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Programa de autorización previa (PA) para ciertos servicios del departamento ambulatorio de hospital (OPD): Requisitos generales de documentación
Last Modified: 8/8/2024
Location: FL, PR, USVI
Business: Part A, Part B
Para cumplir con los criterios de cobertura, el expediente médico del paciente debe contener documentación que respalde plenamente la necesidad médica de servicios. Los requisitos de documentación general están listados a continuación. Donde aplique, refiérase a las LCDs y LCAs para estos servicios:
• Blefaroplastia, cirugía de párpados, estiramiento de la frente y servicios relacionados
• Inyecciones de toxina botulínica
• Panniculectomía, escisión del exceso de piel y tejido subcutáneo (incluida la lipectomía) y servicios relacionados
• Rinoplastia y servicios relacionados
• Ablación de venas y servicios relacionados
• Fusión cervical con remoción de discos
• Neuroestimuladores espinales implantados
• Intervenciones en articulaciones facetarias
Para cualquier servicio o artículo que esté cubierto por Medicare, el mismo debe:
• Ser elegible por una categoría definida de beneficio de Medicare
• Ser razonable y necesario para el diagnóstico o tratamiento de la enfermedad o lesión o para mejorar el funcionamiento de un miembro del cuerpo mal formado, y
• Cumplir con todos los estatutos aplicables de Medicare y requisitos regulatorios
• Quejas subjetivas documentadas del paciente que justifican la cirugía funcional (obstrucción de la visión, incapacidad para realizar las tareas diarias, etc.)
• Exceso de piel del párpado superior/inferior documentado
• Las notas clínicas firmadas respaldan una disminución de la visión periférica y/o la visión del campo superior que causa el déficit funcional (cuando corresponda)
• Documentación firmada por un médico o un profesional de la salud sobre el deterioro funcional y las recomendaciones
• Fotos preoperatorias de respaldo (cuando corresponda)
• Estudios/exámenes del campo visual (cuando corresponda)
Código |
Descripción |
15820 |
Blefaroplastia, párpado inferior |
15821 |
Blefaroplastia, párpado inferior; con gran bolsa de grasa herniada |
15822 |
Blefaroplastia, párpado superior |
15823 |
Blefaroplastia, párpado superior; con peso excesivo de la piel hacia abajo del párpado |
67900 |
Reparación de parálisis de cejas (abordaje supraciliar, medio de la frente o coronal) |
67901 |
Reparación de blefaroptosis; técnica del músculo frontal con sutura u otro material (p. ej., fascia inclinada) |
67902 |
Reparación de blefaroptosis; Técnica del músculo frontal con cabestrillo fascial autólogo (incluye obtención de fascia) |
67903 |
Reparación de blefaroptosis; (tarso) resección o avance del elevador, abordaje interno |
67904 |
Reparación de blefaroptosis; (tarso) resección o avance del elevador, abordaje externo |
67906 |
Reparación de blefaroptosis; Técnica recto superior con sling fascial (incluye obtención de fascia) |
67908 |
Reparación de blefaroptosis; resección conjuntivo-tarso-músculo elevador de Muller (p. ej., Fasanella-Servat tipo) |
• Un diagnóstico cubierto
• Dosis y frecuencia de inyecciones planificadas
• Lugares específicos inyectados (vea la LCD/LCA de su MAC)
• Documentos para respaldar la necesidad médica de los procedimientos de electromiografía realizados en conjunto con las inyecciones de toxina botulínica tipo A para determinar los sitios de inyección adecuados (cuando corresponda)
• Para respaldar el tratamiento continuo, la documentación debe incluir la eficacia clínica de dos tratamientos consecutivos que precedieron al procedimiento anticipado (consulte el LCD/LCA de su MAC)
• Documentación del manejo de un diagnóstico de migraña crónica. Un registro médico debe incluir un historial de migraña y dolores de cabeza frecuentes la mayoría de los días del mes
• La documentación de los tratamientos tradicionales, como medicamentos, fisioterapia y otros métodos apropiados, se han probado y no han tenido éxito (cuando corresponda)
Código |
Descripción |
64612 |
Quimiodenervación de músculo(s); músculo(s) inervado(s) por el nervio facial, unilateral (p. ej., para blefaroespasmo, espasmo hemifacial) |
64615 |
Quimiodenervación de músculo(s); músculo(s) inervado(s) por los nervios facial, trigémino, espinal cervical y accesorio, bilateral (p. ej., para la migraña crónica) |
J0585 |
Inyección, onabotulinumtoxina, 1 unidad |
J0586 |
Inyección, abobotulinumtoxina 5 unidades |
J0587 |
Inyección, rimabotulinumtoxinb, 100 unidades |
J0588 |
Inyección, incobotulinumtoxin a, 1 unidad |
• Obtener una pérdida de peso estable con un IMC inferior a 35 antes de la autorización de cobertura para la cirugía de paniculectomía (cuando corresponda)
• Descripción de los pannis y la piel subyacente.
