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Preguntas frecuentes (FAQs) del Programa de autorización previa (PA) para ciertos servicios del departamento ambulatorio de hospital (OPD)
Last Modified: 11/19/2024
Location: FL, PR, USVI
Business: Part A, Part B
1P: La cirugía del paciente está pautada en 7 días. ¿Puedo presentar mi solicitud de autorización previa (PAR) ahora?
1R: Una PAR debe ser presentada antes de poner en itinerario al paciente para cirugía. Los proveedores no deben programar una cirugía hasta que se reciban la carta de decisión afirmada y el número de rastreo único (UTN) para una PAR. Una vez que se recibe una PAR, se tomará una decisión dentro de diez días laborales. No envíe una PAR acelerada a menos que la vida o el estado funcional del beneficiario esté en peligro.
2P: Si el departamento de pacientes ambulatorios de hospital (HOPD) inicia el proceso de autorización, ¿puede el médico/profesional responsable presentar la documentación clínica/médica directamente a First Coast por separado?
2R: No, cada presentación se revisará por separado. Las presentaciones deben enviarse juntas, pero el médico puede enviar el PA a nombre del HOPD. El HOPD utilizará el número de seguimiento único (UTN) asignado.
3P: ¿Puede usted por favor aclarar el proceso PAR para el pagador secundario de Medicare (MSP)?
3R: Para situaciones de MSP, el solicitante presenta la PAR con la documentación completa según corresponda antes de proporcionar el servicio.
4P: La PAR debe presentarse antes del procedimiento, ¿correcto?
4R: Sí, la PAR necesita hacerse antes de desempeñar el procedimiento. No aplica la autorización retroactiva. Por favor recuerde que la PAR es válida por 120 días desde el día en que se tomó la decisión.
5P: ¿Cómo se obtiene una PA para los médicos que facturan y realizan procedimientos en un OPD?
5R: El PAR solo aplica al HOPD.
6P: ¿Cómo enviamos fotografías por fax?
6R: Recomendamos enviar la PAR a través del Secure Provider Online Tool (SPOT), que permite imágenes en color y una calidad más nítida que un fax.
7P: ¿Cómo hacemos para inscribirnos en esMD para enviar la documentación de PA en línea?
8P: Si se cambia o cancela una fecha de cirugía, ¿podemos solicitar una extensión de los 120 días?
8R: No. Si una cirugía superara el PAR original de 120 días, se requeriría una PAR nueva.
9P: ¿Puede usted tener solicitudes de PAR superpuestas?
9R: No, si su solicitud de nueva fecha de servicio podría superponerse el periodo de 120 días ya aprobado, entonces usted va a necesitar contactar a servicio al cliente para expirar la PAR anterior.
10P: ¿Es el número de certificación CMS (CCN) el número de acceso de transacción del proveedor (PTAN) para la instalación?
10R: Sí, el CCN es el PTAN para el centro.
11P: Toda la documentación para la PA se origina con la evaluación y los registros del cirujano que realiza el pedido. La instalación no atenderá al paciente hasta la fecha de la cirugía, por lo que no parece lógico colocar la carga de documentación en la instalación antes de ver al paciente. ¿Por qué no es el cirujano el que solicita la PA, con el requisito de incluir la instalación donde se realizará la cirugía?
11R: Las directrices proporcionadas son una directiva CMS. El proveedor (cirujano) puede enviar la PAR a nombre del HOPD. Sin embargo, la carta de decisión se enviará al HOPD y la UTN proporcionada se informa solo en la reclamación UB04 (no en el formulario de reclamación CMS-1500) o equivalente electrónico.
12P: ¿Existe un plan para ampliar los requisitos de PA para incluir otros procedimientos/servicios en el futuro además de los descritos en el seminario web?
12R: First Coast recibe instrucciones de CMS. Por favor comuníquese con CMS para obtener actualizaciones sobre planes futuros.
13P: En lo que respecta al programa de autorización previa, ¿ha cambiado algo para las cirugías cosméticas?
13R: Si se presenta sin PA, se necesitará un aviso anticipado del beneficiario (ABN) para permitir la recuperación del pago del beneficiario. De lo contrario, los requisitos de necesidad médica no han cambiado.
14P. ¿Aplica el programa de PA a centros de cirugía ambulatoria (ASCs)?
14R. El programa de PA no aplica a ASCs.
15P. ¿Con cuánta anticipación podemos presentar una solicitud de autorización previa desde la fecha de servicio anticipada?
15R. Una afirmación provisional es válida por 120 días a partir de la fecha en que se tomó la decisión. Si la fecha del servicio no está dentro de los 120 días posteriores a la fecha de la decisión, el proveedor deberá presentar una nueva solicitud de autorización previa.
16P. ¿Cómo obtenemos el PTAN (o CCN) para el hospital o el médico que necesita reportarse en el PAR?
16R. Los hospitales y los médicos necesitan comunicarse para coordinar la atención. Los NPI y CCN/PTAN de hospitales (centros) y proveedores (médicos) deben informarse en el PAR. Puede ser necesario que el centro y/o el proveedor se comuniquen entre sí para obtener el NPI y/o PTAN/CCN. CMS tiene una
herramienta de búsqueda de hospitales para pacientes internados de Medicare 
(en inglés) para buscar instalaciones hospitalarias de IPPS. Puede buscar por nombre y ubicación para obtener el PTAN/CCN y viceversa. El
Registro NPI de NNPES (en inglés) se puede utilizar para buscar NPIs de instalaciones y proveedores.
