Ir al contenido
Gracias por visitar el sitio Web de First Coast Service Options. Este sitio Web es exclusivamente para que los proveedores de Medicare y profesionales del cuidado de la salud encuentren noticias recientes de Medicare y la información que afecta a la comunidad del proveedor.
Para poder presentarle un contenido personalizado enfocado en su área de interés, por favor seleccione sus preferencias a continuación:
Seleccione lo que mejor lo describe:
Únase eNews       In English
Tamaño de texto:
YouTube LinkedIn Email Imprima
Enviar un enlace a esta página
[Múltiples direcciones de email deben estar separadas por punto y coma.]
Last Modified: 4/17/2024 Location: FL, PR, USVI Business: Part A

Consejos de apelación: Qué documentación debe incluir con su solicitud de redeterminación de la Parte A

El primer nivel de apelación es una redeterminación. Las solicitudes de redeterminación deben incluir toda la documentación médica pertinente a los servicios en cuestión. La documentación del registro médico debe incluir el nombre del paciente y debe ser completa y legible. Si está realizando cambios en la reclamación, incluya una copia de un formulario de reclamación UB-04 revisado. Además, si se emitió una Notificación Anticipada al Beneficiario (ABN) u otro aviso al beneficiario, incluya una copia de este documento.
Recuerde que la documentación del registro médico debe ser legible. Cada página del registro debe identificar al paciente y la fecha. Una firma manuscrita o electrónica y credenciales deben seguir a cada entrada del registro (no se aceptan firmas estampadas). El registro debe tener buena calidad de copia para fines de revisión.
First Coast no solicitará de forma rutinaria documentación adicional para pacientes hospitalizados a proveedores que no hayan presentado todos los registros médicos necesarios. La redeterminación se realizará con base en la documentación del registro médico que presentó con su reclamación inicial y solicitud de apelación. Los proveedores, médicos y otros suplidores son responsables de proporcionar toda la información que el contratista requiere para adjudicar las reclamaciones en cuestión.
Si el servicio que se está apelando fue denegado debido a una determinación de cobertura local (LCD), debe revisar la política de la LCD para los requisitos de documentación que son necesarios para respaldar el servicio. Las LCDs están disponibles en la página del sitio web de First Coast, LCDs/Asuntos Médicos. Si el servicio que se está apelando fue denegado debido a una determinación de cobertura nacional (NCD), debe revisar la política de la NCD para los requisitos de documentación que son necesarios para respaldar el servicio. Las NCDs están disponibles (en inglés) en el sitio web de CMS Sitio Web externo.
Puede utilizar la siguiente lista como una guía (no es una lista exhaustiva) cuando presente documentación con su solicitud de redeterminación.

Registros de pacientes ambulatorios

Puede utilizar la siguiente lista como una guía (no es una lista exhaustiva) cuando presente documentación con su solicitud de redeterminación.
Cirugía estética: Informe quirúrgico, informe de patología, historia y examen físico, notas de progreso del médico
Servicios dentales: informe quirúrgico dental, informe de patología, historial y examen físico, notas de progreso del médico, órdenes del médico e informes de laboratorio
Pruebas de diagnóstico: órdenes del médico, historial y examen físico, resultados de pruebas, por ejemplo, informes de rayos X
Fármacos (códigos J): Órdenes médicas, historial y examen físico, registro de medicamentos, notas del personal de enfermería
Servicios de laboratorio: Órdenes médicas, informe(s) de laboratorio, informe de patología
Terapia física, ocupacional y del habla: Órdenes médicas, evaluación de la terapia y notas de progreso; certificación o recertificación del médico

Registros de pacientes internados

Registros de pacientes internados en centros de enfermería especializada (SNF)
Hospital para pacientes internados
Registros hospitalarios completos, incluidos los informes de urgencias, el historial de ingreso y el examen físico, las órdenes del médico y las notas de progreso, los informes de consulta, las notas del personal de enfermería, el registro de medicamentos, los informes de laboratorio y patología, los informes de rayos X, el informe de quirófano y anestesia, el resumen de alta, la ABN (firmada por el beneficiario), la notificación de denegación emitida por el proveedor, el formulario de facturación.
Centro de rehabilitación para pacientes internados
Registros hospitalarios completos, incluidos el historial y el examen físico, las órdenes del médico y las notas de progreso, los informes de consulta, las notas del personal de enfermería, el registro de medicamentos, los informes de laboratorio, los informes de rayos X, la evaluación de terapia y las notas de progreso, la certificación/recertificación del médico, la ABN (firmada por el beneficiario), el formulario de facturación.
Paciente internado en un SNF
Resumen del alta hospitalaria, certificación del médico, notas de progreso y órdenes, notas del personal de enfermería, registros de medicamentos, registros de terapia, si procede, copia del conjunto mínimo de datos (MDS), ABN firmada y notificación de denegación emitida por el proveedor, si corresponde.
Una solicitud de apelación de una reclamación que fue denegada por revisión médica por falta de documentación o por documentación insuficiente debe presentarse con toda la documentación del registro médico que se solicitó en la solicitud de documentación adicional (ADR). Las ADR que recibe solicitando documentación de respaldo adicional son muy específicas con respecto al tipo de información que se requiere. Revise minuciosamente la ADR para asegurarse de que todos los elementos solicitados en la ADR se hayan presentado con su apelación.

Enlaces relacionados

Para obtener instrucciones acerca de cómo completar y presentar nuestro Formulario de Reapertura de Error Administrativo y Redeterminación de la Parte A de Medicare, vea la sección de Consejos y Tutoriales en nuestra página de Apelaciones.
First Coast Service Options (First Coast) se esfuerza por garantizar que la información disponible en nuestro sitio Web del proveedor sea precisa, detallada y actualizada. Sin embargo, este sitio es dinámico y su contenido cambia diariamente. Lo mejor es acceder al sitio Web para asegurarse de contar con la información más actualizada, en lugar de imprimir artículos o formularios que pueden quedar obsoletos sin previo aviso.