• Descripción del tratamiento conservador realizado y sus resultados.
• El expediente médico documenta que el panículo causa intertrigo o candidiasis crónica o necrosis tisular que se repite constantemente durante tres meses y no responde a la medicación oral o tópica (cuando corresponda)
• Fotografía preoperatoria, si se solicita
• Copias de consultas, cuando corresponda.
• Informes operativos relacionados, cuando corresponda
• Cualquier otra información pertinente
Para las PARs presentadas para CPT 15877, los proveedores deberían, si corresponde, documentar el procedimiento principal que se llevará a cabo el mismo día que el CPT 15877 en la documentación presentada con la PAR.
Códigos |
Descripción |
15830 |
Escisión, piel excesiva y tejido subcutáneo (incluye lipectomía); abdomen, paniculectomía infraumbilical |
15847 |
Escisión, exceso de piel y tejido subcutáneo (incluye lipectomía), abdomen (p. Ej.,abdominoplastia) (incluye transposición umbilical y plicatura fascial) |
15877 |
Extracción asistida por lipectomía; tronco |
• Documentación médica, con evaluación y manejo, que apoye la necesidad médica del servicio que se va a realizar
• Imagen radiológica si se hace
• Fotografías que documentan la deformidad nasal, si corresponde
• Documentación que respalde la falta de respuesta al manejo médico conservador (si corresponde)
Código |
Descripción |
20912 |
Injerto de cartílago; tabique nasal |
21210 |
Injerto, hueso; Zonas nasales, maxilares o malares (incluye obtención de injerto) |
30400 |
Rinoplastia, primaria; cartílagos laterales y alares y/o elevación de la punta nasal |
30410 |
Rinoplastia, primaria; partes externas completas que incluyen pirámide ósea, cartílagos laterales y alares y/o elevación de la punta nasal |
30420 |
Rinoplastia, primaria; incluida la reparación mayor del tabique |
30430 |
Rinoplastia secundaria; revisión menor (pequeña cantidad de trabajo de punta nasal) |
30435 |
Rinoplastia secundaria; revisión intermedia (trabajo óseo con osteotomías) |
30450 |
Rinoplastia secundaria; revisión mayor (trabajo de punta nasal y osteotomías) |
30460 |
Rinoplastia por deformidad nasal secundaria a labio hendido y/o paladar hendido congénito, incluido el alargamiento columelar; solo la punta |
30462 |
Rinoplastia por deformidad nasal secundaria a labio hendido y/o paladar hendido congénito, incluido el alargamiento columelar; punta, tabique, osteotomías |
30465 |
Reparación de estenosis vestibular nasal (p. ej., injerto ensanchador, reconstrucción de la pared nasal lateral) |
30520 |
Septoplastia o resección submucosa, con o sin puntuación de cartílago, contorneado o reemplazo con injerto |
• Ultrasonido Doppler
• Documentación que indique la presencia o ausencia de DVT (trombosis venosa profunda), aneurisma y/o tortuosidad (cuando corresponda)
• Incompetencia documentada de las válvulas de los sistemas venoso profundo, perforador o safeno consistente con los síntomas y hallazgos del paciente (cuando corresponda)
• Fotografías, si la documentación clínica recibida no es concluyente
• Documentación que respalde el diagnóstico de venas varicosas sintomáticas (evaluación y quejas) y el fracaso de una prueba adecuada de manejo conservador (antes del procedimiento inicial) (vea la LCD/LCA de su MAC).