17P: ¿Qué debo hacer si tengo problemas para enviar mi fax?
17R: Asegúrese de utilizar el número de fax correcto (855-815-3065) y, si el fax no se recibe, llame al Centro de contacto de autorización previa al 855-340-5975, disponible de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m. ET (hora del este).
18P: ¿Qué cumple los criterios acelerados para todos los servicios con autorización previa?
18R: Una solicitud solo debe acelerarse si se determina que un retraso podría poner en grave peligro la vida, la salud o la capacidad del beneficiario para recuperar su función máxima.
1P: Si la autorización es obtenida por el consultorio de un médico, ¿cubrirá la PA tanto el hospital/centro como el médico? ¿O el hospital tendrá que obtener su propio PA?
1R: Es la expectativa de que el HOPD recibirá la decisión PAR, independientemente de quién solicite la PA.
2P: ¿Cómo realiza un seguimiento de PA después de que se haya enviado, por teléfono, fax o electrónico?
2R: Comuníquese con el número de servicio al cliente de PA para verificar el estado de su solicitud al 855-340-5975.
• Aviso: Con efecto para las PARs recibidas a partir del 1 de enero de 2025, la carta de decisión se emitirá en un plazo de 7 días calendario.
3P: Si el lugar de servicio (POS) cambia de 19 (fuera del campus) o 22 (dentro del campus) a 21 (hospitalización) debido a una condición clínica y se envía un aviso de admisión, ¿cómo afectará eso a la reclamación autorizada?
3R: Si el servicio se cambia a pacientes hospitalizados, la PA no sería necesario porque el tipo de factura (TOB) para la reclamación del hospital cambiaría de TOB 13X a TOB 11X y la PA solo se aplica a TOB 13X.
4P: Para ser claros, ¿el hospital recibe la PA o el personal del cirujano la recibe?
4R: El PA se aplica al departamento ambulatorio del hospital. Sin embargo, el cirujano puede solicitar la PA en nombre del HOPD. La carta de decisión de PA solo irá al HOPD y al beneficiario, no al cirujano.
5P: Cuando una PAR se determina como "no afirmada", ¿debemos permitir que pasen 120 días antes de enviar otra solicitud o podemos enviarla tan pronto como recibamos la decisión?
5R: Una PAR puede ser reenviada tan pronto como reciba la decisión no afirmada.
6P: Cuando se vuelve a enviar una PAR, ¿puede ser acelerada debido a la fecha de servicio para el procedimiento?
6R: No, una solicitud solo debe ser acelerada si se determina que un retraso puede perjudicar seriamente la vida del beneficiario, su salud, o habilidad de recuperar su función máxima.
7P: Si el procedimiento no cumplió con las directrices de aprobación, y si obtenemos la información, ¿podemos volver a enviar la autorización? ¿Cuál es el plazo para responder a esta nueva presentación?
7R: Sí, usted puede hacer una nueva presentación de PAR. Recibirá una determinación dentro de los 10 días laborables de un reenvío de una PAR. No existe limitación de cuántas PARs pueden ser enviadas para obtener una afirmación.
• Aviso: Con efecto para las PARs recibidas a partir del 1 de enero de 2025, la carta de decisión se emitirá en un plazo de 7 días calendario.
8P: Si se niega una PAR, ¿se puede realizar una revisión entre pares o se debe presentar una nueva PAR para el mismo servicio?
8R: Una revisión entre pares se consideraría caso por caso.
9P: ¿Qué sucede cuando un procedimiento ha sido programado, pero aún no se ha recibido PA o la respuesta de autorización correspondiente es “no afirmada”? Última modificación: 10/26/2020
9R: Como se explica en la
Guía de Operaciones de OPD de CMS (en inglés), si un servicio requiere de PA, entonces presentar una PAR es una condición de pago. Las reclamaciones para los códigos de HCPCS sujetos a una PA requerida presentadas sin una determinación de PA y un UTN correspondiente serán denegadas automáticamente.
Recomendación: No programe procedimiento(s) hasta haber recibido la afirmación. 10P: Presenté mi PAR la semana pasada, pero no he recibido respuesta. ¿Debo enviar una nueva PAR?
10R: No se recomienda enviar una solicitud duplicada para los mismos procedimientos y fecha de servicio. First Coast tiene hasta 10 días hábiles para revisar la PAR y emitir una decisión. No es necesario presentar otra PAR para los mismos procedimientos y la misma fecha de servicio, ya que resultaría en un duplicado.
• Aviso: Con efecto para las PARs recibidas a partir del 1 de enero de 2025, la carta de decisión se emitirá en un plazo de 7 días calendario.
11P: ¿Qué necesito presentar para un reenvío de una PAR?
10R: Para el reenvío de una PAR, asegúrese de incluir lo siguiente:
• La hoja de cubierta inicial de la PAR
• Toda la documentación de la presentación original
• Cualquier información/documentación adicional
12P. ¿El UTN utiliza alfa O o el numeral 0?
12R. El UTN solo utiliza el número (0) y nunca la letra O.
13P. ¿Qué son firmas aceptables?
14P. ¿Qué tengo que hacer si veo la firma y usted no?
