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Programa de autorización previa (PA) para ciertos servicios del departamento ambulatorio de hospital (OPD): Requisitos generales de documentación
Last Modified: 3/27/2024
Location: FL, PR, USVI
Business: Part A, Part B
Para cumplir con los criterios de cobertura, el expediente médico del paciente debe contener documentación que respalde plenamente la necesidad médica de servicios. Los requisitos de documentación general están listados a continuación. Donde aplique, refiérase a las LCDs y LCAs para estos servicios:
• Blefaroplastia, cirugía de párpados, estiramiento de la frente y servicios relacionados
• Inyecciones de toxina botulínica
• Panniculectomía, escisión del exceso de piel y tejido subcutáneo (incluida la lipectomía) y servicios relacionados
• Rinoplastia y servicios relacionados
• Ablación de venas y servicios relacionados
• Fusión cervical con remoción de discos
• Neuroestimuladores espinales implantados
• Intervenciones en articulaciones facetarias
Para cualquier servicio o artículo que esté cubierto por Medicare, el mismo debe:
• Ser elegible por una categoría definida de beneficio de Medicare
• Ser razonable y necesario para el diagnóstico o tratamiento de la enfermedad o lesión o para mejorar el funcionamiento de un miembro del cuerpo mal formado, y
• Cumplir con todos los estatutos aplicables de Medicare y requisitos regulatorios
• Quejas subjetivas documentadas del paciente que justifican la cirugía funcional (obstrucción de la visión, incapacidad para realizar las tareas diarias, etc.)
• Exceso de piel del párpado superior/inferior documentado
• Las notas clínicas firmadas respaldan una disminución de la visión periférica y/o la visión del campo superior que causa el déficit funcional (cuando corresponda)
• Documentación firmada por un médico o un profesional de la salud sobre el deterioro funcional y las recomendaciones
• Fotos preoperatorias de respaldo (cuando corresponda)
• Estudios/exámenes del campo visual (cuando corresponda)
Código |
Descripción |
15820 |
Blefaroplastia, párpado inferior |
15821 |
Blefaroplastia, párpado inferior; con gran bolsa de grasa herniada |
15822 |
Blefaroplastia, párpado superior |
15823 |
Blefaroplastia, párpado superior; con peso excesivo de la piel hacia abajo del párpado |
67900 |
Reparación de parálisis de cejas (abordaje supraciliar, medio de la frente o coronal) |
67901 |
Reparación de blefaroptosis; técnica del músculo frontal con sutura u otro material (p. ej., fascia inclinada) |
67902 |
Reparación de blefaroptosis; Técnica del músculo frontal con cabestrillo fascial autólogo (incluye obtención de fascia) |
67903 |
Reparación de blefaroptosis; (tarso) resección o avance del elevador, abordaje interno |
67904 |
Reparación de blefaroptosis; (tarso) resección o avance del elevador, abordaje externo |
67906 |
Reparación de blefaroptosis; Técnica recto superior con sling fascial (incluye obtención de fascia) |
67908 |
Reparación de blefaroptosis; resección conjuntivo-tarso-músculo elevador de Muller (p. ej., Fasanella-Servat tipo) |
• Un diagnóstico cubierto
• Dosis y frecuencia de inyecciones planificadas
• Lugares específicos inyectados (vea la LCD/LCA de su MAC)
• Documentos para respaldar la necesidad médica de los procedimientos de electromiografía realizados en conjunto con las inyecciones de toxina botulínica tipo A para determinar los sitios de inyección adecuados (cuando corresponda)
• Para respaldar el tratamiento continuo, la documentación debe incluir la eficacia clínica de dos tratamientos consecutivos que precedieron al procedimiento anticipado (consulte el LCD/LCA de su MAC)
• Documentación del manejo de un diagnóstico de migraña crónica. Un registro médico debe incluir un historial de migraña y dolores de cabeza frecuentes la mayoría de los días del mes
• La documentación de los tratamientos tradicionales, como medicamentos, fisioterapia y otros métodos apropiados, se han probado y no han tenido éxito (cuando corresponda)
Código |
Descripción |
64612 |
Quimiodenervación de músculo(s); músculo(s) inervado(s) por el nervio facial, unilateral (p. ej., para blefaroespasmo, espasmo hemifacial) |
64615 |
Quimiodenervación de músculo(s); músculo(s) inervado(s) por los nervios facial, trigémino, espinal cervical y accesorio, bilateral (p. ej., para la migraña crónica) |
J0585 |
Inyección, onabotulinumtoxina, 1 unidad |
J0586 |
Inyección, abobotulinumtoxina 5 unidades |
J0587 |
Inyección, rimabotulinumtoxinb, 100 unidades |
J0588 |
Inyección, incobotulinumtoxin a, 1 unidad |
• Obtener una pérdida de peso estable con un IMC inferior a 35 antes de la autorización de cobertura para la cirugía de paniculectomía (cuando corresponda)
• Descripción de los pannis y la piel subyacente.
