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Formularios

Enlaces rápidos
List item Portada de fax para Respuesta de Documentación Adicional a Reclamaciones de Prepago (ADR) -- Parte A
Apelaciones
List item3er. nivel: Audiencia de juez administrativo – ALJ form CMS 20034external pdf
List item4to. nivel: Formulario del Consejo de Apelaciones de Medicare DAB-101enlace externo
List itemCMS 1696: Designación de un representanteenlace externo
Reclamaciones
List itemPortada de fax/correo/esMD de PWK de Parte A pdf -- Utilice este formulario para presentación voluntaria de documentación de soporte con una versión 5010 de reclamación electrónica - requeridos en y después del 1 de abril de 2018.
Acceso al sistema remoto (DDE)
List itemObtenga el acceso al desempeño de funciones de DDE pdf
EDI
List itemFormularios de EDI -- Encuentre los formularios de EDI que usted necesita para mandar sus reclamaciones electrónicamente así como un formulario para aplicar o revisar los datos electrónicos existentes pertenecientes a las transacciones de remesas de pagos electrónicas (ERA) y/o estatus de reclamaciones electrónicas (ECS).
Sobrepago
List item Formulario de itinerario de repago extendido para una corporación o grupo pdf -- Este documento es requerido para considerar una solicitud de itinerario de pago extendido para una corporación o grupo.
List item Formulario de itinerario de repago extendido para propietario único pdf -- Este documento es requerido para propietarios únicos que desean solicitar un itinerario de repago extendido.
List item Formulario de reembolso voluntario de devolución de dinero pdf -- Utilice este formulario interactivo para reportar de sobrepagos.
List itemFormulario de solicitud de compensación inmediata pdf -- Utilice este formulario cuando solicite compensación inmediata de sobrepagos.
PARD
List itemFormularios de PARD -- Encuentre los formularios que necesita para solicitar interés de pago provisional periódico (PIP) y hojas de fax para reportes estadísticos y de pagos.
Autorizaciones previas
List itemPortada de fax/correo de solicitud de autorización previa para procedimientos ambulatorios de hospital de Medicare de la Parte A pdf -- El departamento para pacientes ambulatorios del hospital (OPD), o el proveedor en nombre del OPD del hospital, debe presentar la PAR para ciertos servicios hospitalarios de OPD. Aprenda más acerca del proceso de PAR de OPD.
List itemPortada de fax/correo de solicitud acelerada de autorización previa para procedimientos ambulatorios de hospital de Medicare de la Parte A pdf Nota: Este formulario solo debe enviarse si se determina que un retraso podría poner en grave peligro la vida, la salud o la capacidad del beneficiario para recuperar la función máxima.
Inscripción de proveedores
List itemFormularios de inscripción a proveedores -- Aprenda qué formularios cumplen con sus necesidades de inscripción y cómo presentarlos. Encuentre enlaces a las solicitudes de inscripción requeridas (CMS-855), Médico participante o acuerdo del proveedor (CMS-460), y las Solicitudes (CMS-588) de transferencia Electrónica de Fondos (EFT).
Secure provider online tool (SPOT)
Formularios de inscripción de SPOT
List item Formulario de oficina de proveedor u organización (en ingléés) pdf
List item Formulario de servicio de facturación o casa de facturación pdf
Información actualizada
List item Formulario de actualización de SPOT para organizaciones pdf (Añada/elimine NPI/PTANs dentro de la cuenta) (en inglés)
Otros
List itemPortada de fax de la solicitud de documentación adicional (ADR) para presentar la documentación médica -- Parte Apdf
List itemIniciativa de notificación al beneficiario (BNI) de CMS -- Enlaces a avisos al beneficiario más comúnmente utilizados como los ABN, FFS y los HINN.
List itemPágina de formularios en CMS.govexternal link
List itemCómo solicitar el formulario 1099
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