14R. Contacte su vendedor de expediente médico electrónico, ya que las firmas deben estar en toda la documentación presentada para revisión.
15P. Mi PAR fue desestimada porque decía que mis fotos eran ilegibles. Envié las fotos por fax. ¿Por qué no aceptaron las fotos?
15R. La presentación de fotos por fax o correo no es lo ideal debido a la falta de claridad. Las fotos enviadas por fax son sólo en blanco y negro y no tienen suficiente detalle para apoyar la PAR. Recomendamos encarecidamente utilizar el
Secure Provider Online Tool (SPOT) para presentar fotos. SPOT le brindará la mejor calidad y claridad para fotos ya que se pueden enviar a color.
P1: ¿Cuántos días de aviso recibiré antes de cambiar de las presentaciones de Solicitud de autorización previa (PAR) a un ciclo de exención?
R1: Los MAC proveerán un aviso de 60 días antes de cualquier período de transición, continuación o retiro de la exención.
P2: Recibí una carta que indica que estoy comenzando la exención. ¿Qué hago ahora?
R2: Las PARs no deben enviarse y serán rechazadas durante el ciclo de exención. Las reclamaciones enviadas mientras se encuentran en la exención no requerirán un número de seguimiento único (UTN). Favor de seguir las instrucciones de la carta de notificación de exención.
P3: Recibí una carta que indica que ahora estoy retirado de la exención. ¿Qué hago ahora?
R3: Los proveedores reanudarán el envío de las PARs comenzando el 18 de diciembre. Las PARs serán requeridas comenzando el 1 de enero. Su afirmación de tarifa de PAR será monitoreada para el próximo ciclo de exención.
P4: ¿Por qué se rechazan mis PARs durante la exención?
R4: Las PARs no son requeridas mientras un proveedor está en exención, por lo tanto, cualquier PAR presentada se devolverá con una decisión de rechazo. Las PARs no deben ser presentadas con el propósito de obtener una carta de rechazo para mantener en el expediente médico.
P5: ¿Cómo facturo las reclamaciones de PA sin un UTN durante el periodo de exención?
R5: Los servicios de PA que se prestaron durante el período de exención deben seguir el mismo proceso de facturación utilizado antes del comienzo del período de exención. Aplicar UTNs usados previamente o UTNs inválidos demorará el procesamiento de su reclamación.
P6: Hacia el final del ciclo de exención, el MAC realiza una revisión posterior al pago de 10 reclamaciones. ¿Cómo se seleccionan las reclamaciones?
R6: La muestra de 10 reclamaciones se basa en reclamaciones con fechas de servicio presentadas durante el período de exención. Esto significa que las reclamaciones seleccionadas serán del marco de tiempo en el que usted estuvo exento y se seleccionan al azar.
P7: ¿El proceso de exención exime a los proveedores de todos los servicios de PA de OPD?
R7: Sí. Si recibe un aviso de exención, se aplica a todos los servicios del programa PA de OPD. Si CMS añade nuevos procedimientos al Programa de Autorización Previa durante el ciclo de exención, estos serán incluidos en el proceso de exención para el proveedor.
P8: Si un proveedor exento envía una PAR el 21 de diciembre, pero no se confirma y el proveedor queda exento el 1 de enero, ¿el proveedor debe volver a enviar la PAR? ¿Se rechazará esa nueva presentación si ha pasado la fecha de inicio de la exención? R8: Usted no necesita volver a enviarla si el procedimiento se realiza después del inicio del período de exención. Si vuelve a enviar la PAR en o después del 1 de enero, esta será rechazada.
P9: Si soy un proveedor exento, pero durante el período de evaluación se determina que ya no cumplo con los requisitos para permanecer exento, ¿cuándo debo reanudar el envío de PARs y comenzar a agregar el UTN a mis reclamaciones?
R9: Los MACs comenzarán a aceptar PARs de proveedores que fueron retirados de la exención el 18 de diciembre. Las reclamaciones con fechas de servicio en o después del 1 de enero requieren un UTN.
P10: ¿Qué significa optar por no participar en la exención?
R10: CMS ha establecido un reglamento que permite a los proveedores permanecer en el ciclo estándar y continuar enviando PARs. Los proveedores recibirán un aviso de exención si alcanzaron el umbral del 90% o más con la tarifa de afirmación. Se incluirá a la carta un formulario de exclusión voluntaria para los proveedores. El formulario debe enviarse a su MAC para el 30 de noviembre. Solicitudes tardías serán rechazadas.
P11: ¿Qué son ADRs?
R11: Solicitudes de documentación adicional: las ADR se emiten en función de una reclamación específica enviada a su MAC. La ADR especificará el beneficiario y la fecha del servicio e incluirá una lista de documentación sugerida para un servicio en particular para enviar a su MAC que respaldaría el pago de su reclamación
P12: ¿Cuántas reclamaciones se seleccionarán para la revisión de ADR?
R12: Su MAC seleccionará al azar 10 reclamaciones de pospago para la revisión de ADR.
P13: ¿Qué es el cronograma de ADR?
R13: La primera ADR para proveedores exentos se enviará el 1 de agosto. El proveedor tiene 45 días para enviar la documentación y el MAC tiene 45 días para revisar la documentación y tomar una determinación. La notificación de retiro se enviará a más tardar el 2 de noviembre.