• Descripción del tratamiento conservador realizado y sus resultados.
• El expediente médico documenta que el panículo causa intertrigo o candidiasis crónica o necrosis tisular que se repite constantemente durante tres meses y no responde a la medicación oral o tópica (cuando corresponda)
• Fotografía preoperatoria, si se solicita
• Copias de consultas, cuando corresponda.
• Informes operativos relacionados, cuando corresponda
• Cualquier otra información pertinente
Para las PARs presentadas para CPT 15877, los proveedores deberían, si corresponde, documentar el procedimiento principal que se llevará a cabo el mismo día que el CPT 15877 en la documentación presentada con la PAR.
Códigos |
Descripción |
15830 |
Escisión, piel excesiva y tejido subcutáneo (incluye lipectomía); abdomen, paniculectomía infraumbilical |
15847 |
Escisión, exceso de piel y tejido subcutáneo (incluye lipectomía), abdomen (p. Ej.,abdominoplastia) (incluye transposición umbilical y plicatura fascial) |
15877 |
Extracción asistida por lipectomía; tronco |
• Documentación médica, con evaluación y manejo, que apoye la necesidad médica del servicio que se va a realizar
• Imagen radiológica si se hace
• Fotografías que documentan la deformidad nasal, si corresponde
• Documentación que respalde la falta de respuesta al manejo médico conservador (si corresponde)
Código |
Descripción |
20912 |
Injerto de cartílago; tabique nasal |
21210 |
Injerto, hueso; Zonas nasales, maxilares o malares (incluye obtención de injerto) |
30400 |
Rinoplastia, primaria; cartílagos laterales y alares y/o elevación de la punta nasal |
30410 |
Rinoplastia, primaria; partes externas completas que incluyen pirámide ósea, cartílagos laterales y alares y/o elevación de la punta nasal |
30420 |
Rinoplastia, primaria; incluida la reparación mayor del tabique |
30430 |
Rinoplastia secundaria; revisión menor (pequeña cantidad de trabajo de punta nasal) |
30435 |
Rinoplastia secundaria; revisión intermedia (trabajo óseo con osteotomías) |
30450 |
Rinoplastia secundaria; revisión mayor (trabajo de punta nasal y osteotomías) |
30460 |
Rinoplastia por deformidad nasal secundaria a labio hendido y/o paladar hendido congénito, incluido el alargamiento columelar; solo la punta |
30462 |
Rinoplastia por deformidad nasal secundaria a labio hendido y/o paladar hendido congénito, incluido el alargamiento columelar; punta, tabique, osteotomías |
30465 |
Reparación de estenosis vestibular nasal (p. ej., injerto ensanchador, reconstrucción de la pared nasal lateral) |
30520 |
Septoplastia o resección submucosa, con o sin puntuación de cartílago, contorneado o reemplazo con injerto |
• Ultrasonido Doppler
• Documentación que indique la presencia o ausencia de DVT (trombosis venosa profunda), aneurisma y/o tortuosidad (cuando corresponda)
• Incompetencia documentada de las válvulas de los sistemas venoso profundo, perforador o safeno consistente con los síntomas y hallazgos del paciente (cuando corresponda)
• Fotografías, si la documentación clínica recibida no es concluyente
• Documentación que respalde el diagnóstico de venas varicosas sintomáticas (evaluación y quejas) y el fracaso de una prueba adecuada de manejo conservador (antes del procedimiento inicial) (vea la LCD/LCA de su MAC).
