Last Modified: 7/8/2022
Location: FL, PR, USVI
Business: Part B, Part A
P: ¿Cuáles son las pautas para presentación oportuna de reclamaciones? ¿Cómo puedo prevenir denegaciones o rechazos de reclamaciones por no presentarlas a tiempo?
R: Según pautas de Medicare, las reclamaciones deben presentarse ante el contratista de procesamiento de reclamaciones de Medicare correspondiente a más tardar 12 meses, (un año calendario), después de la fecha de servicio (DOS). Las reclamaciones deben ser procesadas (pagadas,
denegadas o
rechazadas) por Medicare para ser consideradas como presentadas o entregadas. Por lo tanto, las reclamaciones con información faltante, incompleta o inválida que prevenga que Medicare las procese, también conocido como
“devuelta al proveedor (RTP)” (Parte A) y
“reclamaciones devueltas como no procesables” (Parte B), NO se consideran presentadas o entregadas. Estas reclamaciones deben ser corregidas y vueltas a presentar para procesamiento. Las reclamaciones rechazadas, devueltas o
rechazadas como no procesables afectarán la presentación oportuna.
Las reclamaciones presentadas después de un año calendario desde de la DOS serán denegadas o rechazadas.
Algunos ejemplos de códigos de denegación o rechazo que puede recibir para presentación oportuna incluyen:
• Parte A: código de motivo de denegación 39011
• Parte B: CO 29
Para todas las reclamaciones:
• Las reclamaciones que tienen una fecha de servicio (DOS) del 29 de febrero deben ser presentadas para el 28 de febrero del año siguiente para ser consideradas presentadas a tiempo
• Reclamaciones electrónicas -- el sistema de intercambio electrónico de datos (EDI) acepta reclamaciones 24/7; sin embargo, las reclamaciones recibidas después de las 6:00 p.m. (ET) o durante fines de semana o días feriados, son consideradas recibidas el próximo día laborable
• Reclamaciones impresas -- la puntualidad es calculada con base en la fecha de recibo del contratista, no la fecha del sello postal cuando la reclamación fue enviada, así que por favor permita tiempo para su envío
Para las reclamaciones con "fechas de vencimiento del servicio" ("desde" y "hasta" el período de la fecha en la reclamación):
• Reclamaciones institucionales de la Parte A – "fecha Hasta" se utiliza para determinar la fecha de servicio (DOS) para la reclamación de presentación oportuna.
• Reclamaciones de la Parte B – "fecha Desde" se utiliza para determinar la fecha de servicio (DOS) para la reclamación de presentación oportuna.
Excepciones que permiten la extensión del tiempo límite:
• Las excepciones al período de 12 meses para la presentación oportuna están limitadas y muy específicas según están descritas en el IOM de CMS, Pub. 100-04 Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare,
Capítulo 1, Sección 70 
(en inglés)
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