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Políticas de Cobertura y Codificación,

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Materiales Educacionales/de Capacitación,

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Aviso Legal de Garantías y Responsabilidades de la AMA

CPT se proporciona "tal cual" sin garantía de ningún tipo, ya sea expresa o implícita, incluidas, entre otras, las garantías implícitas de comerciabilidad e idoneidad para un fin determinado. No se incluyen tarifas fijas, unidades básicas, valores relativos o listados relacionados en CPT. La AMA no ejerce la medicina de forma directa o indirecta ni administra servicios médicos. La responsabilidad por el contenido de este archivo/producto es con CMS y no está respaldado o implícito por parte de la AMA. La AMA no se hace responsable de las consecuencias o responsabilidades atribuibles o relacionadas con el uso, el no uso o la interpretación de la información contenida o no en este archivo/producto. Este acuerdo se dará por terminado con un aviso si usted viola sus términos. La AMA es una tercera parte beneficiaria de este acuerdo.

Aviso Legal de CMS

El alcance de esta licencia está determinado por la AMA, el titular de los derechos de autor. Cualquier pregunta relacionada con la licencia o el uso de CPT debe dirigirse a la AMA. Los usuarios finales no actúan en nombre o representación de CMS. CMS NIEGA LA RESPONSABILIDAD POR CUALQUIER RESPONSABILIDAD ATRIBUIBLE AL USUARIO FINAL DEL USO DE CPT. CMS NO SERÁ RESPONSABLE POR NINGUNA DEMANDA ATRIBUIBLE A CUALQUIER ERROR, OMISIÓN U OTRAS INEXACTITUDES EN LA INFORMACIÓN O MATERIAL CONTENIDO EN ESTA PÁGINA. En ningún caso, CMS será responsable por daños directos, indirectos, especiales, incidentales o consecuentes que surjan del uso de tal información o material.

AMA – Derechos del Gobierno de los EE.UU.

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CURRENT DENTAL TERMINOLOGY, (CDT) de ADA

Acuerdo de Usuario Final/Señalar y Hacer Clic: Estos materiales contienen Current Dental Terminology (CDTTM), Copyright © 2022 American Dental Association (ADA). Todos los derechos reservados. CDT es una marca registrada de ADA.

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Last Modified: 3/15/2024 Location: FL, PR, USVI Business: Part A, Part B

Proceso de exención de autorización previa del departamento de pacientes ambulatorios (OPD) de hospital

Los Departamentos de Pacientes Ambulatorios (OPD) de hospital que demuestren cumplimiento con la cobertura, la codificación y las normas de pago de Medicare relacionadas con la autorización previa (PA) pueden ser elegibles para la exención. Esta exención permanecería en vigor durante un período de doce meses o hasta que CMS decida retirar la exención. Para ser elegible, los OPDs deben presentar al menos diez solicitudes de autorización previa (PARs) durante el período de revisión estándar y lograr una tasa de cumplimiento de afirmación provisional de al menos el 90% durante una evaluación anual. La notificación de exención o retiro de la exención se brindará al menos 60 días antes de la fecha de vigencia.
Los OPDs que no califiquen para la exención deberán continuar presentando las PARs como de costumbre. Habrá una evaluación continua del cumplimiento de un OPD a través de sus tasas de afirmación en octubre de cada año. Los OPD exentos no deben presentar una PAR durante el período de exención. Si usted es un solicitante que se presenta en nombre del OPD y desconoce el estado de exención del OPD, comuníquese con el OPD y solicite una copia de la carta de notificación de exención. La evaluación continua de las tasas de aprobación de reclamaciones a través de solicitudes de documentación adicional (ADR) se llevará a cabo en agosto de cada año. Los proveedores exentos tendrán la opción de optar por no participar en el proceso de exención. Al optar por la exención, los proveedores volverán al proceso de revisión estándar y se les solicitará que presenten PARs.

