Ir al contenido
Gracias por visitar el sitio Web de First Coast Service Options. Este sitio Web es exclusivamente para que los proveedores de Medicare y profesionales del cuidado de la salud encuentren noticias recientes de Medicare y la información que afecta a la comunidad del proveedor.
Para poder presentarle un contenido personalizado enfocado en su área de interés, por favor seleccione sus preferencias a continuación:
Seleccione lo que mejor lo describe:
Seleccione su localización:
Seleccione su línea de negocio:
El propósito de este sitio Web es proporcionar información y noticias sobre el programa de Medicare solamente para los profesionales de la salud. Todas las comunicaciones y los temas relacionados con sus beneficios de Medicare son manejados directamente por Medicare y no a través de este sitio Web. Para una experiencia más completa, le recomendamos que visite Medicare.gov o llame al 1-800-MEDICARE. En caso que su proveedor no presente su reclamación de Medicare consulte estos recursos para recibir asistencia con la misma.
In English
Tamaño de texto:
Enviar un enlace a esta página
[Múltiples direcciones de email deben estar separadas por punto y coma.]
Last Modified: 9/16/2020 Location: FL, PR, USVI Business: Part B

Cómo utilizar las herramientas web para manejar reclamaciones denegadas en su práctica médica

First Coast Service Options Inc. (First Coast) ofrece varias herramientas para que usted pueda diagnosticar por qué sus reclamaciones de Medicare fueron rechazadas y recursos para ayudarle a prevenir demandas futuras con la misma suerte. Cuando se niega una reclamación, con las herramientas web de First Coast puede resolver muchos problemas sin tener que llamar al servicio de atención al cliente o enviar una solicitud por escrito. Consulte estos consejos para mejorar su flujo de efectivo y ahorrar tiempo eliminando las reclamaciones denegadas de su práctica médica.

Manejo de códigos de denegación más comunes

First Coast ofrece estos consejos y recursos para ayudarle a evitar y reducir las denegaciones de reclamaciones más frecuentes entre los proveedores de Florida, Puerto Rico y las Islas Vírgenes de los Estados Unidos.

Código de denegación
Descripción
Cómo manejarlo
Cómo prevenirlo
Recursos adicionales

CO-236

National Correct Coding Initiative
NCCI - Este procedimiento o combinación de procedimiento/modifi-cador no es compatible con otro procedimiento o combinación de procedimiento/modifi-cador proporcionado el mismo día de acuerdo con la Iniciativa Nacional de Codificación Correcta y la compensación de trabajadores
Consulte el estado de la reclamación en SPOT para determinar si es elegible para una reapertura administrativa.
Si un modificador es aplicable a la reclamación, aplique el modificador apropiado y vuelva a enviar la reclamación.
Asegúrese de enviar sólo la línea corregida. Reenviar una reclamación entera causará una denegación de reclamación duplicada.
Utilice la herramienta de búsqueda de NCCI de First Coast para identificar cuando ciertos códigos están sujetos a las modificaciones automatizadas de prepago.

Página de inicio de CMS Nationa Correct Coding Initiative Sitio Web externo (en inglés)

Curso de educación continuada de First Coast University – National Correct Coding Initiative Sitio Web externo (en inglés)
First Coast ofrece este tutorial acerca de cómo utilizar las tablas de códigos NCCI para evitar que se denieguen las reclamaciones.

OA-18

Servicios duplicados
Servicio de reclamaciones exactas
Los sistemas de reclamaciones de First Coast utilizan filtros para eliminar sospechas de reclamaciones duplicadas. Estas reclamaciones y líneas de reclamación están suspendidas.

El personal de First Coast entonces revisa las reclamaciones suspendidas y determina pagar o denegar. Su reclamo puede ser elegible para una reapertura administrativa.

Haga clic aquí para información adicional.
Cuando envía una reclamación para varias instancias de un servicio, procedimiento o elemento, la reclamación debe incluir un modificador apropiado para indicar que el servicio, procedimiento o elemento no es un duplicado.

Tenga en cuenta que el modificador debe agregarse en la segunda o siguientes líneas de pedido para el servicio de repetición, el procedimiento o el elemento.