1 de agosto |
Los proveedores exentos recibirán una ADR para una revisión aleatoria de pospago de diez reclamaciones. Los proveedores tienen 45 días para presentar la documentación. Los MAC tienen 45 días para revisar. |
2 de noviembre |
Los MAC enviarán cartas de notificación para la continuación de la exención o el retiro de la exención. Los proveedores deben lograr una tasa de aprobación de reclamaciones superior al 90 % con una revisión de reclamaciones posterior al pago para continuar con la exención. |
18 de diciembre |
Los proveedores que recibieron una notificación de retiro de exención pueden presentar una PAR. |
1P: ¿El SPOT está disponible ahora como una opción para enviar solicitudes de PA?
1R: El SPOT está disponible para envíos PAR desde el 17 de junio de 2020.
2P: Con respecto a la presentación de la PAR a través de SPOT, ¿existe una guía paso a paso para enviar solicitudes de autorización a través de SPOT?
2R: Instrucciones estarán disponibles (en inglés) en la
Guía del usuario de SPOT. Presentaciones de SPOT están disponibles desde el 17 de junio de 2020.
3P: ¿SPOT proporcionará el estado en la PA o debe uno solicitarlo?
3R: Una vez que la solicitud se haya enviado correctamente a través de SPOT, se generará una notificación de confirmación. Una vez que se hace una determinación para la PA, se envía una notificación de decisión al proveedor a través del SPOT. Sin embargo, los proveedores pueden llamar al número de servicio al cliente de PA para verificar el estado de sus solicitudes. El número es 855-340-5975. (Nota: el PTAN, NPI, y los 5 últimos dígitos de la ID de impuestos (TAX ID) del OPD del hospital debe ser provista para autenticación cuando usted llame.)
4P: ¿Las cartas de decisión estarán disponibles en SPOT?
4R: Sí, las cartas de decisión estarán disponibles en SPOT.
5P: Si enviamos la PAR a través del portal de SPOT, ¿la respuesta seguirá siendo por fax?
5R: No, si la PAR se envía a través del portal de SPOT, la notificación de decisión se hará solo a través del portal.
1P: Si se presenta una reclamación de la Parte B sin un UTN, ¿se negará o solo se aplicará a las reclamaciones de la Parte A?
1R: Actualmente, solo la reclamación de la Parte A requiere la adición de UTN. El UTN no se aplica a la reclamación de la Parte B y, si figura en la reclamación de la Parte B, la reclamación será rechazada.
2P: Si la PAR para el hospital no fue confirmado y el hospital presenta una reclamación, la reclamación será denegada. ¿Esta denegación solo se aplicará a la reclamación del hospital o también se aplicará a la reclamación del cirujano?
2R: No esperaríamos recibir una reclamación del cirujano si la PAR de HOPD no fue confirmada. CMS aclaró que las reclamaciones relacionadas o asociadas con servicios que requieren autorización previa como condición de pago no se pagarán, si el servicio que requiere autorización previa no se paga también. Estos servicios relacionados incluyen, entre otros, servicios tales como servicios de anestesiología, servicios médicos y/o servicios de instalaciones. Solo los servicios asociados realizados en la configuración OPD se verán afectados. Dependiendo del momento en que se presente la reclamación para cualquier servicio relacionado, las reclamaciones pueden denegarse o denegarse automáticamente después del pago.
3P: Con la no afirmación y la presentación de reclamaciones, se otorgan derechos de apelación. ¿Se puede revocar la apelación presentando un caso por necesidad médica?
3R: Sí, las apelaciones están sujetas a necesidad médica.
4P: ¿Cuál es el localizador de campo en el UB-04 y el loop/ubicación para la facturación electrónica donde se debe informar el UTN para la PA en una reclamación?
4R: Para el UB-04, envíe el Localizador de formularios 63:
Reporte UTN en la misma línea (A, B, C) en la cual Medicare se muestra en el Localizador de formularios 50 (Pagador Línea A, B, C)
El UTN debe comenzar en la posición 1 del Localizador de formularios 63
Para reclamaciones electrónicas, envíe el UTN en el 2300 – Loop de línea de servicio en el segmento de Referencia de Autorización Previa (REF):
• REF01 = "G1" cualificador y REF02 = UTN
• Esto cumple con los requisitos del ASC X12 837 Reporte Técnico 3 (TR3)
5P: ¿Puede proporcionar más aclaraciones sobre los plazos de presentación de reclamaciones?
5R: El UTN es válido por 120 días a partir de la fecha de la carta de decisión. El servicio debe realizarse dentro del rango de 120 días especificado en la carta de decisión. Si la fecha de servicio (DOS) está fuera de los 120 días, el UTN ya no es válido y se requiere una PAR nueva.
Los 120 días para el UTN no afectan la presentación oportuna de la reclamación. Las reclamaciones deben presentarse dentro de un año del DOS actual.
6P: Si se deniega la PAR y el paciente firma la ABN, ¿se pagará todo excepto el procedimiento en sí y dejará al paciente responsable del costo del procedimiento en sí?
6R: Si no figura en la ABN, el beneficiario no será responsable.
7P: ¿Cómo se factura a PA en un formulario CMS-1500? ¿Cómo presenta una factura médica?
