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LICENCIA DE USO DE "CURRENT PROCEDURAL TERMINOLOGY DE MÉDICOS" (CPT), CUARTA EDICIÓN
Acuerdo de Usuario Final/Señalar y Hacer Clic: los códigos CPT, las descripciones y otros datos solo están protegidos por los derechos de autor de 2022 de la American Medical Association (AMA). Todos los derechos reservados (y otra fecha de publicación de CPT). CPT es una marca registrada de la AMA.

Usted, sus empleados y agentes están autorizados a utilizar CPT solamente como figura en los siguientes materiales autorizados:

Determinaciones de Cobertura Local (LCDs),

Políticas de Revisión Médica Local (LMRPs),

Boletines/Hojas Informativas,

Memorandos del Programa e Instrucciones de Facturación,

Políticas de Cobertura y Codificación,

Boletines e Información de Integridad del Programa,

Materiales Educacionales/de Capacitación,

Correos especiales,

Tarifas Fijas;

internamente dentro de su organización dentro de los Estados Unidos para su propio uso, el de sus empleados y agentes. El uso está limitado al uso en Medicare, Medicaid u otros programas administrados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), anteriormente conocido como Administración de Financiamiento de Cuidado de la Salud (HCFA, Health Care Financing Administration). Usted acepta tomar todas las medidas necesarias para asegurarse que sus empleados y agentes cumplan con los términos de este acuerdo. Cualquier uso no autorizado en este documento está prohibido, incluyendo a manera de ilustración y no a manera de limitación, haciendo copias de CPT para la reventa y/o licencia, transfiriendo copias de CPT a cualquier parte que no esté atada por este acuerdo, creando cualquier trabajo modificado o derivado de CPT, o hacer cualquier uso comercial de CPT. La licencia para utilizar CPT para cualquier uso no autorizado aquí debe obtenerse a través de la AMA, CPT Intellectual Property Services, 515 N. State Street, Chicago, IL 60610. Las aplicaciones están disponibles (en inglés) en el sitio web de AMA. Las restricciones aplicables de FARS/DFARS se aplican al uso del gobierno.

Aviso Legal de Garantías y Responsabilidades de la AMA

CPT se proporciona "tal cual" sin garantía de ningún tipo, ya sea expresa o implícita, incluidas, entre otras, las garantías implícitas de comerciabilidad e idoneidad para un fin determinado. No se incluyen tarifas fijas, unidades básicas, valores relativos o listados relacionados en CPT. La AMA no ejerce la medicina de forma directa o indirecta ni administra servicios médicos. La responsabilidad por el contenido de este archivo/producto es con CMS y no está respaldado o implícito por parte de la AMA. La AMA no se hace responsable de las consecuencias o responsabilidades atribuibles o relacionadas con el uso, el no uso o la interpretación de la información contenida o no en este archivo/producto. Este acuerdo se dará por terminado con un aviso si usted viola sus términos. La AMA es una tercera parte beneficiaria de este acuerdo.

Aviso Legal de CMS

El alcance de esta licencia está determinado por la AMA, el titular de los derechos de autor. Cualquier pregunta relacionada con la licencia o el uso de CPT debe dirigirse a la AMA. Los usuarios finales no actúan en nombre o representación de CMS. CMS NIEGA LA RESPONSABILIDAD POR CUALQUIER RESPONSABILIDAD ATRIBUIBLE AL USUARIO FINAL DEL USO DE CPT. CMS NO SERÁ RESPONSABLE POR NINGUNA DEMANDA ATRIBUIBLE A CUALQUIER ERROR, OMISIÓN U OTRAS INEXACTITUDES EN LA INFORMACIÓN O MATERIAL CONTENIDO EN ESTA PÁGINA. En ningún caso, CMS será responsable por daños directos, indirectos, especiales, incidentales o consecuentes que surjan del uso de tal información o material.

AMA – Derechos del Gobierno de los EE.UU.

