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Last Modified: 4/24/2019 Location: FL, PR, USVI Business: Part A

Preguntas frecuentes acerca de reapertura vs ajuste de reclamación

P: ¿Cuál es la diferencia entre una reapertura y un ajuste de reclamación?
R: Las reaperturas son diferentes del ajuste de facturas con base en las siguientes reglas:
El ajuste de facturas está sujeto a los requisitos de procesamiento normal de reclamaciones para presentación oportuna (es decir, presentadas dentro de un año de la fecha del servicio)
Las reaperturas están sujetas a plazos asociados con la finalidad administrativa y están destinadas a corregir un error en una reclamación por servicios previamente facturados (por ejemplo, las determinaciones de reclamación podrán ser reabiertas dentro de un año desde la fecha de recepción de la determinación inicial, o dentro de uno a cuatro años desde la fecha de recepción de la determinación inicial tras demostrar una justificación suficiente). Las reaperturas sólo son permitidas una vez que el período normal de presentación oportuna ha expirado.
Los proveedores que necesitan corregir o complementar la información en reclamaciones pagadas (estado/localización P/B9997) y/o rechazadas (estado/localización R/B9997) pueden referirse a lo siguiente:
Pautas para el ajuste de reclamaciones
Los proveedores pueden presentar el ajuste de reclamaciones (tipo de factura (TOB) xx7) para corregir errores o completar una reclamación cuando la reclamación se mantiene dentro de los límites de presentación oportuna.
Haga clic aquí para obtener información adicional acerca de las pautas de presentación oportuna
Haga clic aquí para revisar los elementos de datos de la reclamación requeridos para ajustar y/o cancelar las reclamaciones
Ejemplos de presentación oportuna para el ajuste de reclamaciones:
Período de presentación oportuna – utilice TOB xx7

Fecha de reclamación “hasta”
Fecha de la remesa de pago
Periodo de ajuste (con base en la fecha “hasta”)
10/01/17
11/01/17
11/02/17 – 09/30/18
10/01/17
03/31/18
04/01/18 – 09/30/18
10/01/17
09/30/18
N/A – ha transcurrido el plazo de presentación oportuna
Pautas para la reapertura de reclamaciones
Los proveedores que facturan reclamaciones por medios de comunicación electrónicos (EMC) o el acceso al sistema remoto (DDE) deben utilizar el nuevo proceso de reapertura (TOB xxQ), cuando la necesidad de corrección se descubrió fuera del límite de presentación oportuna de la reclamación; un ajuste de factura no está permitido.
No presente reclamaciones en papel (a través del formulario [UB-04] de CMS-1450) con TOB xxQ.
Haga clic aquí para aprender más acerca de los cambios del proceso de reclamaciones para la Parte A que reabran más allá del límite de presentación oportuna.
Ejemplos de presentación oportuna para la reapertura de reclamaciones:
Fuera del período oportuno de presentación – utilice TOB xxQ

Fecha de reclamación “hasta”
Fecha de la remesa de pago
Periodo de reapertura – ARC=R1 (con base en la fecha RA)
Periodo de reapertura– ARC=R2 (con base en la fecha RA)
Periodo de reapertura – ARC=R3 (con base en la fecha RA)
10/01/17
11/01/17
10/01/18 - 10/31/18
11/01/18 - 10/31/21
11/01/21 y posterior
10/01/17
03/31/18
10/01/18 – 03/30/19
03/31/19 – 03/30/22
03/31/22 y posterior
10/01/17
09/30/18
10/01/18 – 09/30/19
10/01/19 – 09/29/22
09/30/22 y posterior
Fuente (en inglés): Manual electrónico de CMS (IOM), publicación 100-04, capítulo 1 PDF externo, sección 130;
capítulo 34
PDF externo, secciones 10.4 y10.6.2;
publicación 100-05, capítulo 5 PDF externo, sección 60.1.3.2.1
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