7R: Continúe facturando de manera normal, hasta que se brinde más aclaraciones de CMS. Se espera que si el HOPD recibe una no afirmación, que deben notificar al médico para que el médico pueda tomar una decisión informada sobre la POS que planifica realizar el servicio. CMS confirmó recientemente que cualquier reclamación asociada o relacionada con un servicio que requiere PA para el cual se emite un rechazo de reclamación también sería denegada. Esto incluye, pero no se limita a servicios tales como servicios de anestesiología, servicios médicos y/o servicios del centro.
8P: ¿El UTN de la carta de decisión debe documentarse en la nota del diagrama Y la reclamación o solo la reclamación?
8R: El UTN solo necesita documentarse en la reclamación.
9P: En caso de que no se obtenga una PAR, ¿el proveedor puede apelar la reclamación denegada?
1P: ¿Se pueden llevar a cabo intervenciones en articulaciones facetarias bajo guía por ultrasonido?
1R: No, sólo guía por TC y fluoroscopia.
2P: ¿Puede recibir un paciente inyecciones en articulaciones facetarias tanto en la región cervical/torácica como en la lumbar espinal durante la misma sesión?
2R: No, las intervenciones están limitadas a una región espinal por sesión.
3P: ¿Puede un proveedor poner cuatro inyecciones en el mismo lado en una sesión?
3R: No, la política permite un máximo de dos unilaterales o cuatro bilaterales por sesión (se permite una región espinal por sesión con 1-2 niveles unilaterales o bilaterales por sesión).
4P: ¿Seguirá estando cubierta una inyección en una articulación facetaria a la que se haya añadido un producto biológico?
4R: No, si las articulaciones facetarias se inyectan con productos biológicos u otras sustancias no designadas para este uso, se denegará toda la solicitud.
5P: Si un paciente se sometió a una ablación por radiofrecuencia (ARF) hace tres años y no se le ha vuelto a ver desde entonces por esta dolencia, y ahora vuelve con síntomas similares, ¿puede un proveedor proceder a repetir la ARF?
5R: La repetición de la ARF de la articulación facetaria en el mismo lugar anatómico se considera médicamente razonable y necesaria siempre que el paciente haya tenido una mejoría del dolor de al menos el 50% durante al menos 6 meses y una mejoría de al menos el 50% en la capacidad de realizar movimientos y ADLs que antes eran dolorosos en comparación con la medición inicial utilizando la misma escala.
6P: ¿Qué sucede si un beneficiario necesita revertir la anticoagulación antes de proceder con las inyecciones diagnósticas de la articulación facetaria y el proveedor considera que un retraso de dos semanas entre inyecciones no es lo mejor para el beneficiario?
6R: La justificación para realizar la inyección diagnóstica en un intervalo más corto debe documentarse claramente en la historia clínica. El proveedor debe modificar el modificador KX (indicando que el servicio es médicamente necesario y cumple los criterios de cobertura) y la exención puede considerarse de forma individual.
7P: ¿Se puede repetir la ARF en 6 meses?
7A: Sí, si el paciente se ha sometido a dos bloqueos diagnósticos confirmatorios que han dado como resultado un alivio del dolor de al menos el 80% y la ARF anterior ha dado como resultado una mejora del dolor de al menos el 50% durante al menos seis meses, el paciente puede repetir la ARF hasta dos veces en 12 meses si está indicado.
8P: ¿Existe un límite de 2 niveles por región en cada sesión? ¿Y si un paciente necesita inyecciones a 3 niveles en la misma región?
9P: ¿Puede realizarse la ARF en un nivel fusionado quirúrgicamente en la columna vertebral?
9R: La ARF no puede realizarse después de una fusión lumbar anterior (ALIF). Las fusiones posteriores pueden tratarse ya que el dolor de la articulación facetaria es inflamatorio y no se basa en la inestabilidad, por lo tanto, se eliminó la restricción para los procedimientos de articulación facetaria en el segmento espinal posterior fusionado. Las inyecciones en la articulación facetaria pueden realizarse en niveles previamente tratados mediante discectomía cervical anterior y fusión.
10P: ¿Cómo facturamos por el nivel T12-L1? ¿Cuenta esto como dos regiones?
10R: No, no cuenta como dos regiones. Utilice el código 64490 de CPT para Inyecciones facetarias T12-L1 para intervenciones diagnósticas o terapéuticas, y código 64633 de CPT para cualquier intervención neurolítica T12-L1. Para la inyección facetaria paravertebral unilateral de los niveles T12-L1 y L1-L2 o nervios que inervan esa articulación, utilizar los códigos CPT 64490 y 64494 una vez. Para inyección facetaria paravertebral bilateral de los niveles T12-L1 y L1 - L2 o nervios que inervan dicha articulación, utilizar código CPT 64490 con el modificador 50 y el código CPT 64494 con el modificador 50.
11P: En el caso de las regiones vertebrales cubiertas, ¿se trata de una región cervical / torácica y otra lumbar / sacra?
• Región: Los segmentos de la espalda implicados se definirán en esta política como dos regiones:
1. Región cervical / torácica = C1-C7/T1-T12
2. Región lumbar / sacra = L1-L5/S1-S5
12P: ¿Se pueden realizar procedimientos facetarios bajo sedación? ¿Se permite una sedación ligera o moderada sin anestesia?