Este producto incluye CPT, que es información técnica comercial y/o bases de datos informáticas y/o software informático comercial y/o documentación de software comercial, según corresponda, desarrollada exclusivamente a costo privado por la American Medical Association, 515 North State Street, Chicago, Illinois, 60610. Los derechos del gobierno de EE. UU. para utilizar, modificar, reproducir, publicar, presentar, exhibir o divulgar esta información técnica y/o bases de datos informáticas y/o software informático y/o documentación de software informático están sujetos a restricciones de derechos limitadas de DFARS 252.227-7015 (b) (2) (junio de 1995) y/o sujeto a las restricciones de DFARS 227.7202-1 (a) (junio de 1995) y DFARS 227.7202-3 (a) (junio de 1995), según corresponda para las adquisiciones del Departamento de Defensa de EE.UU. y restricciones de derechos limitadas de FAR 52.227-14 (junio de 1987) y/o sujeto a las disposiciones de derechos restringidos de FAR 52.227-14 (junio de 1987) y FAR 52.227-19 (junio de 1987), según corresponda, y cualquier agencia aplicable de suplementos de FAR, para adquisiciones no realizadas por el Departamento Federal.

CURRENT DENTAL TERMINOLOGY, (CDT) de ADA

Acuerdo de Usuario Final/Señalar y Hacer Clic: Estos materiales contienen Current Dental Terminology (CDTTM), Copyright © 2022 American Dental Association (ADA). Todos los derechos reservados. CDT es una marca registrada de ADA.

LA LICENCIA CONCEDIDA EN ESTE ACUERDO ESTÁ EXPRESAMENTE CONDICIONADA AL ACEPTAR TODOS LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES CONTENIDOS EN ESTE ACUERDO. AL HACER CLIC EN EL BOTÓN ETIQUETADO "ACEPTAR", USTED RECONOCE QUE HA LEÍDO, COMPRENDIDO Y ACEPTADO TODOS LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES ESTABLECIDOS EN ESTE ACUERDO.

SI NO ESTÁ DE ACUERDO CON TODOS LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES ESTABLECIDOS AQUÍ, HAGA CLIC EN EL BOTÓN ETIQUETADO "DECLINAR" Y SALGA DE ESTA PANTALLA DEL ORDENADOR.

SI USTED ACTÚA EN NOMBRE DE UNA ORGANIZACIÓN, DECLARA QUE ESTÁ AUTORIZADO PARA ACTUAR EN NOMBRE DE DICHA ORGANIZACIÓN Y QUE SU ACEPTACIÓN DE LOS TÉRMINOS DE ESTE ACUERDO CREA UNA OBLIGACIÓN LEGALMENTE IMPONIBLE DE LA ORGANIZACIÓN. SEGÚN SE UTILIZA AQUÍ, "USTED" Y "SU" SE REFIEREN A USTED Y A CUALQUIER ORGANIZACIÓN EN NOMBRE DE LA QUE ACTúA.

Sujeto a los términos y condiciones contenidos en este Acuerdo, usted, sus empleados y agentes están autorizados a utilizar CDT solamente según se contiene en los siguientes materiales autorizados y expresamente para uso interno por usted mismo, sus empleados y agentes dentro de su organización dentro de los Estados Unidos y sus territorios. El uso de CDT está limitado a uso en programas administrados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Usted está de acuerdo en tomar todos los pasos necesarios para asegurar que sus empleados o agentes se atengan a los términos de este acuerdo. Usted reconoce que la ADA tiene todos los derechos de autor, marcas y otros derechos en CDT. Usted no eliminará, alterará, u ocultará ninguna notificación de derechos de autor de ADA u otras notificaciones de derechos de propiedad incluidas en los materiales.

Cualquier uso no autorizado en este documento está prohibido, incluyendo a manera de ilustración y no a manera de limitación, haciendo copias de CDT para la reventa y/o licencia, transfiriendo copias de CDT a cualquier parte que no esté atada por este acuerdo, creando algún trabajo modificado o derivado de CDT, o haciendo uso comercial de CDT. La licencia para utilizar CDT para cualquier uso no autorizado aquí debe ser obtenido a través del American Dental Association, 211 East Chicago Avenue, Chicago, IL 60611. Las aplicaciones están disponibles (en inglés) en el sitio web de ADA

Cláusulas Aplicables de Regulación de Adquisición Federal (FARS)\Departamento de restricciones aplica a uso Gubernamental.

AVISO LEGAL DE GARANTÍAS Y RESPONSABILIDADES DE LA ADA: CPT se proporciona "tal cual" sin garantía de ningún tipo, ya sea expresa o implícita, incluidas, entre otras, las garantías implícitas de comerciabilidad e idoneidad para un fin determinado. No se incluyen tarifas fijas, unidades básicas, valores relativos o listados relacionados en CDT. La ADA no ejerce la medicina de forma directa o indirecta ni administra servicios dentales. La total responsabilidad del software, incluyendo cualquier CDT y otro contenido incluido en el mismo, es con (incluya el nombre de la entidad aplicable) o con CMS; y ningún endorso por la ADA es intencionado o implicado. La ADA no se hace responsable de las consecuencias o responsabilidades atribuibles o relacionadas con el uso, el no uso o la interpretación de la información contenida o no en este archivo/producto. Este acuerdo se dará por terminado con un aviso si usted viola sus términos. La ADA es una tercera parte beneficiaria de este acuerdo.

