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LICENCIA DE USO DE "CURRENT PROCEDURAL TERMINOLOGY DE MÉDICOS" (CPT), CUARTA EDICIÓN
Acuerdo de Usuario Final/Señalar y Hacer Clic: los códigos CPT, las descripciones y otros datos solo están protegidos por los derechos de autor de 2022 de la American Medical Association (AMA). Todos los derechos reservados (y otra fecha de publicación de CPT). CPT es una marca registrada de la AMA.

Usted, sus empleados y agentes están autorizados a utilizar CPT solamente como figura en los siguientes materiales autorizados:

Determinaciones de Cobertura Local (LCDs),

Políticas de Revisión Médica Local (LMRPs),

Boletines/Hojas Informativas,

Memorandos del Programa e Instrucciones de Facturación,

Políticas de Cobertura y Codificación,

Boletines e Información de Integridad del Programa,

Materiales Educacionales/de Capacitación,

Correos especiales,

Tarifas Fijas;

internamente dentro de su organización dentro de los Estados Unidos para su propio uso, el de sus empleados y agentes. El uso está limitado al uso en Medicare, Medicaid u otros programas administrados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), anteriormente conocido como Administración de Financiamiento de Cuidado de la Salud (HCFA, Health Care Financing Administration). Usted acepta tomar todas las medidas necesarias para asegurarse que sus empleados y agentes cumplan con los términos de este acuerdo. Cualquier uso no autorizado en este documento está prohibido, incluyendo a manera de ilustración y no a manera de limitación, haciendo copias de CPT para la reventa y/o licencia, transfiriendo copias de CPT a cualquier parte que no esté atada por este acuerdo, creando cualquier trabajo modificado o derivado de CPT, o hacer cualquier uso comercial de CPT. La licencia para utilizar CPT para cualquier uso no autorizado aquí debe obtenerse a través de la AMA, CPT Intellectual Property Services, 515 N. State Street, Chicago, IL 60610. Las aplicaciones están disponibles (en inglés) en el sitio web de AMA. Las restricciones aplicables de FARS/DFARS se aplican al uso del gobierno.

Aviso Legal de Garantías y Responsabilidades de la AMA

CPT se proporciona "tal cual" sin garantía de ningún tipo, ya sea expresa o implícita, incluidas, entre otras, las garantías implícitas de comerciabilidad e idoneidad para un fin determinado. No se incluyen tarifas fijas, unidades básicas, valores relativos o listados relacionados en CPT. La AMA no ejerce la medicina de forma directa o indirecta ni administra servicios médicos. La responsabilidad por el contenido de este archivo/producto es con CMS y no está respaldado o implícito por parte de la AMA. La AMA no se hace responsable de las consecuencias o responsabilidades atribuibles o relacionadas con el uso, el no uso o la interpretación de la información contenida o no en este archivo/producto. Este acuerdo se dará por terminado con un aviso si usted viola sus términos. La AMA es una tercera parte beneficiaria de este acuerdo.

Aviso Legal de CMS

El alcance de esta licencia está determinado por la AMA, el titular de los derechos de autor. Cualquier pregunta relacionada con la licencia o el uso de CPT debe dirigirse a la AMA. Los usuarios finales no actúan en nombre o representación de CMS. CMS NIEGA LA RESPONSABILIDAD POR CUALQUIER RESPONSABILIDAD ATRIBUIBLE AL USUARIO FINAL DEL USO DE CPT. CMS NO SERÁ RESPONSABLE POR NINGUNA DEMANDA ATRIBUIBLE A CUALQUIER ERROR, OMISIÓN U OTRAS INEXACTITUDES EN LA INFORMACIÓN O MATERIAL CONTENIDO EN ESTA PÁGINA. En ningún caso, CMS será responsable por daños directos, indirectos, especiales, incidentales o consecuentes que surjan del uso de tal información o material.

AMA – Derechos del Gobierno de los EE.UU.

Este producto incluye CPT, que es información técnica comercial y/o bases de datos informáticas y/o software informático comercial y/o documentación de software comercial, según corresponda, desarrollada exclusivamente a costo privado por la American Medical Association, 515 North State Street, Chicago, Illinois, 60610. Los derechos del gobierno de EE. UU. para utilizar, modificar, reproducir, publicar, presentar, exhibir o divulgar esta información técnica y/o bases de datos informáticas y/o software informático y/o documentación de software informático están sujetos a restricciones de derechos limitadas de DFARS 252.227-7015 (b) (2) (junio de 1995) y/o sujeto a las restricciones de DFARS 227.7202-1 (a) (junio de 1995) y DFARS 227.7202-3 (a) (junio de 1995), según corresponda para las adquisiciones del Departamento de Defensa de EE.UU. y restricciones de derechos limitadas de FAR 52.227-14 (junio de 1987) y/o sujeto a las disposiciones de derechos restringidos de FAR 52.227-14 (junio de 1987) y FAR 52.227-19 (junio de 1987), según corresponda, y cualquier agencia aplicable de suplementos de FAR, para adquisiciones no realizadas por el Departamento Federal.