12R: Las intervenciones en la articulación facetaria normalmente sólo se realizan con anestesia local. No existe una definición de "sedación ligera"*. Si está indicada, puede administrarse una sedación mínima para aliviar la ansiedad, siempre que no afecte o afecte muy poco a la consciencia del paciente. El uso de sedación moderada, sedación profunda y anestesia general no es razonable ni necesario. El informe conjunto de estos servicios puede dar lugar a una revisión médica específica.
13P: ¿Son las limitaciones de dos MBB diagnósticos por región de la columna vertebral para todas las regiones de la columna vertebral durante los doce meses sucesivos?
13R: Se pueden realizar dos bloqueos diagnósticos de rama medial por sesión. Si el paciente no responde y existe la preocupación de que no se haya identificado el generador del dolor, se pueden realizar dos bloqueos adicionales a un nivel diferente en una sesión separada. El número total de bloqueos diagnósticos para todos los niveles de una región vertebral es de cuatro en doce meses consecutivos. Sólo se puede tratar una región vertebral en la misma sesión.
14P: ¿Se espera que la ARF se realice bilateralmente para poder realizar el procedimiento dentro del límite de dos sesiones cada doce meses?
14R: Puede realizarse unilateral o bilateralmente en la misma sesión dependiendo de lo que esté clínicamente indicado. El límite de sesiones es de dos sesiones por doce meses independientemente de que se haya realizado unilateral o bilateralmente.
15P: ¿Y si el paciente tiene una degeneración de la columna vertebral como proceso natural, podría haber más de un generador de dolor o fuente de dolor?
15R: Estamos de acuerdo. Radiográficamente, la degeneración puede producirse en toda la columna vertebral como resultado del envejecimiento y del proceso natural. La presencia de degeneración no equivale a enfermedad o fuente de dolor. El objetivo es diagnosticar las fuentes de dolor y optimizar el tratamiento para esa localización específica. Los enfoques de inyecciones múltiples, incluidas las facetarias, epidurales y otras en múltiples niveles, en un esfuerzo por captar el generador del dolor no son aceptables y exponen a los pacientes a riesgos innecesarios. El objetivo de esta política es identificar si la articulación facetaria es realmente la fuente y centrar la intervención en los generadores de dolor específicos.
16P: Si un proveedor aplica una inyección de MBB y la mejoría es escasa o nula, ¿puede aplicar inyecciones IA en las facetas?
16R: No, porque las inyecciones diagnósticas se habrán considerado negativas. La LCD define claramente el grado de mejoría necesario para proceder al siguiente paso. Las IA terapéuticas siguen requiriendo la prueba de dos inyecciones diagnósticas exitosas precedentes. Según la Sección B-1 de la LCD L34893, para ser considerado médicamente razonable y necesario, el paciente debe haber sido sometido a 2 procedimientos diagnósticos médicamente razonables y necesarios de la articulación facetaria, cada uno de los cuales debe haber proporcionado un alivio mínimo consistente del 80% del dolor primario (índice) (con una duración del alivio consistente con el agente utilizado).
17P: ¿Es necesaria la documentación tanto de una escala de dolor como de una escala de discapacidad al inicio del tratamiento?
17R: Se pueden utilizar escalas de dolor por sí solas, pero si el proveedor desea utilizar una escala de discapacidad para establecer la indicación de procedimientos de seguimiento, debe haber documentado ya una escala de discapacidad basal. La repetición de ARF ahora requiere prueba de 50% de mejora en el dolor medido, así como 50% de mejora en la capacidad funcional medida. Según la Sección C-2 de la LCD L34892, “La repetición de la ARF de 6 articulaciones facetarias en el mismo lugar anatómico se considera médicamente razonable y necesaria siempre que el paciente haya tenido una mejoría mínima constante del 50% en el dolor durante al menos 6 meses y una mejoría constante mínima del 50% en la capacidad de realizar movimientos y AVD anteriormente dolorosos en comparación con la medición de referencia utilizando la misma escala”.
18P: Si un paciente se somete a una ARF, ¿puede reiniciar las inyecciones diagnósticas si ha tenido al menos un 50% de mejoría durante al menos seis meses, si empieza a tener dolor de nuevo? ¿O sólo se puede repetir la ARF?
18R: Sí, si hay dudas sobre el origen del dolor recurrente, deben repetirse los procedimientos diagnósticos. De lo contrario, no es necesario repetir los procedimientos diagnósticos en el caso de una ARF previa satisfactoria.
19P: ¿Por qué no deben utilizarse pequeñas dosis de esteroides en los bloqueos diagnósticos, ya que pueden aliviar la inflamación local?
19R: La política no restringe el inyectable únicamente a anestésicos locales, pero si se utilizan esteroides debe considerarse una mayor duración entre las inyecciones diagnósticas para evitar el riesgo de dosis sistémicas más altas de esteroides.
20P: Es muy poco probable que las personas tengan un dolor estrictamente facetogénico, ya que la mayoría de los pacientes tienen múltiples problemas. Realizamos el diagnóstico no sólo para confirmar que la faceta es la generadora del dolor, sino también para demostrar que el componente radicular no es el verdadero generador del dolor. Por lo tanto, ¿cómo podemos considerar únicamente el dolor facetario como el único indicador para el bloqueo diagnóstico?
