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LICENCIA DE USO DE "CURRENT PROCEDURAL TERMINOLOGY DE MÉDICOS" (CPT), CUARTA EDICIÓN
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Usted, sus empleados y agentes están autorizados a utilizar CPT solamente como figura en los siguientes materiales autorizados:

Determinaciones de Cobertura Local (LCDs),

Políticas de Revisión Médica Local (LMRPs),

Boletines/Hojas Informativas,

Memorandos del Programa e Instrucciones de Facturación,

Políticas de Cobertura y Codificación,

Boletines e Información de Integridad del Programa,

Materiales Educacionales/de Capacitación,

Correos especiales,

Tarifas Fijas;

internamente dentro de su organización dentro de los Estados Unidos para su propio uso, el de sus empleados y agentes. El uso está limitado al uso en Medicare, Medicaid u otros programas administrados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), anteriormente conocido como Administración de Financiamiento de Cuidado de la Salud (HCFA, Health Care Financing Administration). Usted acepta tomar todas las medidas necesarias para asegurarse que sus empleados y agentes cumplan con los términos de este acuerdo. Cualquier uso no autorizado en este documento está prohibido, incluyendo a manera de ilustración y no a manera de limitación, haciendo copias de CPT para la reventa y/o licencia, transfiriendo copias de CPT a cualquier parte que no esté atada por este acuerdo, creando cualquier trabajo modificado o derivado de CPT, o hacer cualquier uso comercial de CPT. La licencia para utilizar CPT para cualquier uso no autorizado aquí debe obtenerse a través de la AMA, CPT Intellectual Property Services, 515 N. State Street, Chicago, IL 60610. Las aplicaciones están disponibles (en inglés) en el sitio web de AMA. Las restricciones aplicables de FARS/DFARS se aplican al uso del gobierno.

Aviso Legal de Garantías y Responsabilidades de la AMA

CPT se proporciona "tal cual" sin garantía de ningún tipo, ya sea expresa o implícita, incluidas, entre otras, las garantías implícitas de comerciabilidad e idoneidad para un fin determinado. No se incluyen tarifas fijas, unidades básicas, valores relativos o listados relacionados en CPT. La AMA no ejerce la medicina de forma directa o indirecta ni administra servicios médicos. La responsabilidad por el contenido de este archivo/producto es con CMS y no está respaldado o implícito por parte de la AMA. La AMA no se hace responsable de las consecuencias o responsabilidades atribuibles o relacionadas con el uso, el no uso o la interpretación de la información contenida o no en este archivo/producto. Este acuerdo se dará por terminado con un aviso si usted viola sus términos. La AMA es una tercera parte beneficiaria de este acuerdo.

Aviso Legal de CMS

El alcance de esta licencia está determinado por la AMA, el titular de los derechos de autor. Cualquier pregunta relacionada con la licencia o el uso de CPT debe dirigirse a la AMA. Los usuarios finales no actúan en nombre o representación de CMS. CMS NIEGA LA RESPONSABILIDAD POR CUALQUIER RESPONSABILIDAD ATRIBUIBLE AL USUARIO FINAL DEL USO DE CPT. CMS NO SERÁ RESPONSABLE POR NINGUNA DEMANDA ATRIBUIBLE A CUALQUIER ERROR, OMISIÓN U OTRAS INEXACTITUDES EN LA INFORMACIÓN O MATERIAL CONTENIDO EN ESTA PÁGINA. En ningún caso, CMS será responsable por daños directos, indirectos, especiales, incidentales o consecuentes que surjan del uso de tal información o material.

AMA – Derechos del Gobierno de los EE.UU.

Este producto incluye CPT, que es información técnica comercial y/o bases de datos informáticas y/o software informático comercial y/o documentación de software comercial, según corresponda, desarrollada exclusivamente a costo privado por la American Medical Association, 515 North State Street, Chicago, Illinois, 60610. Los derechos del gobierno de EE. UU. para utilizar, modificar, reproducir, publicar, presentar, exhibir o divulgar esta información técnica y/o bases de datos informáticas y/o software informático y/o documentación de software informático están sujetos a restricciones de derechos limitadas de DFARS 252.227-7015 (b) (2) (junio de 1995) y/o sujeto a las restricciones de DFARS 227.7202-1 (a) (junio de 1995) y DFARS 227.7202-3 (a) (junio de 1995), según corresponda para las adquisiciones del Departamento de Defensa de EE.UU. y restricciones de derechos limitadas de FAR 52.227-14 (junio de 1987) y/o sujeto a las disposiciones de derechos restringidos de FAR 52.227-14 (junio de 1987) y FAR 52.227-19 (junio de 1987), según corresponda, y cualquier agencia aplicable de suplementos de FAR, para adquisiciones no realizadas por el Departamento Federal.