AVISO LEGAL DE CMS: El alcance de esta licencia está determinado por la ADA, el propietario de los derechos de autor. Cualquier pregunta relacionada a la licencia de uso del CDT debe ser presentada a la ADA. Los usuarios finales no actúan para o en representación de CMS. CMS NIEGA RESPONSABILIDAD POR CUALQUIER OBLIGACIÓN ATRIBUIBLE AL USO DEL CDT POR EL USUARIO FINAL. CMS NO SERÁ RESPONSABLE POR CUALQUIER RECLAMACIÓN ATRIBUIBLE A CUALQUIER ERROR, OMISIÓN,O CUALQUIER OTRA INEXACTITUD EN LA INFORMACIÓN O MATERIAL CUBIERTO POR ESTA LICENCIA. En ningún evento será CMS responsable por daños directos, indirectos, especiales, incidentales, o consecuentes que surjan fuera del uso de tal información o material.

El propósito de este sitio Web es proporcionar información y noticias sobre el programa de Medicare solamente para los profesionales de la salud. Todas las comunicaciones y los temas relacionados con sus beneficios de Medicare son manejados directamente por Medicare y no a través de este sitio Web. Para una experiencia más completa, le recomendamos que visite Medicare.gov o llame al 1-800-MEDICARE. En caso que su proveedor no presente su reclamación de Medicare consulte estos recursos para recibir asistencia con la misma.
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Last Modified: 8/1/2024 Location: FL, PR, USVI Business: Part B

Cómo utilizar las herramientas web para manejar reclamaciones denegadas en su práctica médica

First Coast ofrece varias herramientas para que usted pueda diagnosticar por qué sus reclamaciones de Medicare fueron rechazadas y recursos para ayudarle a prevenir demandas futuras con la misma suerte. Cuando se niega una reclamación, con las herramientas web de First Coast puede resolver muchos problemas sin tener que llamar al servicio de atención al cliente o enviar una solicitud por escrito. Consulte estos consejos para mejorar su flujo de efectivo y ahorrar tiempo eliminando las reclamaciones denegadas de su práctica médica.

Manejo de códigos de denegación más comunes

First Coast ofrece estos consejos y recursos para ayudarle a evitar y reducir las denegaciones de reclamaciones más frecuentes entre los proveedores de Florida, Puerto Rico y las Islas Vírgenes de los Estados Unidos.

Código de denegación
Descripción
Cómo manejarlo
Cómo prevenirlo
Recursos adicionales

CO-236

National Correct Coding Initiative
NCCI - Este procedimiento o combinación de procedimiento/modificador no es compatible con otro procedimiento o combinación de procedimiento/modificador proporcionado el mismo día de acuerdo con la Iniciativa Nacional de Codificación Correcta y la compensación de trabajadores
Si un modificador es aplicable a la reclamación, aplique el modificador apropiado y vuelva a enviar la reclamación.
Asegúrese de enviar sólo la línea corregida. Reenviar una reclamación entera causará una denegación de reclamación duplicada.
Utilice la herramienta de búsqueda de NCCI de First Coast para identificar cuando ciertos códigos están sujetos a las modificaciones automatizadas de prepago.

Página de inicio de CMS Nationa Correct Coding Initiative Sitio Web externo (en inglés)

First Coast ofrece este tutorial acerca de cómo utilizar las tablas de códigos NCCI para evitar que se denieguen las reclamaciones.

OA-18

Servicios duplicados
Servicio de reclamaciones exactas
Los sistemas de reclamaciones de First Coast utilizan filtros para eliminar sospechas de reclamaciones duplicadas. Estas reclamaciones y líneas de reclamación están suspendidas.

El personal de First Coast entonces revisa las reclamaciones suspendidas y determina pagar o denegar. Su reclamo puede ser elegible para una reapertura administrativa.

Haga clic aquí para información adicional.
Consulte como prevenir las denegaciones de reclamaciones duplicadas
Cuando envía una reclamación para varias instancias de un servicio, procedimiento o elemento, la reclamación debe incluir un modificador apropiado para indicar que el servicio, procedimiento o elemento no es un duplicado.