Código |
Descripción |
36473 |
Terapia de ablación endovenosa de vena incompetente, extremidad, incluida toda la guía de imágenes y monitoreo, percutáneo, mecanoquímico; primera vena tratada |
36474 |
Terapia de ablación endovenosa de vena incompetente, extremidad, incluida toda la guía y monitorización por imágenes, percutánea, mecanoquímica; vena(s) posterior(es) tratada(s) en una sola extremidad, cada una a través de sitios de acceso separados |
36475 |
Terapia de ablación endovenosa de vena incompetente, extremidad, incluida toda la guía y monitorización por imágenes, percutánea, radiofrecuencia; primera vena tratada |
36476 |
Terapia de ablación endovenosa de vena incompetente, extremidad, incluida toda la guía y monitorización por imágenes, percutánea, radiofrecuencia; vena(s) posterior(es) tratada(s) en una sola extremidad, cada una a través de sitios de acceso separados |
36478 |
Terapia de ablación endovenosa de vena incompetente, extremidad, incluida toda la guía y monitorización por imágenes, percutánea, láser; primera vena tratada |
36479 |
Terapia de ablación endovenosa de vena incompetente, extremidad, incluida toda la guía y monitorización por imágenes, percutánea, láser; vena(s) posterior(es) tratada(s) en una sola extremidad, cada una a través de sitios de acceso separados |
36482 |
Terapia de ablación endovenosa de vena incompetente, extremidad, mediante la aplicación transcatéter de un adhesivo químico (p. ej., cianoacrilato) a distancia del sitio de acceso, incluida toda la guía y el control por imágenes, percutáneo; primera vena tratada |
36483 |
Terapia de ablación endovenosa de vena incompetente, extremidad, mediante la aplicación transcatéter de un adhesivo químico (p. ej., cianoacrilato) a distancia del sitio de acceso, incluida toda la guía y el control por imágenes, percutáneo; vena(s) posterior(es) tratada(s) en una sola extremidad, cada una a través de sitios de acceso separados |
• Condición que requiere procedimiento
• Examen físico
• Duración/carácter/ubicación/radiación del dolor
• Limitaciones de la actividad de la vida diaria (ADL)
• Informes de imágenes pertinentes al procedimiento realizado
• Informe (s) operativo (cuando corresponda)
• Las modalidades de tratamiento conservador incluyen, pero no se limitan a*:
• Terapia física
• Terapia ocupacional
• Inyecciones
• Medicamentos
• Uso de dispositivos de asistencia
• Modificación de actividad
*Cuando se requiere una cirugía inminente y los registros médicos se envían sin la documentación del tratamiento conservador, se debe recibir la documentación de respaldo en forma de reporte(s) de imágenes, hallazgos físicos correlacionados con las imágenes y la(s) nota(s) del cirujano.
Código |
Descripción |
22551 |
Artrodesis intersomática anterior, incluida la preparación del espacio discal, discectomía, osteofitectomía y descompresión de la médula espinal y/o raíces nerviosas; cervical por debajo de C2 |
22552 |
Artrodesis intersomática anterior, incluida la preparación del espacio discal, discectomía, osteofitectomía y descompresión de la médula espinal y/o raíces nerviosas; cervical por debajo de C2, cada interespacio adicional |
• Indique si esta solicitud es para una colocación de prueba o permanente
• Notas del consultorio del médico que incluyan:
• Condición que requiere procedimiento
• Evaluación física
• Tratamientos probados que han fallado, incluyendo, pero no limitados a:
• Cirugía de columna
• Terapia física
• Medicamentos
• Inyecciones
• Terapia psicológica
• Documentación de evaluación psicológica adecuada:
• Para la colocación permanente, incluya toda la documentación anterior, así como la documentación del alivio del dolor con los electrodos implantados temporales:
• Un ensayo exitoso debe asociarse con al menos un 50% de reducción del dolor objetivo o un 50% de reducción de los medicamentos analgésicos.
• Los servicios asociados con dispositivos aprobados bajo un estudio de exención de dispositivos en investigación (IDE) deben someterse a PA y cumplir con los requisitos de cobertura en la
NCD 160.7 
. (En inglés)
|
|
|
Código |
Descripción |
63650 |
Implantación percutánea de matriz de electrodos de neuroestimulador, epidural |
|
Nota: Los códigos CPT 63685 (Inserción o reemplazo de generador o receptor de pulsos de neuroestimulador espinal) y 63688 (Revisión o remoción de generador o receptor de pulsos de neuroestimulador espinal implantado) se eliminaron temporalmente de la lista de servicios OPD que requieren autorización previa, tal como se finaliza en la
CMS-1736-FC . (En inglés)
• Inyecciones de articulaciones facetarias intraarticulares (IA), bloqueos de rama medial (MBB) y ablaciones por radiofrecuencia (RFA)
• Dolor crónico de cuello o espalda de moderado a severo, predominantemente axial, que causa déficit funcional medido en la escala de dolor o discapacidad, y
• Presencia de dolor durante un mínimo de 3 meses con falla documentada para responder al manejo conservador, y
• Ausencia de radiculopatía no tratada o claudicación neurogénica (excepto radiculopatía causada por quiste sinovial de la articulación facetaria), y
• Se debe descartar patología no facetaria en base a evaluación clínica o estudios radiológicos
• Las escalas utilizadas para evaluar la medición del dolor y/o la discapacidad deben obtenerse al inicio del estudio y documentarse en la historia clínica para cada evaluación (refiérase a la LCD/LCA).