CO-97

Servicios incluidos
El beneficio para este servicio se incluye en el pago/subsidio por otro servicio o procedimiento que ya ha sido adjudicado. Si el código de observación del aviso de remesas incluye:

M15 - (Los servicios o pruebas facturados por separado han sido agrupados y no se permite el pago por separado).

M144 – El pago de la atención pre/postoperatoria se incluye en la asignación para la cirugía proporcionada.

N70 - Las fechas de reclamación del servicio se encuentran dentro de las fechas de inicio y finalización del episodio de salud del paciente. Antes de proporcionar servicios a un beneficiario de Medicare, determine si existe un episodio de salud en el hogar.
Revisar los indicadores de políticas para el código de procedimiento a través de la herramienta de búsqueda de tarifas fijas de First Coast

Consulte el estado de la reclamación en SPOT. Si la reclamación es elegible para la reapertura de reclamaciones administrativas, realice las modificaciones apropiadas en SPOT.
Consulte el estado de las reclamaciones en SPOT para determinar si es elegible para una reapertura administrativa.
Preguntas frecuentes acerca del código de denegación CO-97
Consulte la elegibilidad e información de beneficios de los beneficiarios en SPOT
Consulte la elegibilidad del beneficiario en SPOT para determinar si están recibiendo los servicios de salud en el hogar

Utilice la herramienta de validación del modificador de First Coast para confirmar la relación entre los modificadores y los códigos de procedimiento.

PR B9

Servicios para hospicio
El paciente se inscribe en un hospicio.

Según las pautas de Medicare, los servicios relacionados con la condición terminal sólo están cubiertos si son facturados por el centro de cuidados paliativos al intermediario fiscal apropiado (Parte A).

La Parte B de Medicare paga por servicios médicos no relacionados con la condición de hospicio y no pagados bajo acuerdo con la entidad de hospicio.
Consulte el estado de las reclamaciones en SPOT para determinar si es elegible para una reapertura administrativa.
Si los servicios prestados no están relacionados con la condición terminal del paciente de hospicio:
Si la reclamación fue presentada sin el modificador GW, aplique el modificador y vuelva a enviar la reclamación.
Si la reclamación se presentó con el modificador GW, verifique el código de diagnóstico en la reclamación y asegúrese que los servicios no están relacionados con la condición terminal del paciente.
Con su cuenta SPOT, compruebe la elegibilidad del beneficiario antes de presentar la reclamación a Medicare.
Utilice la herramienta de validación del modificador de First Coast para confirmar la relación entre los modificadores y los códigos de procedimiento.
Recursos para hospicio de First Coast-


Lista de proveedores para hospicios - https://downloads.cms.gov/files/hcris/hosp10-reports.zip Archivo comprimido (ZIP) (en inglés)

PR-170

Servicios quiroprácticos
Este pago es denegado cuando es realizado/facturado por este tipo de proveedor. (Quiropráctico)
Medicare no cubre los servicios prestados u ordenados por un servicio quiropráctico que no están relacionados con el tratamiento mediante la manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación.
Cuando se factura HCPCS 98940, 98941 y 98942 para servicios relacionados con el tratamiento activo/correctivo para la subluxación aguda o crónica, se requiere un modificador.
Utilice la herramienta de validación del modificador de First Coast para confirmar la relación entre los modificadores y los códigos de procedimiento.

Si la reclamación se presenta sin el modificador aplicable, los servicios se consideran terapia de mantenimiento y la reclamación se negará.
Para obtener información adicional acerca de la facturación de los servicios quiroprácticos, consulte esta página.
Complete Curso en línea para facturación de Medicare para servicios quiroprácticos. Recibirá 1.5 horas de créditos de educación continuada.
Además de estos consejos para manejar reclamaciones denegadas con más frecuencia, el sitio web del proveedor de First Coast ofrece muchas herramientas útiles para administrar la facturación de Medicare y prevenir reclamaciones rechazadas. Las herramientas más utilizadas son las determinaciones locales de cobertura y la herramienta de búsqueda de tarifas fijas. Sin embargo, First Coast ofrece varias herramientas en línea que le ayudarán a ahorrar tiempo y recibir pagos más rápidos.

