Last Modified: 8/8/2024
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Business: Part A, Part B
La columna vertebral es la fuente más común de dolor crónico. El dolor espinal axial crónico es una de las principales causas de discapacidad. Las articulaciones facetarias pueden causar dolor espinal axial y dolor referido en las extremidades. La patología de la fuente del dolor se debe a que las articulaciones facetarias están rigurosamente inervadas por las fibras nerviosas de la rama medial de la rama dorsal de los nervios espinales.
Las intervenciones en las articulaciones facetarias se pueden utilizar en el tratamiento del dolor cervical/torácico y lumbar/sacro crónico que surge de las articulaciones facetarias paravertebrales. La guía de imágenes (fluoroscopia o CT por descriptor de código) se utiliza para asegurar la colocación precisa de la aguja para la inyección. La denervación de la articulación facetaria paravertebral es una intervención terapéutica utilizada para aliviar el dolor a largo plazo y reducir la probabilidad de recurrencia del dolor crónico cervical/torácico o lumbar/sacro confirmado como originado en la rama medial del nervio de la articulación facetaria.
Las intervenciones de articulaciones facetarias realizadas en un departamento de pacientes ambulatorios de un hospital (HOPD) requerirán autorización previa (PA) para las fechas de servicio en o después del 1 de julio de 2023, para los códigos CPT enumerados en la Tabla 1.
Tabla 1. Códigos CPT de intervenciones en articulaciones facetarias
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64490 |
Inyección(es), agente diagnóstico o terapéutico, articulación facetaria paravertebral (cigoapofisaria) (o nervios que inervan esa articulación) con guía de imagen (fluoroscopia o TC), cervical o torácica; un solo nivel |
64491 |
Inyección(es), agente diagnóstico o terapéutico, articulación facetaria paravertebral (cigoapofisaria) (o nervios que inervan esa articulación) con guía de imagen (fluoroscopia o TC), cervical o torácica; segundo nivel |
64493 |
Inyección(es), agente diagnóstico o terapéutico, articulación facetaria paravertebral (cigoapofisaria) (o nervios que inervan esa articulación) con guía de imagen (fluoroscopia o TC), lumbar o sacra; un solo nivel |
64494 |
Inyección(es), agente diagnóstico o terapéutico, articulación facetaria paravertebral (cigoapofisaria) (o nervios que inervan esa articulación) con guía de imagen (fluoroscopia o TC), lumbar o sacra; segundo nivel |
64633 |
Destrucción por agente neurolítico, nervio(s) de articulación facetaria paravertebral, con guía de imágenes (fluoroscopia o TC); cervical o torácica, articulación facetaria única |
64634 |
Destrucción por agente neurolítico, nervio(s) de articulación facetaria paravertebral, con guía de imágenes (fluoroscopia o TC); cervical o torácica, cada articulación facetaria adicional |
64635 |
Destrucción por agente neurolítico, nervio(s) de articulación facetaria paravertebral, con guía de imágenes (fluoroscopia o TC); lumbar o sacra, articulación facetaria única |
64636 |
Destrucción por agente neurolítico, nervio(s) de articulación facetaria paravertebral, con guía de imágenes (fluoroscopia o TC); lumbar o sacra, cada articulación facetaria adicional |
Aviso: Los siguientes códigos CPT se eliminaron el 16 de agosto de 2024 y ya no requieren autorización previa:
• 64492 (Inyección(es), agente diagnóstico o terapéutico, articulación facetaria (cigapofisaria) paravertebral (o nervios que inervan esa articulación) con guía por imágenes (fluoroscopia o CT), cervical o torácica; tercer nivel y cualquier nivel adicional)
• 64495 (Inyección(es), agente diagnóstico o terapéutico, articulación facetaria (cigapofisaria) paravertebral (o nervios que inervan esa articulación) con guía por imágenes (fluoroscopia o CT), lumbar o sacra; tercer nivel y cualquier nivel adicional)
Los procedimientos de tres (3) o cuatro (4) niveles no son médicamente necesarios y, por lo tanto, no están cubiertos.
Los proveedores deben incluir la siguiente documentación con su solicitud de PA de intervenciones en articulaciones facetarias:
• Indicación clara de lo que se solicita
• Historial y físico
• Órdenes médicas y notas de progreso
• Resultados de pruebas diagnósticas
• Expedientes de procedimientos
• Historial de dolor para inlcuir ubicación, severidad y duración
• Evidencia de manejo conservador fallido
• Cualificación de escala de discapacidad o H/P que describa claramente la discapacidad funcional para cada nuevo episodio de dolor
• Respuesta del paciente a intervenciones previas en articulaciones facetarias, si corresponde
• Expedientes de historial médico
• Formulario de atestación de firma, si corresponde
Los procedimientos de diagnóstico de las articulaciones facetarias se utilizan para diagnosticar el síndrome facetario con la inyección de un anestésico local, con o sin un medicamento esteroide, ya sea en la articulación facetaria (intraarticular) o fuera del espacio articular alrededor del suministro de nervios a la articulación (el nervio medial). rama nerviosa) conocido como bloqueo de la rama medial (MBB). Los bloqueos facetarios intraarticulares (IA) como prueba de diagnóstico solo pueden ser razonables y necesarios si no se pueden realizar bloqueos de la rama medial (MBB). Las restricciones deben estar claramente documentadas en la historia clínica (restricciones anatómicas o una indicación para proceder con inyecciones IA terapéuticas). Los procedimientos de diagnóstico se deben realizar con la intención de que, de tener éxito, el procedimiento de ablación por radiofrecuencia sea el objetivo principal del tratamiento en el nivel diagnosticado.