Código |
Descripción |
36473 |
Terapia de ablación endovenosa de vena incompetente, extremidad, incluida toda la guía de imágenes y monitoreo, percutáneo, mecanoquímico; primera vena tratada |
36474 |
Terapia de ablación endovenosa de vena incompetente, extremidad, incluida toda la guía y monitorización por imágenes, percutánea, mecanoquímica; vena(s) posterior(es) tratada(s) en una sola extremidad, cada una a través de sitios de acceso separados |
36475 |
Terapia de ablación endovenosa de vena incompetente, extremidad, incluida toda la guía y monitorización por imágenes, percutánea, radiofrecuencia; primera vena tratada |
36476 |
Terapia de ablación endovenosa de vena incompetente, extremidad, incluida toda la guía y monitorización por imágenes, percutánea, radiofrecuencia; vena(s) posterior(es) tratada(s) en una sola extremidad, cada una a través de sitios de acceso separados |
36478 |
Terapia de ablación endovenosa de vena incompetente, extremidad, incluida toda la guía y monitorización por imágenes, percutánea, láser; primera vena tratada |
36479 |
Terapia de ablación endovenosa de vena incompetente, extremidad, incluida toda la guía y monitorización por imágenes, percutánea, láser; vena(s) posterior(es) tratada(s) en una sola extremidad, cada una a través de sitios de acceso separados |
36482 |
Terapia de ablación endovenosa de vena incompetente, extremidad, mediante la aplicación transcatéter de un adhesivo químico (p. ej., cianoacrilato) a distancia del sitio de acceso, incluida toda la guía y el control por imágenes, percutáneo; primera vena tratada |
36483 |
Terapia de ablación endovenosa de vena incompetente, extremidad, mediante la aplicación transcatéter de un adhesivo químico (p. ej., cianoacrilato) a distancia del sitio de acceso, incluida toda la guía y el control por imágenes, percutáneo; vena(s) posterior(es) tratada(s) en una sola extremidad, cada una a través de sitios de acceso separados |
• Dolor de brazo persistente o recurrente, moderado o severo (4 o más en la escala analógica visual [EVA] o equivalente) presente durante un mínimo de 12 semanas
• Duración/carácter/ubicación/radiación del dolor
• Limitaciones en las actividades de la vida diaria (ADL) afectadas negativamente por la compresión nerviosa
• Afección que requiere procedimiento
• Informes de imágenes pertinentes al procedimiento realizado (MRI o CT):
• Evidencia de estenosis a un nivel correspondiente con los signos o síntomas clínicos y al menos uno de los siguientes:
• Enfermedad degenerativa del disco cervical
• Pedicuros cortos congénitos
• Tumores (primarios o metastásicos)
• Hallazgos radiográficos de infección o posinfección
• Osificación del ligamento vertebral
• Inestabilidad espinal
• Deformidades como cifosis, pseudoartrosis, espondilolistesis o inestabilidad por artritis reumatoide
• Lesiones traumáticas que incluyen fracturas, dislocaciones y rotura de ligamentos
• Compresión medular con o sin aumento de la señal medular
• Informe(s) operatorio(s) (cuando corresponda)
• Se han excluido todas las demás fuentes potenciales de dolor/déficit neurológico
• Incumplimiento documentado de la respuesta a la terapia conservadora multimodal según lo definido por la LCD, que incluye, pero no se limita a*:
• Combinación de medicamentos como antiinflamatorios no esteroides (NSAIDs), inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (NRIs), analgésicos
• Terapia de manipulación espinal
• Fisioterapia
• Terapia cognitivo conductual (CBT)
• Programa de ejercicios en el hogar
• Acupuntura
• Inyección epidural de esteroides
• Terapias térmicas y criogénicas
*Cuando se requiere una cirugía inminente y los registros médicos se envían sin la documentación del tratamiento conservador, se debe recibir la documentación de respaldo en forma de reporte(s) de imágenes, hallazgos físicos correlacionados con las imágenes y la(s) nota(s) del cirujano.
