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Last Modified: 6/30/2022 Location: FL, PR, USVI Business: Part B

Preguntas frecuentes acerca de cómo evitar una RUC con el código de denegación CO 16

P: Recibimos una reclamación rechazada como no procesable (RUC) con el código de denegación de ajuste de reclamación (CARC) CO 16. ¿Qué pasos podemos tomar para evitar este código de RUC?

CO 16: La reclamación/servicio carece de información o tiene un error(es) de presentación/facturación la cual es necesaria para la adjudicación. No utilice este código para los archivos adjuntos de reclamaciones/otra documentación. Al menos un Código de Comentario debe ser provisto (puede estar compuesto de ya sea el Motivo del Código de Denegación NCDPD o el Código de Remesa de Pago que no es un AVISO). Refiérase al 835 Healthcare Policy Identification Segment (loop 2110 Service Payment Information REF), si está presente.
R: Esta RUC es recibida cuando se presenta una reclamación con información incompleta, incorrecta o inválida. Para detalles relacionados a su reclamación, por favor refiérase a los códigos de comentarios de la remesa de pago (RARCs) en la remesa de pago. Luego haga clic en el(los) tema(s) listados a continuación, según aplique, para los pasos que usted debe tomar para corregir el(los) error(es) y prevenir una RUC en el futuro.
Recursos para información general acerca de cómo completar una reclamación y requisitos:
Directrices de CMS para completar el formulario CMS-1500 en el Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare (100-04), capítulo 26 PDF externo (en inglés)
Las reclamaciones rechazadas como no procesables incluirán el código de mensaje N211 en la remesa de pago indicando “Alerta: Usted no puede apelar esta decisión”. Para más información, haga clic aquí. Para evitar un retraso en el pago, presente una reclamación corregida. Según las pautas de Medicare, las reclamaciones deben presentarse ante el contratista de procesamiento de reclamaciones correspondiente de Medicare a más tardar 12 meses después de la fecha de servicio. Las RUCs no se consideran presentadas/enviadas. Haga clic aquí para detalles acerca de presentación puntual.
Nombre del beneficiario, número de Seguro Social, y/o número de Medicare/Identificador del Beneficiario de Medicare (MBI)/número de reclamación de seguro de salud (HICN)
MA27: Número de derecho al programa o nombre mostrado en la reclamación ausente/incompleto/inválido.
MA36: Nombre del paciente ausente/incompleto/inválido.
MA61: Número de Seguro Social ausente/incompleto/inválido.
N382: Identificador del paciente ausente/incompleto/inválido
Revise y haga una copia de la tarjeta de Medicare del paciente para su expediente y verifique la elegibilidad. Para información adicional, haga clic aquí para las preguntas frecuentes de la elegibilidad del beneficiario.
Refiérase al Ítem 1a en el formulario de la reclamación. Ingrese el número de Medicare del paciente según indicado en la tarjeta de Medicare del paciente. Para las reclamaciones presentadas en o después del 1 de enero de 2020: Utilice el MBI del paciente, independientemente de la fecha de servicio. Refiérase a la MLN Matters número SE 18006 PDF externo (en inglés).
Refiérase al Ítem 2 en el formulario de la reclamación. Ingrese el nombre del paciente (apellido, nombre, e inicial si alguna) según indicado en la tarjeta de Medicare del paciente.
Incluya los espacios y los caracteres especiales si están indicados en la tarjeta de Medicare. Excepción: El software PC-ACE actualmente no acepta caracteres especiales; en vez, ingrese un espacio.
Entidad/proveedor de facturación
N256: Nombre del proveedor/suplidor de facturación ausente/incompleto/inválido.
N257: Identificador primario del suplidor/proveedor de facturación ausente/incompleto/inválido.
N258: Dirección del suplidor/proveedor de facturación ausente/incompleta/inválida.
MA112: Información de la práctica de grupo ausente/incompleta/inválida.
Refiérase al Ítem(s) 33 y/o 33A en el formulario de la reclamación. Estos son campos requeridos. Ingrese el nombre del proveedor/suplidor de facturación, dirección, código postal en el Ítem 33, y el proveedor de facturación o el NPI del grupo en el Ítem 33A.