CURRENT DENTAL TERMINOLOGY, (CDT) de ADA

Acuerdo de Usuario Final/Señalar y Hacer Clic: Estos materiales contienen Current Dental Terminology (CDTTM), Copyright © 2022 American Dental Association (ADA). Todos los derechos reservados. CDT es una marca registrada de ADA.

LA LICENCIA CONCEDIDA EN ESTE ACUERDO ESTÁ EXPRESAMENTE CONDICIONADA AL ACEPTAR TODOS LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES CONTENIDOS EN ESTE ACUERDO. AL HACER CLIC EN EL BOTÓN ETIQUETADO "ACEPTAR", USTED RECONOCE QUE HA LEÍDO, COMPRENDIDO Y ACEPTADO TODOS LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES ESTABLECIDOS EN ESTE ACUERDO.

SI NO ESTÁ DE ACUERDO CON TODOS LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES ESTABLECIDOS AQUÍ, HAGA CLIC EN EL BOTÓN ETIQUETADO "DECLINAR" Y SALGA DE ESTA PANTALLA DEL ORDENADOR.

SI USTED ACTÚA EN NOMBRE DE UNA ORGANIZACIÓN, DECLARA QUE ESTÁ AUTORIZADO PARA ACTUAR EN NOMBRE DE DICHA ORGANIZACIÓN Y QUE SU ACEPTACIÓN DE LOS TÉRMINOS DE ESTE ACUERDO CREA UNA OBLIGACIÓN LEGALMENTE IMPONIBLE DE LA ORGANIZACIÓN. SEGÚN SE UTILIZA AQUÍ, "USTED" Y "SU" SE REFIEREN A USTED Y A CUALQUIER ORGANIZACIÓN EN NOMBRE DE LA QUE ACTúA.

Sujeto a los términos y condiciones contenidos en este Acuerdo, usted, sus empleados y agentes están autorizados a utilizar CDT solamente según se contiene en los siguientes materiales autorizados y expresamente para uso interno por usted mismo, sus empleados y agentes dentro de su organización dentro de los Estados Unidos y sus territorios. El uso de CDT está limitado a uso en programas administrados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Usted está de acuerdo en tomar todos los pasos necesarios para asegurar que sus empleados o agentes se atengan a los términos de este acuerdo. Usted reconoce que la ADA tiene todos los derechos de autor, marcas y otros derechos en CDT. Usted no eliminará, alterará, u ocultará ninguna notificación de derechos de autor de ADA u otras notificaciones de derechos de propiedad incluidas en los materiales.

Cualquier uso no autorizado en este documento está prohibido, incluyendo a manera de ilustración y no a manera de limitación, haciendo copias de CDT para la reventa y/o licencia, transfiriendo copias de CDT a cualquier parte que no esté atada por este acuerdo, creando algún trabajo modificado o derivado de CDT, o haciendo uso comercial de CDT. La licencia para utilizar CDT para cualquier uso no autorizado aquí debe ser obtenido a través del American Dental Association, 211 East Chicago Avenue, Chicago, IL 60611. Las aplicaciones están disponibles (en inglés) en el sitio web de ADA

Cláusulas Aplicables de Regulación de Adquisición Federal (FARS)\Departamento de restricciones aplica a uso Gubernamental.

AVISO LEGAL DE GARANTÍAS Y RESPONSABILIDADES DE LA ADA: CPT se proporciona "tal cual" sin garantía de ningún tipo, ya sea expresa o implícita, incluidas, entre otras, las garantías implícitas de comerciabilidad e idoneidad para un fin determinado. No se incluyen tarifas fijas, unidades básicas, valores relativos o listados relacionados en CDT. La ADA no ejerce la medicina de forma directa o indirecta ni administra servicios dentales. La total responsabilidad del software, incluyendo cualquier CDT y otro contenido incluido en el mismo, es con (incluya el nombre de la entidad aplicable) o con CMS; y ningún endorso por la ADA es intencionado o implicado. La ADA no se hace responsable de las consecuencias o responsabilidades atribuibles o relacionadas con el uso, el no uso o la interpretación de la información contenida o no en este archivo/producto. Este acuerdo se dará por terminado con un aviso si usted viola sus términos. La ADA es una tercera parte beneficiaria de este acuerdo.