SPOT – Secure Provider Online Tool

Con SPOT, los proveedores de Medicare tienen varias herramientas disponibles para diagnosticar, corregir y prevenir las reclamaciones denegadas. SPOT le permite ver el estado de las reclamaciones y la elegibilidad e información del paciente en internet, acceso a las remesas de pago, realizar un análisis detallado de los datos en los niveles de reclamaciones y proveedores, reapertura administrativa de reclamaciones para hacer correcciones administrativas en múltiples líneas y presentar nuevas determinaciones y respuestas de desarrollo adicional (ADR). First Coast ofrece SPOT a los proveedores sin costo alguno.
"SPOT simplifica el proceso de reapertura de reclamaciones. Es 10 veces mejor buscar en internet y encontrar información acerca de mis reclamaciones y arreglarlo ahí mismo. Es en tiempo real. No estoy perdiendo el tiempo en el teléfono", dijo un proveedor que utiliza varias de las herramientas web de First Coast para manejar reclamaciones de Medicare.”

Herramienta de autoservicio ‘Incidente-a’

El propósito de la herramienta de autoservicio ‘Incidente-a’, es ayudar a los proveedores a comprender los requisitos del ‘incidente a’ de la Parte B de CMS y aplicar las reglas a sus circunstancias individuales de paciente/proveedor y para comprender los requisitos de documentación.
Los servicios de "incidente a" se definen como aquellos servicios que se prestan de manera incidental a los servicios profesionales del médico en la oficina del médico o en el hogar de un paciente. Ejemplos pueden incluir servicios supervisados por un médico y proporcionados por profesionales de la salud no médicos tales como asistentes médicos, enfermeras profesionales, especialistas en enfermería clínica, enfermeras parteras o psicólogos clínicos.

Herramienta de detalles del modificador

Utilizando la herramienta de validación del modificador Antes de presentar una reclamación puede ayudarle a evitar una denegación de reclamación para una combinación no válida de códigos de procedimiento y modificadores. Si bien la existencia de una combinación de procedimiento/modificador válida no implica necesariamente cobertura de Medicare, la herramienta proporciona un nivel de seguridad que la codificación de una reclamación puede ser válida.

Solicite su informe personalizado de PDS

Los códigos de denegación superiores representan a todos los proveedores de Medicare de la Parte B en Florida, USVI y Puerto Rico. Si desea ver los principales códigos de denegación para su práctica médica consulte la solicitud del resumen de los datos del proveedor (PDS) a través de su cuenta de SPOT.
El PDS es un informe de facturación completo gratuito que ayuda a identificar los posibles problemas de facturación de Medicare a través de un análisis detallado de los patrones de facturación en comparación con los de tipos de proveedores similares. Este informe ayudará a mejorar la precisión y la eficiencia de su proceso de facturación de Medicare.
"Encontrar los informes es muy fácil", dice un proveedor que utilizó los informes para mejorar el tiempo de procesamiento de las reclamaciones en su práctica médica de 13 a tres días. [El informe de PDS] proporciona una captura de pantalla de la calidad de las reclamaciones que estamos presentando", dijo.
Aquí hay una muestra de parte del informe PDS que resalta los códigos de denegación superior:
“PDS Request” Denial Message Code Table -- Part B
Haga clic aquí para obtener instrucciones acerca de cómo acceder al informe PDS a través del Secure Provider Online Portal (SPOT).

Otras herramientas importantes para diagnosticar y prevenir las reclamaciones denegadas

Además del informe del PDS, First Coast ofrece otros recursos útiles en la página en internet con recursos para mejorar la facturación y el centro de herramientas.
Para obtener una lista de todos los posibles códigos de denegación y sus definiciones, consulte el sitio web de Washington Publishing Company https://nex12.org/index.php/codes/11-claim-adjustment-reason-codes Sitio Web externo (en inglés).
First Coast Service Options (First Coast) se esfuerza por garantizar que la información disponible en nuestro sitio Web del proveedor sea precisa, detallada y actualizada. Sin embargo, este sitio es dinámico y su contenido cambia diariamente. Lo mejor es acceder al sitio Web para asegurarse de contar con la información más actualizada, en lugar de imprimir artículos o formularios que pueden quedar obsoletos sin previo aviso.