No ingrese nada en el Ítem 33b.
Cargos en la reclamación
M79: Cargo ausente/incompleto/inválido.
Refiérase al Ítem 24F en el formulario de reclamación. Medicare no paga por servicios cuando un cargo no es indicado. Ingrese un cargo por cada servicio listado en la reclamación.
Número de certificación de CLIA
MA120: Número de certificación de CLIA ausente/incompleto/inválido.
Laboratorio de diagnóstico clínico independiente (código de especialidad 69) debe estar debidamente certificado para prestar servicios de laboratorio.
Haga clic aquí (en inglés) para los procedimientos que requieren una certificación de CLIA.
La búsqueda de datos demográficos de laboratorio de CMS Sitio Web externo (en inglés) pueden ser utilizados para buscar información acerca de dónde se realizan las pruebas de laboratorio, incluyendo el número de CLIA, tipo de certificación, y fechas de expiración.
Los números de certificación de CLIA tienen la letra “D" en la tercera posición.
Requisitos de presentación de la reclamación en papel (CMS-1500):
Ingrese un número de certificación de CLIA válido de 10 dígitos en el ítem 23.
Solamente un número de CLIA puede ser presentado en una sola reclamación. Por lo tanto, el laboratorio debe presentar dos reclamaciones:
Reporte el número de CLIA de los laboratorios que facturan en una reclamación para pruebas que son realizadas en el lugar.
Reporte el número de CLIA de los laboratorios de referencia en una reclamación por separado para las pruebas que fueron referidas.
Requisitos de presentación de reclamación electrónica:
Los laboratorios independientes reportan el número CLIA por servicios prestados de X12N 837 loop 2300, y el cualificador “X4” en el segmento REF (identificación de referencia).
Ejemplo: REF*X4*12D4567890
Dos números de CLIA deben ser presentados en la misma reclamación para servicios referidos y realizados.
El número de CLIA de los laboratorios que facturan está reportado en el loop 2300 con el cualificador “X4” en el segmento REF.
El número de CLIA de los laboratorios de referencia está reportado en el loop 2400 con el cualificador “F4” en el segmento REF.
Refiérase al artículo de MLN Matters® de CMS número MM3090 PDF externo (en inglés) para directrices de facturación adicionales.
Rango de fechas no es válido con las unidades presentadas
M52: Fecha(s) de servicio- desde – ausente/incompleta/inválida.
N345: Rango de fechas no es válido con las unidades presentadas.
Refiérase al Ítem(s) 24A y/o 24G en el formulario de la reclamación. Asegúrese de que la(s) fecha(s) de servicio (DOS) corresponda al número de unidades/días facturado. Si está facturando por más de una unidad en un solo día, los servicios pueden necesitar ser desglosados uno por línea.
Código postal del centro o código del estado
N104: Esta reclamación de servicio no es pagable bajo nuestra área de jurisdicción de reclamaciones. Usted puede identificar el contratista correcto de Medicare para procesar esta reclamación/servicio a través del sitio web de CMS en https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Contracting/Medicare-Administrative-Contractors/Who-are-the-MACs (en inglés).
Refiérase al Ítem 32 en el formulario de reclamación. La información del centro de servicio es utilizada para los precios de las reclamaciones. Ingrese el código de estado y el código postal en la reclamación.
Haga clic aquí Sitio Web externo (en inglés) para ver si un código postal de 9 dígitos es necesario para el centro.
El código de estado debe ser referido como un código de provincia para los proveedores de las Islas Vírgenes de los Estados Unidos.
Haga clic aquí Sitio Web externo (en inglés) para revisar el Directorio del Contratista - Mapa interactivo para acceder información de contacto del contratista de CMS específica al estado.
Nombre del centro/laboratorio y/o dirección
N294: Dirección primaria del centro de servicio ausente/incompleta/inválida.
MA114: Información acerca de dónde los servicios fueron provistos está ausente/incompleta/inválida.
Refiérase al ítem 32 en el formulario de reclamación. La información del centro de servicio es utilizada para los precios de las reclamaciones. Ingrese el código de estado y el código postal en la reclamación.