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Last Modified: 1/22/2024 Location: FL, PR, USVI Business: Part A

Cambios al proceso de reapertura de reclamaciones de la Parte A más allá del límite de presentación oportuna

Los proveedores de la Parte A pueden solicitar a First Coast a que reabra una reclamación cuando:
Usted quiere una reapertura administrativa para corregir errores menores u omisiones pero la fecha de servicio es más allá de la disposición de presentación oportuna
Su reclamación fue rechazada con código de denegación 39011 porque la fecha de finalización de servicio ha pasado la disposición de presentación oportuna de 12 meses
Para solicitar una reapertura, usted tiene que reportar un nuevo tipo de factura (TOB), XXQ, junto con los códigos de condición para indicar que la reclamación es una solicitud de reapertura. Todos los proveedores deben usar este proceso de reapertura TOB XXQ, cuando tenga que realizar una corrección más allá del tiempo límite de presentación (un año desde la fecha hasta del servicio). No se permite un ajuste de TOB XX7 y la reclamación será devuelta al proveedor (RTP).
Si usted presenta una reapertura por correo o a través de nuestra mensajería segura en SPOT use nuestro formulario de Solicitud de redeterminación/reapertura de reclamaciones de Parte A de Medicare Archivo Adobe (PDF) (en inglés), no utilice una nueva codificación creada para TOB XXQ. Los reportes inexactos de la codificación específica de TOB XXQ pueden dar lugar a reclamaciones devueltas. Debe incluir un formulario de reclamación UB-04 con documentación para apoyar una excepción de anulación

Instrucciones para corrección de reclamaciones más allá del límite de presentación oportuna

CMS publicó el artículo 1426 de edición especial (SE) PDF externo (en inglés) para ayudar a los proveedores con instrucciones de codificación y escenarios de facturación cuando presentan solicitudes para reabrir reclamaciones que están más allá del límite de presentación oportuna para reclamaciones utilizando TOB XXQ. He aquí unos pocos recordatorios de esos artículos:
Una XXQ TOB solo se puede presentar después del límite de presentación oportuna (un año calendario a partir de la fecha de “finalización” en la reclamación) y no puede ser presentada como impresa (en papel) UB-04.
Las solicitudes de reclamaciones administrativas deben ser presentadas a través del formato 5010 o directamente al Sistema Estándar del Intermediario Fiscal (FISS) a través del acceso al sistema remoto (DDE).
Las reaperturas son separadas y distintas del proceso de apelaciones.
No se otorgará una reapertura si se ha pedido una apelación y la decisión está pendiente o en proceso.
Las reclamaciones que han sido totalmente denegadas no pueden ser reabiertas. Los proveedores deben apelar estas reclamaciones.
Nota: No está permitido reabrir las líneas de reclamaciones denegadas a través de Revisión Médica, sin embargo, las líneas de reclamaciones que no han sido denegadas a través de revisión Médica pueden ser reabiertas. Además, las reclamaciones con un estado de devuelto al proveedor (RTP) no pueden ser reabiertas con el TOB XXQ. Para las reclamaciones RTP, usted debe presentar una nueva reclamación y proveer comentarios en la reclamación de por qué usted está facturando la reclamación luego de la presentación oportuna. Nosotros revisaremos la información en los comentarios y tomaremos una determinación acerca de la reclamación. Si rechazamos la reclamación, entonces usted puede pedir que reabran la reclamación.

Excepciones a presentación oportuna de reclamaciones

A los proveedores de la Parte A se les pedirá que sigan las directrices de facturación y codificación delineadas en la SE 1426, la cual se adhiere a las excepciones PDF externo (en inglés) establecidas por CMS para pedir una extensión de la provisión del límite de tiempo.
Las excepciones están explicadas a continuación:

Excepciones
Razón
Error administrativo
El fallo de cumplir con la fecha límite de presentación fue causado por error o mala interpretación de un empleado, contratista de Medicare, o agente del Departamento que estaba desempeñando funciones de Medicare y actuando dentro del marco de su autoridad (Ver 70.7.1).
Derecho retroactivo de Medicare
Al momento en que los servicios fueron prestados, el beneficiario no tenía derecho a Medicare. Sin embargo, luego de haber expirado el periodo de presentación oportuna, el beneficiario subsecuentemente recibe una notificación de derecho a Medicare con vigencia retroactiva en o antes de la fecha del servicio prestado (Ver 70.7.2).
Derechos Retroactivos de Medicare que involucran Agencias Estatales de Medicaid
La Agencia Estatal de Medicaid recupera el pago seis meses o más después de la fecha en que se prestó el servicio a un beneficiario con doble elegibilidad. Por ejemplo, al momento que se prestó el servicio, el beneficiario solo tenía derecho a Medicaid y no a Medicare. Subsecuentemente, el beneficiario recibe notificación de derecho a Medicare con vigencia retroactiva en o antes de la fecha del servicio prestado. La Agencia Estatal de Medicaid recupera su dinero del proveedor o suplidor y el proveedor o suplidor no puede presentar la reclamación a Medicare, porque el límite de presentación oportuna ha expirado (Ver 70.7.3).
Cancelación de inscripción retroactiva de un plan de Medicare Advantage (MA) o de una organización proveedora del Programa de Atención Integral para Personas de Edad Avanzada (Program of All-inclusive Care of the Elderly) (PACE)
Un beneficiario se inscribió en un plan de MA u organización proveedora de PACE, pero luego canceló su inscripción al plan de MA u organización proveedora de PACE retroactivo en o antes de la fecha en que el servicio fue prestado, y el plan de MA u organización proveedora de PACE recupera su pago de un proveedor o suplidor seis meses o más después de la fecha en que se prestó el servicio (Ver 70.7.4).
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