• Procedimientos de diagnóstico de articulaciones facetarias (IA o MBB)
• Indique si esta solicitud es para un procedimiento de diagnóstico inicial o segundo
• Para el primer procedimiento de diagnóstico de articulaciones facetarias, la documentación debe respaldar los criterios descritos en los requisitos generales de documentación para las intervenciones de articulaciones facetarias
• Los procedimientos de diagnóstico deben realizarse con la intención de que, si tienen éxito, la RFA se considere el objetivo principal del tratamiento en el nivel diagnosticado(s)
• Para el (los) segundo(s) procedimiento(s) de articulación facetaria, la documentación debe respaldar lo siguiente:
• La documentación debe respaldar los requisitos para el primer procedimiento de diagnóstico al mismo nivel, y
• Después del primer procedimiento de diagnóstico, debe haber al menos un 80% de alivio del dolor, y
• El segundo procedimiento de diagnóstico solo se puede realizar un mínimo de 2 semanas después del procedimiento de diagnóstico inicial. La excepción a la duración de dos semanas puede considerarse de forma individual y debe documentarse claramente en el registro médico
Limitación de frecuencia para IA/MBB: para cada región espinal cubierta, no se considerarán médicamente razonables y necesarias más de cuatro (4) sesiones conjuntas de diagnóstico por 12 meses consecutivos, en reconocimiento de que el generador de dolor no siempre puede identificarse con el diagnóstico inicial y confirmatorio. procedimiento de diagnóstico.
• Indique si esta solicitud es para un procedimiento terapéutico inicial o posterior
• Documentación de dos (2) procedimientos de diagnóstico de articulaciones facetarias, cada uno de los cuales proporciona al menos un 80% de alivio del dolor, y
• Procedimientos terapéuticos subsiguientes de articulaciones facetarias en el mismo sitio anatómico con al menos un 50% de alivio del dolor durante al menos 3 meses desde el procedimiento terapéutico anterior o al menos un 50% de mejora en la capacidad para realizar movimientos dolorosos anteriores y actividades cotidianas, en comparación con la medición inicial utilizando la misma escala y
• Documentación de por qué el beneficiario no es candidato para la ablación por radiofrecuencia (RFA)
Limitación de frecuencia: para cada región espinal cubierta, no se reembolsarán más de cuatro (4) sesiones terapéuticas de inyecciones en las articulaciones facetarias (IA) por cada 12 meses consecutivos.
Código |
Descripción |
64490 |
Inyección(es), agente diagnóstico o terapéutico, articulación facetaria paravertebral (cigoapofisaria) (o nervios que inervan esa articulación) con guía de imagen (fluoroscopia o TC), cervical o torácica; un solo nivel |
64491 |
Inyección(es), agente diagnóstico o terapéutico, articulación facetaria paravertebral (cigoapofisaria) (o nervios que inervan esa articulación) con guía de imagen (fluoroscopia o TC), cervical o torácica; segundo nivel |
64492 |
Inyección(es), agente diagnóstico o terapéutico, articulación facetaria paravertebral (cigoapofisaria) (o nervios que inervan esa articulación) con guía de imagen (fluoroscopia o TC), cervical o torácica; tercero y cualquier nivel adicional |
64493 |
Inyección(es), agente diagnóstico o terapéutico, articulación facetaria paravertebral (cigoapofisaria) (o nervios que inervan esa articulación) con guía de imagen (fluoroscopia o TC), lumbar o sacra; un solo nivel |
64494 |
Inyección(es), agente diagnóstico o terapéutico, articulación facetaria paravertebral (cigoapofisaria) (o nervios que inervan esa articulación) con guía de imagen (fluoroscopia o TC), lumbar o sacra; segundo nivel |
64495 |
Inyección(es), agente diagnóstico o terapéutico, articulación facetaria paravertebral (cigoapofisaria) (o nervios que inervan esa articulación) con guía de imagen (fluoroscopia o TC), lumbar o sacra; tercero y cualquier nivel(es) adicional(es) |
64633 |
Destrucción por agente neurolítico, nervio(s) de articulación facetaria paravertebral, con guía de imágenes (fluoroscopia o TC); cervical o torácica, articulación facetaria única |
64634 |
Destrucción por agente neurolítico, nervio(s) de articulación facetaria paravertebral, con guía de imágenes (fluoroscopia o TC); cervical o torácica, cada articulación facetaria adicional |
64635 |
Destrucción por agente neurolítico, nervio(s) de articulación facetaria paravertebral, con guía de imágenes (fluoroscopia o TC); lumbar o sacra, articulación facetaria única |
63636 |
Destrucción por agente neurolítico, nervio(s) de articulación facetaria paravertebral, con guía de imágenes (fluoroscopia o TC); lumbar o sacra, cada articulación facetaria adicional |
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y el IOM de CMS Pub.100-02 Manual de Políticas de Beneficios de Medicare, Capítulo 15 