20R: Estamos de acuerdo en que puede haber múltiples etiologías y en que es difícil identificar el generador específico del dolor. En los pacientes en los que existe una alta sospecha clínica de dolor en la articulación facetaria y cumplen los cuatro criterios para las inyecciones diagnósticas, estas inyecciones también pueden ser negativas y descartar un origen facetario. Esto también puede ayudar en el diagnóstico diferencial de otras etiologías. Por eso se consideran diagnósticas.
21P: ¿Cómo funcionarán las inyecciones diagnósticas aplicadas a pacientes antes de la fecha de vigencia de la política (no presentadas con el modificador KX) pero que acuden para una inyección terapéutica o una ARF después del 25 de abril de 2021? ¿Se solicitará la documentación para su revisión antes del pago o existe algún tipo de periodo de gracia?
21R: Los recuentos que entran en la modificación continua de 12 meses no comienzan hasta la fecha de vigencia de la nueva política. Por lo tanto, las reclamaciones más antiguas no se acumulan al recuento y no provocarán una modificación. Por el momento, no está prevista ninguna revisión previa al pago.
22P: ¿Debe presentarse el modificador KX junto con la solicitud de reembolso o durante la revisión de la necesidad médica en la apelación?
22R: El modificador KX debe presentarse junto con la reclamación.
23P: No es necesario presentar el modificador KX en las reclamaciones de inyecciones terapéuticas, ¿es correcta esta afirmación?
23R: Sí. Se prevé que habrá muy pocas inyecciones terapéuticas. Si hay una inyección terapéutica, el modificador KX no es necesario, pero el requisito de documentación adicional es explicar por qué el paciente no es candidato a la ARF.
24P: ¿Es necesario utilizar el modificador KX en el ASC?
24R: El modificador KX debe usarse para TODAS las inyecciones diagnósticas independientemente del lugar del servicio.
25P: Si un paciente todavía quiere que se le inyecten 3 niveles en la misma región, ¿podemos facturar los 2 primeros niveles a Medicare y luego facturar al paciente el 3er nivel si firma una ABN?
26P: ¿Cómo debe presentar el proveedor solicitudes para procedimientos bilaterales?
26R: Cada uno de los códigos de procedimiento participantes para intervención de articulación facetaria tiene una Modificación Médicamente Improbable (MUE) de 1.
Cuando el procedimiento se realiza bilateralmente en el mismo nivel, informe 1 unidad del código primario con el modificador -50. Por favor, indique los niveles/lateralidad/el uso de cualquier modificador en la hoja de portada presentada con cada solicitud de autorización previa.
1P: ¿Se requiere que los médicos privados presenten una PA para Botox en su consultorio?
1R: No, se requiere una PA por el HOPD cuando el servicio va a ser provisto en el HOPD. La PA aplica al 13X TOB.
2P: ¿Tendremos que presentar un procedimiento posterior de autorización revisado si superamos el número de unidades para Botox?
2R: Si se presenta una reclamación con más unidades que las especificadas en la PAR, entonces la reclamación será denegada.
3P: ¿Pueden ustedes confirmar que los códigos J de Botox solo necesitan autorización previa si están utilizados en conjunto con los códigos 64612 o 64615 del Current Procedural Terminology (CPT®)?
3R: Sí; la autorización previa es solo para los códigos J presentados con los códigos CPT: 64612 o 64615.
4P: ¿Qué le ocurrirá a mi reclamación si solo se factura con un código de administración o el código de medicamento?
4R: Las reclamaciones ahora serán Devueltas al Proveedor (RTP), las que son facturadas con el código de medicamento sin un código de administración o si las reclamaciones son facturadas con el código de administración sin el código de medicamento.
5P: ¿Existe una lista de códigos de diagnóstico cubiertos por Medicare para Botox?
5R: El programa de PA actualmente se basa solo en códigos de procedimiento y no en códigos de diagnóstico. Sin embargo, tenemos una determinación de cobertura local (LCD) y un
artículo de LCD posterior sobre facturación y codificación de toxinas botulínicas (A57715) 
(en inglés) que provee directrices de facturación y codificación para limitaciones frecuentes así como limitaciones de diagnóstico que apoyan diagnósticos para denegaciones automatizadas de códigos de procedimiento.
6P: Botox puede inyectarse por etiqueta cada 12 semanas y una PA es válida por 120 días. ¿Puede un proveedor facturar por dos fechas de servicio separadas bajo una solicitud PAR/UTN?
6R: No, solo una DOS puede ser autorizada por una PAR.
7P: ¿Sería su recomendación que todos los servicios de toxina botulínica se presenten para una PAR independientemente de la indicación, ya que no existe una política formal de necesidad médica?
8P: Si se administra Botox en el consultorio del proveedor y se factura mediante la facturación basada en el proveedor (realizada en el consultorio, pero facturada como un departamento ambulatorio del hospital), se requeriría una PA, ¿correcto?
8R: Se requiere la PA para que el HOPD que factura un TOB 13X. Para la facturación basada en el proveedor, el proveedor/médico facturará la reclamación en el formulario de reclamación 1500 con el POS 19 (fuera del campus) o 22 (en el campus) mientras que el HOPD facturará la reclamación en el UB-04 con un TOB 13X.
9P: ¿Necesitamos aprobación para los códigos CPT 64644 y 64616 con Botox J0585/J0588?
10P: Si se administrará una inyección de Botox en la sala de operaciones (OR) para un procedimiento quirúrgico ambulatorio, ¿esto requerirá una PAR?