Código |
Descripción |
22551 |
Artrodesis intersomática anterior, incluida la preparación del espacio discal, discectomía, osteofitectomía y descompresión de la médula espinal y/o raíces nerviosas; cervical por debajo de C2 |
22552 |
Artrodesis intersomática anterior, incluida la preparación del espacio discal, discectomía, osteofitectomía y descompresión de la médula espinal y/o raíces nerviosas; cervical por debajo de C2, cada interespacio adicional |
Los proveedores que planeen realizar tanto el procedimiento de prueba como el de implantación permanente utilizando CPT 63650 en el OPD del hospital solo deberán presentar una PAR para el procedimiento de prueba. Para evitar una denegación de la reclamación, los proveedores deben colocar el número de seguimiento único (UTN) recibido para el procedimiento de prueba en la reclamación presentada para el procedimiento de implantación permanente. Cuando la prueba se realiza en un entorno que no sea el OPD del hospital, los proveedores deberán solicitar PA para CPT 63650 como parte del procedimiento de implantación permanente en el OPD del hospital.
• Indique si esta solicitud es para una colocación de prueba o permanente
• Notas del consultorio del médico que incluyan:
• Condición que requiere procedimiento
• Evaluación física
• Tratamientos probados que han fallado, incluyendo, pero no limitados a:
• Cirugía de columna
• Terapia física
• Medicamentos
• Inyecciones
• Terapia psicológica
• Documentación de evaluación psicológica adecuada:
• Para la colocación permanente, incluya toda la documentación anterior, así como la documentación del alivio del dolor con los electrodos implantados temporales:
• Un ensayo exitoso debe asociarse con al menos un 50% de reducción del dolor objetivo o un 50% de reducción de los medicamentos analgésicos.
• Los servicios asociados con dispositivos aprobados bajo un estudio de exención de dispositivos en investigación (IDE) deben someterse a PA y cumplir con los requisitos de cobertura en la
NCD 160.7 
. (En inglés)
|
|
|
Código |
Descripción |
63650 |
Implantación percutánea de matriz de electrodos de neuroestimulador, epidural |
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Nota: Los códigos CPT 63685 (Inserción o reemplazo de generador o receptor de pulsos de neuroestimulador espinal) y 63688 (Revisión o remoción de generador o receptor de pulsos de neuroestimulador espinal implantado) se eliminaron temporalmente de la lista de servicios OPD que requieren autorización previa, tal como se finaliza en la
CMS-1736-FC . (En inglés)
• Inyecciones de articulaciones facetarias intraarticulares (IA), bloqueos de rama medial (MBB) y ablaciones por radiofrecuencia (RFA)
• Dolor crónico de cuello o espalda de moderado a severo, predominantemente axial, que causa déficit funcional medido en la escala de dolor o discapacidad, y
• Presencia de dolor durante un mínimo de 3 meses con falla documentada para responder al manejo conservador, y
• Ausencia de radiculopatía no tratada o claudicación neurogénica (excepto radiculopatía causada por quiste sinovial de la articulación facetaria), y
• Se debe descartar patología no facetaria en base a evaluación clínica o estudios radiológicos
• Las escalas utilizadas para evaluar la medición del dolor y/o la discapacidad deben obtenerse al inicio del estudio y documentarse en la historia clínica para cada evaluación (refiérase a la LCD/LCA).
• Procedimientos de diagnóstico de articulaciones facetarias (IA o MBB)
• Indique si esta solicitud es para un procedimiento de diagnóstico inicial o segundo
• Para el primer procedimiento de diagnóstico de articulaciones facetarias, la documentación debe respaldar los criterios descritos en los requisitos generales de documentación para las intervenciones de articulaciones facetarias
• Los procedimientos de diagnóstico deben realizarse con la intención de que, si tienen éxito, la RFA se considere el objetivo principal del tratamiento en el nivel diagnosticado(s)
• Para el (los) segundo(s) procedimiento(s) de articulación facetaria, la documentación debe respaldar lo siguiente:
• La documentación debe respaldar los requisitos para el primer procedimiento de diagnóstico al mismo nivel, y
• Después del primer procedimiento de diagnóstico, debe haber al menos un 80% de alivio del dolor, y
• El segundo procedimiento de diagnóstico solo se puede realizar un mínimo de 2 semanas después del procedimiento de diagnóstico inicial. La excepción a la duración de dos semanas puede considerarse de forma individual y debe documentarse claramente en el registro médico
Limitación de frecuencia para IA/MBB: para cada región espinal cubierta, no se considerarán médicamente razonables y necesarias más de cuatro (4) sesiones conjuntas de diagnóstico por 12 meses consecutivos, en reconocimiento de que el generador de dolor no siempre puede identificarse con el diagnóstico inicial y confirmatorio. procedimiento de diagnóstico.