Ingrese el nombre de la localidad de servicio; dirección física; ciudad, estado y un código postal en el ítem 32.
La presentación de la localidad donde el servicio fue provisto es requerido para todos los códigos de lugar de servicio (POS).
Si se necesitan entradas adicionales, se deben presentar formularios de reclamaciones por separado.
Si es requerido por la política de procesamiento de reclamaciones de Medicare, ingrese el NPI del centro de servicio en el ítem 32a.
Identificador del proveedor del servicio comprado/ primario
N270: Otro identificador primario del proveedor faltante/incompleto/inválido.
N283: Identificador del proveedor del servicio comprado faltante/incompleto/inválido.
Efectivo para las reclamaciones presentadas con una fecha de recepción a partir del 1 de octubre de 2015, los médicos y proveedores que facturan deben reportar el nombre, la dirección y el NPI del médico o proveedor que presta los servicios en todas las reclamaciones de laboratorio de referencia, incluso si el médico o proveedor que presta los servicios está inscrito en la jurisdicción diferente de un contratista.
Ingrese el NPI válido del médico o proveedor que presta el servicio en el ítem 32a
Ingrese el nombre real, la dirección y el código postal del médico/proveedor que presta el servicio en el ítem 32
Haga clic aquí para orientación adicional acerca de facturación de las reclamación de laboratorio de referencia y contra el margen de ganancia
Nota: No combine servicios no referidos (es decir, autorealizados) y servicios referidos en el mismo formulario de reclamación CMS 1500. Presente dos reclamaciones separadas, una reclamación para pruebas no referidas y la otra para las pruebas referidas.
Códigos de diagnósticos de ICD
M76: Diagnóstico o condición ausente/incompleto/inválido.
M81: Se le requiere codificar al nivel más alto de especificidad.
Refiérase al Ítem 21 en el formulario de reclamación. Ingrese el indicador de ICD y el código de diagnóstico en la reclamación.
Ingrese el “indicador de ICD” apropiado como un solo dígito entre medio de las líneas de puntos verticales.
Indicador ‘9’ es utilizado para los códigos de diagnóstico de ICD-9-CM
Indicador ‘0’ es utilizado para los códigos de diagnóstico de ICD-10-CM
Ingrese hasta 12 códigos de diagnósticos, en orden de prioridad. Los códigos de diagnóstico reportados deben ser codificados al más alto nivel de especificidad
Utilice los códigos de ICD-9-CM o ICD-10-CM del año más reciente, dependiendo de la(s) fecha(s) de servicio
No inserte un punto en los códigos de ICD-9-CM o ICD-10-CM
Ejemplo: El código de diagnóstico 285.21 se ingresa como 28521, sin punto o espacio
Recordatorio: No reporte los códigos de ICD-10-CM para las reclamaciones con fechas de servicio anteriores al 1 de octubre de 2015
Formulario/formato de reclamación incorrecto
N34: Formulario/formato de reclamación incorrecto para este servicio.
Refiérase a los ítems 11b, 12, 14, 16, 18, 19, 24a, y 31 en el formulario de reclamación. Usted tiene la opción de ingresar ya sea una fecha de 6 dígitos (MMDDYY) o de 8 dígitos (MMDDCCYY). Sin embargo, usted debe ser consistente con el formato de fecha a lo largo de toda la reclamación, incluyendo la porción del proveedor.
Si usted escoge el formato de 6 dígitos para el primer campo de fecha, ese formato de 6 dígitos debe ser utilizado en todos los campos de fecha subsiguientes.
Si usted escoge el formato de 8 dígitos para el primer campo de fecha, ese formato de 8 dígitos debe ser utilizado en todos los campos de fecha subsiguientes
Nombre del médico que ordena o refiere, calificador y/o NPI
N264: Nombre del proveedor que ordena ausente/incompleto/inválido.
N265: Identificador primario del proveedor que ordena ausente/incompleto/inválido.
N276: Identificador del otro pagador del proveedor que refiere ausente/incompleto/inválido.
N285: Nombre del proveedor que refiere ausente/incompleto/inválido.