Tenga en cuenta que el modificador debe agregarse en la segunda o siguientes líneas de pedido para el servicio de repetición, el procedimiento o el elemento.
Curso de capacitación basado en la web acerca de prevenir reclamaciones duplicadas Sitio Web externo

Lea más acerca de cómo se utiliza el modificador 59 cuando factura a Medicare para servicios distintos.

Cómo crear su cuenta de SPOT

CO-97

Servicios incluidos
El beneficio para este servicio se incluye en el pago/subsidio por otro servicio o procedimiento que ya ha sido adjudicado. Si el código de observación del aviso de remesas incluye:

M15 - (Los servicios o pruebas facturados por separado han sido agrupados y no se permite el pago por separado).

M144 – El pago de la atención pre/postoperatoria se incluye en la asignación para la cirugía proporcionada.

N70 - Las fechas de reclamación del servicio se encuentran dentro de las fechas de inicio y finalización del episodio de salud del paciente. Antes de proporcionar servicios a un beneficiario de Medicare, determine si existe un episodio de salud en el hogar.
Revisar los indicadores de políticas para el código de procedimiento a través de la herramienta de búsqueda de tarifas fijas de First Coast

Consulte el estado de la reclamación en SPOT. Si la reclamación es elegible para la reapertura de reclamaciones administrativas, realice las modificaciones apropiadas en SPOT.
Consulte el estado de las reclamaciones en SPOT para determinar si es elegible para una reapertura administrativa.
Preguntas frecuentes acerca del código de denegación CO-97
Consulte la elegibilidad e información de beneficios de los beneficiarios en SPOT
Encuentre los indicadores de la política para este procedimiento en la herramienta de búsqueda de tarifas
Consulte la elegibilidad del beneficiario en SPOT para determinar si están recibiendo los servicios de salud en el hogar

Utilice la herramienta de validación del modificador de First Coast para confirmar la relación entre los modificadores y los códigos de procedimiento.
Herramienta de búsqueda de tarifas fijas de First Coast-

Consejos útiles de modificadores -

Manual electrónico de CMS, capítulo 12, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare - Médicos/Profesionales de la Salud PDF externo (en inglés)

PR B9

Servicios para hospicio
El paciente se inscribe en un hospicio.

Según las pautas de Medicare, los servicios relacionados con la condición terminal sólo están cubiertos si son facturados por el centro de cuidados paliativos al intermediario fiscal apropiado (Parte A).

La Parte B de Medicare paga por servicios médicos no relacionados con la condición de hospicio y no pagados bajo acuerdo con la entidad de hospicio.
Si los servicios prestados no están relacionados con la condición terminal del paciente de hospicio:
• Si la reclamación fue presentada sin el modificador GW, aplique el modificador y vuelva a enviar la reclamación.
• Si la reclamación se presentó con el modificador GW, verifique el código de diagnóstico en la reclamación y asegúrese que los servicios no están relacionados con la condición terminal del paciente.
Con su cuenta SPOT, compruebe la elegibilidad del beneficiario antes de presentar la reclamación a Medicare.
Utilice la herramienta de validación del modificador de First Coast para confirmar la relación entre los modificadores y los códigos de procedimiento.
Recursos para hospicio de First Coast-


Lista de proveedores para hospicios - https://downloads.cms.gov/files/hcris/hosp10-reports.zip Archivo comprimido (ZIP) (en inglés)

PR-170

Servicios quiroprácticos
Este pago es denegado cuando es realizado/facturado por este tipo de proveedor. (Quiropráctico)
Medicare no cubre los servicios prestados u ordenados por un servicio quiropráctico que no están relacionados con el tratamiento mediante la manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación.
Cuando se factura HCPCS 98940, 98941 y 98942 para servicios relacionados con el tratamiento activo/correctivo para la subluxación aguda o crónica, se requiere un modificador.
Utilice la herramienta de validación del modificador de First Coast para confirmar la relación entre los modificadores y los códigos de procedimiento.