CURRENT DENTAL TERMINOLOGY, (CDT) de ADA

Acuerdo de Usuario Final/Señalar y Hacer Clic: Estos materiales contienen Current Dental Terminology (CDTTM), Copyright © 2022 American Dental Association (ADA). Todos los derechos reservados. CDT es una marca registrada de ADA.

LA LICENCIA CONCEDIDA EN ESTE ACUERDO ESTÁ EXPRESAMENTE CONDICIONADA AL ACEPTAR TODOS LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES CONTENIDOS EN ESTE ACUERDO. AL HACER CLIC EN EL BOTÓN ETIQUETADO "ACEPTAR", USTED RECONOCE QUE HA LEÍDO, COMPRENDIDO Y ACEPTADO TODOS LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES ESTABLECIDOS EN ESTE ACUERDO.

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Sujeto a los términos y condiciones contenidos en este Acuerdo, usted, sus empleados y agentes están autorizados a utilizar CDT solamente según se contiene en los siguientes materiales autorizados y expresamente para uso interno por usted mismo, sus empleados y agentes dentro de su organización dentro de los Estados Unidos y sus territorios. El uso de CDT está limitado a uso en programas administrados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Usted está de acuerdo en tomar todos los pasos necesarios para asegurar que sus empleados o agentes se atengan a los términos de este acuerdo. Usted reconoce que la ADA tiene todos los derechos de autor, marcas y otros derechos en CDT. Usted no eliminará, alterará, u ocultará ninguna notificación de derechos de autor de ADA u otras notificaciones de derechos de propiedad incluidas en los materiales.

Cualquier uso no autorizado en este documento está prohibido, incluyendo a manera de ilustración y no a manera de limitación, haciendo copias de CDT para la reventa y/o licencia, transfiriendo copias de CDT a cualquier parte que no esté atada por este acuerdo, creando algún trabajo modificado o derivado de CDT, o haciendo uso comercial de CDT. La licencia para utilizar CDT para cualquier uso no autorizado aquí debe ser obtenido a través del American Dental Association, 211 East Chicago Avenue, Chicago, IL 60611. Las aplicaciones están disponibles (en inglés) en el sitio web de ADA

Cláusulas Aplicables de Regulación de Adquisición Federal (FARS)\Departamento de restricciones aplica a uso Gubernamental.

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Last Modified: 4/10/2024 Location: FL, PR, USVI Business: Part A, Part B
Comentarios de autorización previa

Programa de autorización previa para ciertos servicios del departamento ambulatorio de hospital – pautas de presentación de reclamación

Proceso de autorización previa

El proceso de PA es una condición de pago. Como lo sugiere el término, una condición de pago es una norma, reglamentación o requisito que debe cumplirse para que un proveedor solicite y reciba legalmente un reembolso de Medicare.
Una vez que se ha presentado y revisado una solicitud de autorización previa (PAR), el departamento para pacientes ambulatorios del hospital y el solicitante recibirán una carta de decisión que indica si la PAR ha sido confirmada, parcialmente afirmada o no afirmada. La carta de decisión contendrá un número de seguimiento único (UTN) que se reporta en el tipo de factura (TOB) 13X. La decisión de la PAR y el UTN serán válidos para una fecha de servicio realizado dentro de los 120 días a partir de la fecha de la decisión.

Reportando el UTN en la reclamación

Reclamaciones electrónicas:
Presente el UTN en la 2300 – Loop de línea de servicio en el segmento de referencia (REF) de autorización previa:
REF01 = "G1" calificador y REF02 = UTN
Esto cumple con los requisitos del reporte técnico 3 (TR3) de ASC X12 837
Sistema Estándar del Intermediario Fiscal (FISS)/Acceso al Sistema Remoto (DDE):
Ingrese UTN en el campo de autorización de tratamiento en la página 5 de DDE (MAP1715)
UB-04:
Presente UTN en el localizador de formulario 63
Reporte UTN en la misma línea (A, B, C) en que se muestra Medicare en el localizador de formulario 50 (línea de pagador A, B, C)
UTN debe comenzar en la posición 1 del localizador de formulario 63