Ciclo anual inicia el 1 de enero

Información general

FECHA
PROCESO
1 de enero
Los proveedores exentos no presentan PARs.
Las PARs presentadas serán rechazadas.
Los proveedores no exentos aún deben presentar PARs.
1 de agosto
Los proveedores exentos recibirán una ADR para una revisión pospago al azar de diez reclamaciones.
Las muestras de reclamación son seleccionadas de fechas de servicio durante el periodo de exención.
Los proveedores tienen 45 días para presentar la documentación.
Los MACs tienen 45 días para revisar.
2 de noviembre
Los MACs enviarán cartas de notificación para la continuación de la exención o el retiro de la exención.
Los proveedores deben lograr una tasa de aprobación de reclamaciones superior al 90% con una revisión de reclamaciones pospago para continuar con la exención.
18 de diciembre
Los proveedores que recibieron una notificación de retiro de exención pueden presentar PARs.
1 de enero de 2024
Los proveedores retirados de la exención regresan al proceso de PA estándar y deben tener una PAR asociada para las reclamaciones presentadas.

Muestra de 10 reclamaciones de solicitudes de documentación adicional (ADR)

Los OPDs exentos recibirán una ADR para una muestra pospago de diez reclamaciones en reclamaciones finalizadas con fechas de servicio en o después del 1 de enero hasta el 30 de junio. Los OPDs tienen 45 días para presentar la documentación. Los MAC completarán su revisión dentro de los 45 días posteriores a la recepción de la documentación solicitada. Los OPD que presenten documentación adicional después del plazo de respuesta inicial de 45 días no cambiarán su tasa de cumplimiento si el MAC ya finalizó su tasa de cumplimiento y envió una notificación al OPD. El MAC aún revisará la documentación atrasada, emitirá una determinación de revisión y hará un ajuste de reclamación, si es necesario. Las denegaciones de reclamaciones están sujetas al proceso normal de apelación; sin embargo, las apelaciones anuladas no cambiarán el estado de exención del OPD. Después de la revisión de la muestra de diez reclamaciones, se notificará a los OPDs si permanecen exentos o vuelven al proceso de revisión estándar de presentación de PARs. Las PARs requieren 60 días después de la notificación de la carta de retiro, que es el inicio del ciclo estándar (1 de enero). Los MACs estarán preparados para comenzar a aceptar PARs de proveedores a quienes se les retirará la exención el 18 de diciembre.
*Los proveedores que no tengan un mínimo de diez reclamaciones finalizadas con fechas de servicio en o después del 1 de enero hasta el 30 de junio, no participarán en el proceso de ADR y se les retirará la exención.
Referencia: Guía de Operaciones de OPD - https://www.cms.gov/files/document/opd-operational-guide.pdf PDF externo (en inglés)

Preguntas frecuentes (FAQs) acerca del proceso de exención de autorización previa