Si la reclamación se presenta sin el modificador aplicable, los servicios se consideran terapia de mantenimiento y la reclamación se denegará.
Para obtener información adicional acerca de la facturación de los servicios quiroprácticos, consulte esta página.
Lista de verificación de servicios quiroprácticos
Complete Curso en línea para facturación de Medicare para servicios quiroprácticos. Recibirá 1.5 horas de créditos de educación continuada.
Además de estos consejos para manejar reclamaciones denegadas con más frecuencia, el sitio web del proveedor de First Coast ofrece muchas herramientas útiles para administrar la facturación de Medicare y prevenir reclamaciones rechazadas. Las herramientas más utilizadas son el índice interactivo de LCD y la herramienta de búsqueda de tarifas fijas. Sin embargo, First Coast ofrece varias herramientas en línea que le ayudarán a ahorrar tiempo y recibir pagos más rápidos.

SPOT – Secure Provider Online Tool

Con SPOT, los proveedores de Medicare tienen varias herramientas disponibles para diagnosticar, corregir y prevenir las reclamaciones denegadas. SPOT le permite ver el estado de las reclamaciones y la elegibilidad e información del paciente en internet, realizar un análisis detallado de los datos en los niveles de reclamaciones y proveedores y reapertura administrativa de reclamaciones para hacer correcciones administrativas en múltiples líneas. First Coast ofrece SPOT a los proveedores sin costo alguno.
"SPOT simplifica el proceso de reapertura de reclamaciones. Es 10 veces mejor buscar en internet y encontrar información acerca de mis reclamaciones y arreglarlo ahí mismo. Es en tiempo real. No estoy perdiendo el tiempo en el teléfono", dijo un proveedor que utiliza varias de las herramientas web de First Coast para manejar reclamaciones de Medicare.”

Herramienta de autoservicio ‘Incidente-a’

El propósito de la herramienta de autoservicio ‘Incidente-a’, es ayudar a los proveedores a comprender los requisitos del ‘incidente a’ de la Parte B de CMS y aplicar las reglas a sus circunstancias individuales de paciente/proveedor y para comprender los requisitos de documentación.
Los servicios de "incidente a" se definen como aquellos servicios que se prestan de manera incidental a los servicios profesionales del médico en la oficina del médico o en el hogar de un paciente. Ejemplos pueden incluir servicios supervisados por un médico y proporcionados por profesionales de la salud no médicos tales como asistentes médicos, enfermeras profesionales, especialistas en enfermería clínica, enfermeras parteras o psicólogos clínicos.

Herramienta de detalles del modificador

Utilizando la herramienta de validación del modificador Antes de presentar una reclamación puede ayudarle a evitar una denegación de reclamación para una combinación no válida de códigos de procedimiento y modificadores. Si bien la existencia de una combinación de procedimiento/modificador válida no implica necesariamente cobertura de Medicare, la herramienta proporciona un nivel de seguridad que la codificación de una reclamación puede ser válida.

Solicite su informe personalizado de PDS

Los códigos de denegación superiores representan a todos los proveedores de Medicare de la Parte B en Florida, USVI y Puerto Rico. Si desea ver los principales códigos de denegación para su práctica médica consulte la solicitud del resumen de los datos del proveedor (PDS) a través de su cuenta de SPOT.
El PDS es un informe de facturación completo gratuito que ayuda a identificar los posibles problemas de facturación de Medicare a través de un análisis detallado de los patrones de facturación en comparación con los de tipos de proveedores similares. Este informe ayudará a mejorar la precisión y la eficiencia de su proceso de facturación de Medicare.
"Encontrar los informes es muy fácil", dice un proveedor que utilizó los informes para mejorar el tiempo de procesamiento de las reclamaciones en su práctica médica de 13 a tres días. [El informe de PDS] proporciona una captura de pantalla de la calidad de las reclamaciones que estamos presentando", dijo.
Aquí hay una muestra de parte del informe PDS que resalta los códigos de denegación superior:
Tabla de códigos, mensaje de denegación de "Solicitud PDS" -- Parte B
Haga clic aquí para obtener instrucciones acerca de cómo acceder al informe PDS a través del SPOT.

Otras herramientas importantes para diagnosticar y prevenir las reclamaciones denegadas

Además del informe del PDS, First Coast ofrece otros recursos útiles en la página en internet con recursos para mejorar la facturación y el centro de herramientas.
Vea estos recursos para ver códigos de denegación y sus definiciones.
First Coast Service Options (First Coast) se esfuerza por garantizar que la información disponible en nuestro sitio Web del proveedor sea precisa, detallada y actualizada. Sin embargo, este sitio es dinámico y su contenido cambia diariamente. Lo mejor es acceder al sitio Web para asegurarse de contar con la información más actualizada, en lugar de imprimir artículos o formularios que pueden quedar obsoletos sin previo aviso.