10R: La PAR es obligatoria si el servicio se realiza en un HOPD facturando un TOB 13X.
1P: ¿La Septoplastia (código CPT 30520) necesita una PA cuando se realiza por sí sola, o requiere una PA si se hace en conjunto con una rinoplastia?
2P: Si un paciente tiene antecedentes de una rinoplastia previa, ¿debe informarse un código primario o secundario?
2R: Los códigos de procedimiento primario deben utilizarse para una intervención inicial. Los códigos de procedimientos secundarios deben indicarse si el paciente se ha sometido a la misma intervención en el pasado.
1P. Su LCD de paniculectomía establece 18 meses después de la cirugía bariátrica. Ningún otro contratista administrativo de Medicare exige un plazo tan largo. ¿En qué se basa ese plazo? ¿Es absoluto? ¿Qué ocurre si el peso se mantiene estable durante 6 meses y han pasado 12 meses desde la cirugía?
1P: ¿Se requieren solicitudes de PA para ablaciones de radiofrecuencia no relacionadas con un diagnóstico de trombosis venosa profunda (TVP)?
2P: ¿Cuántas unidades deben ser solicitadas para servicios bilaterales, 1 o 2?
2R: Cada código es específico a uno; sin embargo, existen modificadores que afectan la reclamación. Por favor refiérase al manual del Current Procedural Terminology (CPT).
1P. ¿Se requieren fotografías para revisar la blefaroplastia y servicios relacionados?
2P. ¿Se necesita presentar una interpretación de la prueba de campo visual para revisión?
3P. ¿Cuántas unidades deben ser solicitadas para servicios bilaterales, 1 o 2?
3R. Cada código es específico a una; sin embargo, existen modificadores que afectan la reclamación. Favor de referirse al manual de Current Procedural Terminology (CPT).
1P. ¿Cúando se requiere tratamiento conservador?
1R: El tratamiento conservador se adapta al plan de cuidado del beneficiario. El tratamiento conservador puede consistir en, pero no se limita a: inyecciones, medicamentos, fisioterapia o terapia ocupacional, uso de dispositivos de asistencia. Cada solicitud se revisa individualmente para determinar si se cumple con la necesidad médica. Por favor, vea nuestra
LCD: L39799, Fusión cervical (en inglés).
2P: ¿Una ACDF en C3-C4 se considera un nivel o dos?
2R: Los códigos de procedimiento 22551 y 22552 representan cada uno un espacio de disco intervertebral (la zona entre dos vértebras). Como tal, la fusión de C3-C4 se codificaría adecuadamente como un nivel con una unidad del código de procedimiento 22551. Cada espacio intervertebral adicional se codificaría con el código de procedimiento 22552.
3P: ¿Se considerará la ACDF si el paciente presenta estenosis del canal en las imágenes, pero por lo demás es asintomático?
3R: No, la mielopatía asintomática (independientemente de la gravedad en los hallazgos de imagen) no se considera razonable y necesaria para la descompresión de la estenosis del canal cervical.
4P: ¿Es necesaria la obtención de imágenes?
4R: Sí, para todas las indicaciones, las imágenes deben presentarse en forma de resonancia magnética o tomografía computarizada. La biopsia, el aspirado óseo y las radiografías también pueden estar indicados en función de la indicación (es decir, Sección C).
1P. ¿Cuándo se debe enviar una PAR para un neuroestimulador espinal implantado de forma permanente?
1R: Los proveedores que planifiquen realizar tanto el procedimiento de prueba como el de implantación permanente utilizando el CPT 63650 en el OPD del hospital solo deberán presentar una PAR para el procedimiento de prueba. Sin embargo, si el implante permanente ocurre después de la fecha de vencimiento de 120 días del UTN de prueba, se deberá enviar una nueva PAR para el implante permanente.
2P. Si el implante de prueba se realiza en un centro quirúrgico ambulatorio (ASC) o en el consultorio del proveedor, ¿se requiere una PAR?
2R: No, la PAR es solo para pruebas realizadas en el entorno OPD del hospital.
3P. Si la prueba se realiza en un entorno que no sea el OPD del hospital (ASC o consultorio del proveedor), ¿se necesita una PAR para el implante permanente?
3R: Cuando la prueba se realiza en un entorno que no sea el OPD del hospital, los proveedores deberán solicitar una autorización previa para CPT 63650 como parte del procedimiento de implantación permanente en el OPD del hospital.
4P: ¿Qué se considera documentación de una evaluación psicológica adecuada?
Las preguntas relacionadas con temas que actualmente no están definidos en CMS o en los recursos publicados de First Coast relacionados con el programa de PA para ciertos servicios OPD de hospitales pueden enviarse a
OPDPA@cms.hhs.gov.
Si usted tiene preguntas acerca de los procesos de Medicare, comuníquese con la línea de servicio al cliente de autorización previa al 855-340-5975.
First Coast Service Options (First Coast) se esfuerza por garantizar que la información disponible en nuestro sitio Web del proveedor sea precisa, detallada y actualizada. Sin embargo, este sitio es dinámico y su contenido cambia diariamente. Lo mejor es acceder al sitio Web para asegurarse de contar con la información más actualizada, en lugar de imprimir artículos o formularios que pueden quedar obsoletos sin previo aviso.