P1: ¿Con cuántos días anticipación recibiré la notificación antes de cambiar de presentaciones de solicitud de autorización previa (PAR) a un ciclo de exención?
R1: Los MACs proporcionarán una notificación de 60 días antes de cualquier período de transición, continuación o retiro de la exención.
P2: Recibí una carta que dice que estoy comenzando la exención. ¿Qué hago ahora?
R2: Las PARs no deben presentarse y serán rechazadas durante el ciclo de exención. Las reclamaciones presentadas durante la exención no requerirán un número de rastreo único (UTN). Siga las instrucciones en la carta de notificación de exención.
P3: Recibí una carta que dice que ahora estoy retirado de la exención. ¿Qué hago ahora?
R3: Los proveedores pueden reanudar el envío de PARs a partir del 18 de diciembre. Se requerirán PARs a partir del 1 de enero. Su tasa de afirmación de PAR será monitoreada para el próximo ciclo de exención.
P4: ¿Por qué se rechazan mis PARs mientras estoy en exención?
R4: No se requieren PARs mientras un proveedor está en exención, por lo tanto, cualquier PAR presentada se devolverá con una decisión de rechazo. Las PARs no deben enviarse con el fin de obtener una carta de rechazo para el mantenimiento de registros médicos.
P5: ¿Cómo facturo reclamaciones de PA sin UTN durante el período de exención?
R5: Los servicios de PA que se realizaron durante el período de exención deben seguir las mismas prácticas de facturación utilizadas antes del inicio del período de exención. La aplicación de UTN utilizados anteriormente o UTN inválidos puede retrasar el procesamiento de su reclamación.
P6: Hacia el final del ciclo de exención, el MAC realiza una revisión pospago de diez reclamaciones. ¿Cómo se seleccionan las reclamaciones?
R6: La muestra de diez reclamaciones se basa en las fechas de servicio de la reclamación durante el período de exención. Esto significa que las reclamaciones seleccionadas serán del período en el que estuvo exento.
P7: ¿El proceso de exención exime a los proveedores de todos los servicios de PA de OPD?
R7: Sí. Si recibe una notificación de exención, se aplica a todos los servicios bajo el programa de PA de OPD.
P8: Si un proveedor exento presenta una PAR el 21 de diciembre, pero no se afirma, y el proveedor queda exento el 01 de enero, ¿el proveedor debe volver a presentar la PAR? ¿Se rechazará esa nueva presentación si ya pasó la fecha de inicio de la exención?
R8: No es necesario volver a presentar si el trámite se realiza después del inicio del período de exención. Si vuelve a enviar la PAR el 01 de enero o después, será rechazada.
P9: Si soy un proveedor exento, pero durante la revisión de ADR se determina que ya no cumplo con los requisitos para permanecer exento, ¿cuándo debo reanudar la presentación de PARs y comenzar a agregar un UTN a mis reclamaciones?
R9: Los MACs comenzarán a aceptar PARs de proveedores a los que se les retire la exención el 18 de diciembre. Las reclamaciones con fechas de servicio a partir del 1 de enero requieren un UTN.
P10: ¿Qué significa darse de baja de la exención?
R10: CMS ha establecido un reglamento que permite a los proveedores permanecer en el ciclo estándar y continuar presentando PARs. Los proveedores recibirán una notificación de exención si lograron una tasa de afirmación de PAR superior al 90%. Se incluirá un formulario de exclusión voluntaria con la carta de notificación de exención. El formulario debe enviarse al MAC antes del 30 de noviembre. Las solicitudes tardías serán rechazadas.
P11: ¿Qué son ADRs?
R11: Solicitudes de documentación adicional: las ADRs se emiten en función de una reclamación específica presentada a su MAC. La ADR especificará el beneficiario y la fecha del servicio e incluirá una lista de documentación sugerida para un servicio en particular para enviar a su MAC que respaldaría el pago de su reclamación.
P12: ¿Cuántas reclamaciones se seleccionarán para la revisión de ADR?
R12: Su MAC seleccionará al azar diez reclamaciones pospago para la revisión de ADR.
P13: ¿Cuál es el cronograma de ADR?
R13: La primera ADR para proveedores exentos se enviará el 1 de agosto. El proveedor tiene 45 días para presentar la documentación y el MAC tiene 45 días para revisar la documentación y tomar una determinación. La notificación de retiro se enviará a más tardar el 2 de noviembre.

FECHA
PROCESO
1 de agosto
Los proveedores exentos recibirán una ADR para una revisión pospago al azar de diez reclamaciones.
Los proveedores tienen 45 días para presentar la documentación.
Los MAC tienen 45 días para revisar.
2 de noviembre
Los MAC enviarán cartas de notificación para la continuación de la exención o el retiro de la exención.
Los proveedores deben lograr una tasa de aprobación de reclamaciones superior al 90% con una revisión de reclamaciones de pospago para continuar con la exención.
18 de diciembre
Los proveedores que recibieron una notificación de retiro de exención pueden presentar PARs.
Si tiene preguntas relacionadas al proceso de exención o a la carta de notificación de exención que recibió, favor de comunicarse con el servicio al cliente de PA al: 855-340-5975.

Referencia

Programa de PA de CMS para Ciertos Servicios de OPD de Hospital - Guía de Operaciones PDF externo (en inglés)
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