Requisitos para el PRIMER procedimiento diagnóstico:
• Dolor crónico de cuello o espalda de moderado a severo, predominantemente axial, que causa déficit funcional medido en la escala de dolor o discapacidad
• Dolor presente durante un mínimo de tres meses con falla documentada para responder al manejo conservador no invasivo (según lo tolere).
• Ausencia de radiculopatía o claudicación neurogénica no tratada (excepto radiculopatía causada por quiste sinovial de la articulación facetaria); y
• No hay patología no facetaria según evaluación clínica o estudios radiológicos que puedan explicar el origen del dolor del paciente, incluyendo, entre otros, fracturas, tumores, infecciones o deformidades significativas.
Requisitos para el SEGUNDO procedimiento confirmatorio:
• Cumple con los requisitos del primer diagnóstico y
• Después del primer procedimiento de diagnóstico, hay al menos un 80 % de alivio del dolor primario.
• El segundo procedimiento de diagnóstico solo se puede realizar un mínimo de dos semanas después del procedimiento de diagnóstico inicial. La excepción a la duración de dos semanas puede considerarse de forma individual y debe documentarse claramente en el expediente médico.
Limitación de frecuencia: para cada región espinal cubierta, no se reembolsarán más de cuatro sesiones conjuntas de diagnóstico por 12 meses consecutivos.
Los procedimientos terapéuticos de articulaciones facetarias se consideran médicamente razonables y necesarios para los pacientes que cumplan con todos los siguientes criterios:
• El paciente se ha sometido a dos procedimientos de articulación facetaria médicamente razonables y necesarios, cada uno de los cuales proporciona un mínimo de 80 % de alivio constante del dolor primario (índice) (con la duración del alivio de acuerdo con el agente utilizado); y
• Los procedimientos terapéuticos de articulaciones facetarias subsiguientes en el mismo sitio anatómico dan como resultado al menos un 50 % de alivio constante del dolor durante al menos tres meses desde el procedimiento terapéutico anterior o al menos una mejora constante del 50 % en la capacidad de realizar movimientos y actividades cotidianas dolorosas anteriormente en comparación con la línea de base medición usando la misma escala; y
• La documentación de por qué el paciente no es candidato para la ablación por radiofrecuencia (como pseudoartrosis espinal establecida, dispositivo eléctrico implantado) está claramente documentada en el expediente médico.
Limitación de frecuencia: para cada región espinal cubierta, no se reembolsarán más de cuatro sesiones terapéuticas de inyecciones en las articulaciones facetarias (IA) por cada 12 meses consecutivos.
La RFA usa ondas de radio para evitar que los nervios de la rama medial transmitan señales de dolor desde la articulación facetaria lesionada al cerebro; implicó calentar una parte del nervio que transmite el dolor con una aguja de radiofrecuencia para crear una lesión por calor (la lesión resultante evita que el nervio envíe señales de dolor al cerebro).
Una denervación de la articulación facetaria es el método de tratamiento preferido para el síndrome de la articulación facetaria. Si una denervación no es una opción, debe haber documentación de respaldo que explique las razones por las que no se puede realizar esta intervención.
La destrucción térmica por radiofrecuencia de los nervios de la articulación facetaria paravertebral cervical, torácica o lumbar (rama medial) se considera médicamente razonable y necesaria para los pacientes que cumplan todos los siguientes criterios:
a. Térmico inicial RFA:
i. Después de que el paciente haya tenido al menos dos MBB de diagnóstico médicamente razonables y necesarios, cada uno de los cuales proporcione un mínimo consistente del 80 % de alivio sostenido del dolor primario (índice) (con una duración del alivio consistente con el agente utilizado)
b. Articulación facetaria térmica repetida RFA:
i. Después de que el paciente haya tenido al menos dos MBB de diagnóstico médicamente razonables y necesarios, cada uno de los cuales proporcione un mínimo consistente del 80 % de alivio sostenido del dolor primario (índice) (con una duración del alivio consistente con el agente utilizado) y
ii. La ablación por radiofrecuencia en el mismo sitio anatómico se considera médicamente razonable y necesaria siempre que el paciente haya tenido una mejora constante del dolor del 50 % como mínimo durante al menos seis meses y una mejora constante del 50 % como mínimo en la capacidad para realizar movimientos y actividades cotidianas dolorosas anteriormente en comparación a la medida de referencia utilizando la misma escala.
Los códigos CPT para la autorización previa de ablación por radiofrecuencia (RFA)/denervación incluyen:
Articulaciones cervicales o torácicas:
64633 (un solo nivel)
64634 (niveles adicionales – deben ser reportados con 64633)
Articulaciones lumbares o sacras:
64635 (un solo nivel)
64636 (niveles adicionales – deben ser reportados con 64635)
Limitación de frecuencia: para cada área de la columna no puede haber más de dos sesiones de RFA durante un período continuo de 12 meses.
El Grupo de trabajo de colaboración para la autorización previa de contratistas administrativos de Medicare A/B desarrolló este documento. Este esfuerzo conjunto garantiza una comunicación y educación constantes en todo el país sobre una variedad de temas y ayuda a la comunidad de proveedores y médicos con la información necesaria para presentar reclamos de manera adecuada y recibir el pago adecuado de manera oportuna al final del documento.
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