N286: Identificador del proveedor primario que refiere ausente/incompleto/inválido.
Refiérase a los Ítems 17 y 17b en el formulario de la reclamación.
Ingrese el nombre del médico que refiere, ordena o supervisa en el Ítem 17. Ingrese el nombre del proveedor individual—no el nombre del grupo.
Según las instrucciones del Comité Nacional de Reclamaciones Uniformes (NUCC), si hay más de un proveedor (que refiere, ordena y supervisa) aplicable al servicio, el proveedor debe ser escogido en base a esta orden: que refiere, ordena y supervisa. Para más información, visite la página web de NUCC Sitio Web externo (en inglés), y refiérase a las instrucciones del formulario de reclamación NUCC 1500.
Ingrese uno de los siguientes cualificadores adecuados para identificar el papel del médico/profesional de la salud en el Ítem 17 a la izquierda de la línea vertical entrecortada.
DN: Proveedor que refiere
DK: Proveedor que ordena
DQ: Proveedor que supervisa
Ingrese el NPI correspondiente para el proveedor individual indicado en el Ítem 17b. No ingrese el grupo NPI en este campo.
Para información adicional, refiérase a las preguntas frecuentes de inscripción del proveedor de la Parte A y B
Firma del médico/suplidor
MA81: Firma del suplidor/proveedor ausente/incompleta/inválida.
Refiérase al Ítem 31 en el formulario de la reclamación. La firma del médico o profesional de la salud es requerida. Los siguientes formatos son aceptables.
Firma actual
Notación “Firma en archivo” (se es aplicable)
Firma generada por computadora
Información del pagador primario o secundario
MA83: No indicó si nosotros somos el pagador primario o secundario.
Refiérase al Ítem 11 en el formulario de reclamación. Este es un campo requerido. Al completar este ítem, un médico/suplidor reconoce que él/ella hizo un esfuerzo de buena fe para determinar si Medicare es el pagador primario o secundario.
Si Medicare es primario, ingrese la palabra “NONE”
Si Medicare es secundario, ingrese la póliza del asegurado o número de grupo y proceda con los Ítems 11a -11c
Nota: Los Ítems 4, 6 y 7 en la reclamación también deben ser completados
Códigos de procedimiento
M51: Código(s) de procedimiento ausente/incompleto/inválido.
Refiérase al Ítem 24D en el formulario de reclamación. Seleccione un código de procedimiento válido utilizando el código CPT del año más reciente y/o los códigos del HCPCS basado(s) en la(s) fecha(s) de servicio de su reclamación.
Compruebe el estado del código de Medicare a través de nuestra herramienta de búsqueda de tarifas fijas para confirmar si el código de procedimiento es válido para Medicare. Tenga en cuenta que el estado de los códigos puede cambiar, de tal forma que si un código de procedimiento que antes era válido para Medicare puede que ya no sea válido.
Si el código de procedimiento tiene un estado “I”, el código de procedimiento no es válido para Medicare y no se debe facturar a menos que se necesite documentación para un pagador secundario o plan suplementario.
Haga clic aquí para información acerca de los códigos de procedimiento
NPI del médico que presta los servicios
N290: Identificador primario del proveedor que presta los servicios ausente/incompleto/inválido.
MA112: Información de la práctica de grupo ausente/incompleta/inválida.
Refiérase a los Ítems 24J y 33 en el formulario de reclamación.
Para servicios prestados por un proveedor en un grupo: Ingrese el NPI del proveedor individual en el Ítem 24J en la porción no sombreada de este campo. No reporte nada en la porción superior sombreada. No ingrese el NPI grupal en este campo. (El grupo de facturación NPI va en el Ítem 33a.)
El proveedor que presta el servicio debe estar asociado con el grupo indicado en el Ítem 33.
Para servicios prestados por un profesional de la salud (ej., técnico de laboratorio, técnico de ultrasonido, técnico de radiología), ingrese el NPI del médico que supervisa.
Ingrese el nombre del grupo que facture, dirección, código postal, y números de teléfono en el Ítem 33.
Fuente: First Coast Education Action Team
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