Decisión afirmada en archivo

Las reclamaciones presentadas para PARs que recibieron una decisión de PA de afirmación provisional, incluido cualquier servicio que fuera parte de una decisión parcialmente afirmada, deben incluir el número UTN que figura en la carta de decisión. Si se cumplen todos los requisitos de pago, codificación y cobertura de Medicare, es probable que se pague la reclamación. Las reclamaciones que reciben una afirmación provisional pueden ser denegadas en base a cualquiera de lo siguiente:
Requisitos técnicos que solo pueden evaluarse después de que la reclamación se haya presentado para su procesamiento formal; o
La información no estaba disponible en el momento de una PAR.
Las reclamaciones para las que exista una decisión de PA de afirmación provisional recibirán cierta protección contra futuras auditorías, tanto antes del pago como después del pago; Sin embargo, los contratistas de revisión pueden auditar las reclamaciones si se identifican posibles fraudes, utilización inadecuada o cambios en los patrones de facturación.

Decisión no afirmada en archivo

Las reclamaciones presentadas por servicios sujetos a la PA requerida sin una decisión de PA y un UTN correspondiente serán automáticamente denegadas. Todos los derechos de apelación están disponibles.

Reclamaciones por servicios relacionados

Las reclamaciones relacionadas o asociadas con estos servicios no se pagarán si el servicio que requiere PA no es elegible para el pago. Estos servicios relacionados incluyen, pero no se limitan a, servicios de anestesiología, servicios médicos y servicios de instalaciones. Solo se ven afectados los servicios asociados realizados en el ambiente de OPD.
Dependiendo del momento en que se presente la reclamación para cualquier servicio relacionado, las reclamaciones pueden denegarse automáticamente o ser denegadas después del pago.
La Lista de Códigos Asociados de PA del OPD de la Parte B se encuentra en el Apéndice B de la Guía de Operaciones de OPD de CMS PDF externo (en inglés).

Exclusiones de reclamaciones

Los siguientes tipos de reclamaciones están excluidos del programa de PA:
Asuntos de veteranos
Indian Health Services
Medicare Advantage
Demostración de la Parte A y Parte B
Reclamaciones de educación médica indirecta solamente de subcategoría Medicare Advantage
Refacturación de la Parte A/B
Reclamaciones por servicios del Departamento de Emergencias cuando la reclamación se presenta con el modificador ET o el código de ingresos 045X.
NOTA: Esto no excluye estas reclamaciones de la revisión médica regular.

Notificación anticipada del beneficiario (ABN)

Si el OPD del hospital recibe una decisión de PA no afirmada porque se determinó que el servicio no es médicamente razonable y necesario, el proveedor debe emitir un ABN antes de realizar el servicio si se espera que se niegue el pago. El proveedor debe enviar la reclamación con el modificador GA adjunto. First Coast determinará la validez del ABN de acuerdo con las políticas estándar de ABN.
Si se presenta un reclamo aplicable sin una decisión de PA y se marca como con un ABN, se detendrá para solicitar documentación adicional y se realizará una revisión del ABN (para determinar la validez del ABN) después del reclamo estándar. revisar las pautas y los plazos.

Apelaciones de reclamación

Las reclamaciones sujetas a los requisitos de PA bajo el programa de OPD del hospital siguen todos los procedimientos de apelación actuales. Una PAR que no está afirmada no es una determinación inicial sobre una reclamación de pago por los servicios prestados y, por lo tanto, no sería apelable; sin embargo, los proveedores tienen un número ilimitado de oportunidades para volver a presentar una PAR, siempre que la reclamación aún no se haya presentado y denegado.
Los proveedores que reciban una decisión de PA no afirmativa pueden enviarnos una reclamación. La reclamación resultará en una denegación con derechos de apelación. Para obtener más información acerca de las apelaciones, consulte (en inglés) la IOM de CMS, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Pub. 100-04, Capítulo 29 PDF externo o la página de Apelaciones de First Coast.

Referencia

First Coast Service Options (First Coast) se esfuerza por garantizar que la información disponible en nuestro sitio Web del proveedor sea precisa, detallada y actualizada. Sin embargo, este sitio es dinámico y su contenido cambia diariamente. Lo mejor es acceder al sitio Web para asegurarse de contar con la información más actualizada, en lugar de imprimir artículos o formularios que pueden quedar obsoletos sin previo aviso.