Formularios de apelaciones

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Last Modified: 10/28/2021 Location: FL, PR, USVI Business: Part A

Presentación electrónica

Formularios de apelaciones

Los proveedores, médicos participantes y otros suplidores tienen el derecho de apelar las decisiones de reclamaciones. Las apelaciones deben ser presentadas utilizando los siguientes formularios (en inglés):

Primer nivel: Solicitud de redeterminación de una reclamación de Parte A

• Florida, Puerto Rico, y Islas Vírgenes de los Estados Unidos Archivo Adobe (PDF)

Segundo nivel: Formulario de solicitud de reconsideración -- C2C Innovative Solutions, Inc.

• Florida

• Puerto Rico Archivo Adobe (PDF)

• Islas Vírgenes de los Estados Unidos Archivo Adobe (PDF)

Tercer nivel: Audiencia del juez de derecho administrativo

• Formularios relativos a una apelación de nivel 3 Sitio Web externo

Cuarto nivel: Medicare Appeals Council

• Formulario del departamento de salud y servicios sociales (DHHS) DAB-101 PDF externo

Formulario de sobrepago Archivo Adobe (PDF)

Excepción para presentación oportuna

Hay algunas excepciones que permiten una extensión al periodo de presentación oportuna de 12 meses. Vea los siguientes recursos para información adicional.

• Pautas de presentación oportuna

Recursos adicionales

Aprenda cómo un individuo puede convertirse en un representante autorizado del beneficiario para apelaciones -- CMS 1696: nombramiento de representante PDF externo

(en inglés)

Entienda cuándo presentar una apelación y los límites de tiempo para la presentación de solicitudes

Confirme que First Coast Service Options (First Coast) ha recibido su solicitud de apelación

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