03
Vea CMS IOM Pub 100-04, capítulo 26, sección 10.5 PDF externo (en inglés) para los códigos y definiciones.
R
Loop ID 2300
Segmento/Elemento de Dato:
CLM05-1
Loop ID 2400
Segmento/Elemento de Dato:
SV105
24C
Deje en blanco -- a los proveedores de la Parte B de Medicare no se les requiere completarlo.
NR
Loop ID 2400
Segmento/Elemento de Dato:
SV109
24D
R
Loop ID 2400
Segmento/Elemento de Dato:
SV101 (2-6)
Indicador de diagnóstico
Nota: La referencia será una letra A-L. Esta información aparece opuesta a los códigos de diagnóstico en el ítem 21. Relacione las líneas A- L a las líneas de servicio en 24E por la letra de la línea.
R
Loop ID 2400
Segmento/Elemento de Dato:
SV107 (1-4)
24F
Cargo (en dólares) por el servicio
R
Loop ID 2400
Segmento/Elemento de Dato:
SV102
24G
Días/Unidades
R
Loop ID 2400
Segmento/Elemento de Dato:
SV104
24H
Deje en blanco -- a los proveedores de la Parte B de Medicare no se les requiere completarlo.
NR
Loop ID 2400
Segmento/Elemento de Dato:
SV111
SV112
24I
Deje en blanco -- a los proveedores de la Parte B de Medicare no se les requiere completarlo.
NR
Loop ID 2310B
Segmento/Elemento de Dato:
PRV02
REF01
Loop ID 2420
Segmento/Elemento de Dato:
PRV02
REF01
Ingrese el NPI del proveedor que presta el servicio en la parte inferior no sombreada.
No reporte nada en la parte superior sombreada del ítem 24J.
C
Loop ID 2310B
Segmento/Elemento de Dato:
NM109
Loop ID 2420A
Segmento/Elemento de Dato:
NM109
25
Número de identificación para impuestos (TIN) federal.
C
Loop ID 2010AA
Segmento/Elemento de Dato:
REF01
REF02
26
Número de cuenta del paciente.
C
Loop ID 2300
Segmento/Elemento de Dato:
CLM01
27
Asignación.
Vea CMS IOM Pub 100-04, capítulo 1, sección 30.3.1 PDF externo (en inglés) para la lista de proveedores y los tipos de reclamación para los que la asignación siempre debe ser aceptada.
R
Loop ID 2300
Segmento/Elemento de Dato:
CLM07
28
Cargos totales.
R
Loop ID 2300
Segmento/Elemento de Dato:
CLM02
29
Ingrese la suma recolectada del paciente, si la hay.
Nota
: Por favor revise el artículo: cuando no presentar cantidades pagadas del paciente en reclamaciones antes de recolectar los pagos de los pacientes.
C
Loop ID 2300
Segmento/Elemento de Dato:
AMT02
Loop ID 2320
Segmento/Elemento de Dato:
AMT02
30
Deje en blanco -- a los proveedores de la Parte B de Medicare no se les requiere completarlo.
NR
Loop ID N/A
Segmento/Elemento de Dato:
N/A
31
Firma del proveedor y fecha.
Nota:
La "firma en el archivo" y/o una firma generada por computador son aceptables. Vea CSM IOM Pub. 100-04, capítulo 26, sección 10.4 Ítem 32 PDF externo (en inglés) para detalles.
R
Loop ID 2300
Segmento/Elemento de Dato:
CLM06
Para los servicios pagables bajo el manual de tarifas fijas de Medicare para médicos y profesionales de la salud (MPFS) y los servicios de anestesia:
Nombre, dirección y código postal del lugar donde se prestan los servicios en todas las ubicaciones.
Nota: A partir del 1 de enero de 2011, todas las locaciones (incluyendo el hogar del paciente) deben ser reportados.
R
Loop ID 2310C
Segmento/Elemento de Dato:
NM103
N301
N401
N402
N403
Si se reportan servicios contra el margen de ganancia (servicios de diagnóstico anteriormente adquiridos), ingrese el NPI del proveedor que proporcionó el servicio.
Nota: Efectivo a partir del 1 de abril 2015, para las reclamaciones de laboratorio de referencia y contra el margen de ganancia, los médicos de facturación y los proveedores deben informar el nombre, dirección, código postal y NPI del médico o proveedor que presta el servicio cuando el médico o proveedor que presta el servicio está inscrito en la jurisdicción de un contratista diferente. Los médicos y otros proveedores ya no estarán autorizados a presentar su propio NPI en el Ítem 32a (o su equivalente electrónico) cuando el médico o proveedor que presta el servicio se encuentra en otra jurisdicción.
Ejemplo 1 (Puerto Rico): Si un proveedor de San Juan compra un servicio realizado por un proveedor en San Sebastián, la dirección del proveedor de San Sebastián y el NPI deben ser reportados
Ejemplo 2 (Florida): Si un proveedor de Jacksonville, Florida compra un servicio de diagnóstico de un proveedor móvil ubicado en Kingsland, Georgia, este deberá informar la ubicación física y el NPI del proveedor, donde se realizaron los servicios (Kingsland, GA)
C
Loop ID 2310C
Segmento/Elemento de Dato:
NM109
32b
NO completar
NR
Loop ID 2310C
Segmento/Elemento de Dato:
REF01
REF02
Nombre del proveedor que factura, dirección, código postal y número de teléfono
R
Loop ID 2010AA
Segmento/Elemento de Dato:
NM103
NM104
NM105
NM107
N301
N401
N402
N403
PER04
Ingrese el NPI del proveedor o grupo que factura.
R
Loop ID 2010AA
Segmento/Elemento de Dato:
NM109
NO complete
NR
Loop ID 2000A
Segmento/Elemento de Dato
PRV03
Loop ID 2010AA
Segmento/Elemento de Dato:
REF01
REF02
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