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Last Modified: 7/8/2020 Location: FL, PR, USVI Business: Part B

Cuando no presentar cantidades pagadas del paciente en reclamaciones

First Coast Service Options (First Coast) fue contactado recientemente por nuestra oficina de campo regional de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) con respecto a las quejas del beneficiario acerca de ser cobrado por adelantado en la oficina por los servicios prestados y el dinero fue colectado antes que una reclamación fuera presentada a Medicare.
A pesar que no es una violación para los proveedores participantes aceptar el pago antes de prestar los servicios, hay unas pautas específicas a seguir, especialmente cuando estos pagos son reportados.
Además, algunos proveedores que aceptan asignaciones tienen la preocupación acerca de los cheques parciales emitidos por Medicare a los beneficiarios. Dichos cheques son generalmente emitidos debido a la cantidad pagada del paciente en el ítem 29 del formulario de reclamación CMS-1500 (02/12) (o el equivalente electrónico).
Aquí hay algunas notas concernientes a esta situación:
Cuando la asignación es aceptada:
No se realiza ningún pago de la Parte B sobre una reclamación a nadie más que al médico o al suplidor, aún si el beneficiario ha pagado parte de la cuenta. Sin embargo, si el médico o suplidor cobra algún cargo del beneficiario antes de presentar la reclamación, él/ella debe mostrar en el formulario de reclamación la cantidad cobrada en el ítem 29 del formulario de reclamación CMS-1500 (02/12) (o el equivalente electrónico). First Coast le reembolsa al beneficiario, en la medida de lo posible, cualquier cobro en exceso de deducible y coaseguro. El médico es responsable de reembolsar al beneficiario cualquier cobro en exceso no reembolsado por First Coast directamente.
Es obligación del proveedor reembolsar cualquier cobro en exceso al beneficiario. También, el beneficiario será informado en su remesa de pago acerca de la cantidad de cualquier reembolso debido de parte del proveedor.
Ya que es difícil predecir cuándo las cantidades de deducible/coaseguro serán aplicables (y el cobro en exceso es considerado abuso del programa), se recomienda que los proveedores no cobren estas cantidades hasta que el pago de Medicare Parte B sea recibido
Si usted cree que puede predecir con precisión la cantidad de coaseguro y desea cobrarla antes que el pago de Medicare Parte B sea recibida, apunte la cantidad cobrada para el coaseguro en el ítem 29 del formulario de reclamación CMS-1500 (02/12) (o su equivalente electrónico). Se recomienda que los proveedores no cobren el deducible antes de recibir el pago de Medicare Parte B porque, según se menciona arriba, el cobro en exceso es considerado abuso del programa. Además, esta práctica puede causar que una porción del cheque del proveedor sea emitido a los beneficiarios en las reclamaciones asignadas
No muestre ninguna de las cantidades cobradas de los pacientes si el servicio nunca está cubierto por Medicare Parte B o si usted cree, en un caso particular, que el servicio será un pago denegado. Donde se muestra las cantidades cobradas del paciente para los servicios que son pagos denegados, una porción del cheque del proveedor puede ser enviada beneficiario
No hay necesidad de mostrar la cantidad de pago del paciente en el ítem 29 del formulario CMS-1500 (o el equivalente electrónico) cuando la asignación no es aceptada
Fuente (en inglés): Manual electrónico (IOM) de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) Pub. 100-04 capítulo. 1, sección 30.3.1.1 y 30.3.3.B PDF externo; capítulo 26, sección 10.4 PDF externo
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