• Indique si esta solicitud es para un procedimiento terapéutico inicial o posterior
• Documentación de dos (2) procedimientos de diagnóstico de articulaciones facetarias, cada uno de los cuales proporciona al menos un 80% de alivio del dolor, y
• Procedimientos terapéuticos subsiguientes de articulaciones facetarias en el mismo sitio anatómico con al menos un 50% de alivio del dolor durante al menos 3 meses desde el procedimiento terapéutico anterior o al menos un 50% de mejora en la capacidad para realizar movimientos dolorosos anteriores y actividades cotidianas, en comparación con la medición inicial utilizando la misma escala y
• Documentación de por qué el beneficiario no es candidato para la ablación por radiofrecuencia (RFA)
Limitación de frecuencia: para cada región espinal cubierta, no se reembolsarán más de cuatro (4) sesiones terapéuticas de inyecciones en las articulaciones facetarias (IA) por cada 12 meses consecutivos.
Código |
Descripción |
64490 |
Inyección(es), agente diagnóstico o terapéutico, articulación facetaria paravertebral (cigoapofisaria) (o nervios que inervan esa articulación) con guía de imagen (fluoroscopia o TC), cervical o torácica; un solo nivel |
64491 |
Inyección(es), agente diagnóstico o terapéutico, articulación facetaria paravertebral (cigoapofisaria) (o nervios que inervan esa articulación) con guía de imagen (fluoroscopia o TC), cervical o torácica; segundo nivel |
64492 |
Inyección(es), agente diagnóstico o terapéutico, articulación facetaria paravertebral (cigoapofisaria) (o nervios que inervan esa articulación) con guía de imagen (fluoroscopia o TC), cervical o torácica; tercero y cualquier nivel adicional |
64493 |
Inyección(es), agente diagnóstico o terapéutico, articulación facetaria paravertebral (cigoapofisaria) (o nervios que inervan esa articulación) con guía de imagen (fluoroscopia o TC), lumbar o sacra; un solo nivel |
64494 |
Inyección(es), agente diagnóstico o terapéutico, articulación facetaria paravertebral (cigoapofisaria) (o nervios que inervan esa articulación) con guía de imagen (fluoroscopia o TC), lumbar o sacra; segundo nivel |
64495 |
Inyección(es), agente diagnóstico o terapéutico, articulación facetaria paravertebral (cigoapofisaria) (o nervios que inervan esa articulación) con guía de imagen (fluoroscopia o TC), lumbar o sacra; tercero y cualquier nivel(es) adicional(es) |
64633 |
Destrucción por agente neurolítico, nervio(s) de articulación facetaria paravertebral, con guía de imágenes (fluoroscopia o TC); cervical o torácica, articulación facetaria única |
64634 |
Destrucción por agente neurolítico, nervio(s) de articulación facetaria paravertebral, con guía de imágenes (fluoroscopia o TC); cervical o torácica, cada articulación facetaria adicional |
64635 |
Destrucción por agente neurolítico, nervio(s) de articulación facetaria paravertebral, con guía de imágenes (fluoroscopia o TC); lumbar o sacra, articulación facetaria única |
63636 |
Destrucción por agente neurolítico, nervio(s) de articulación facetaria paravertebral, con guía de imágenes (fluoroscopia o TC); lumbar o sacra, cada articulación facetaria adicional |
Aviso: Los siguientes códigos CPT se eliminaron el 16 de agosto de 2024 y ya no requieren autorización previa:
• 64492 (Inyección(es), agente diagnóstico o terapéutico, articulación facetaria (cigapofisaria) paravertebral (o nervios que inervan esa articulación) con guía por imágenes (fluoroscopia o CT), cervical o torácica; tercer nivel y cualquier nivel adicional)
• 64495 (Inyección(es), agente diagnóstico o terapéutico, articulación facetaria (cigapofisaria) paravertebral (o nervios que inervan esa articulación) con guía por imágenes (fluoroscopia o CT), lumbar o sacra; tercer nivel y cualquier nivel adicional)
Los procedimientos de tres (3) o cuatro (4) niveles no son médicamente necesarios y, por lo tanto, no están cubiertos.
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y el IOM de CMS Pub.100-02 Manual de Políticas de Beneficios de Medicare, Capítulo 15 
