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Last Modified: 5/8/2019 Location: FL, PR, USVI Business: Part A

Preguntas frecuentes acerca de los requisitos de datos en la reclamación para ajuste y cancelación

P: ¿Cuáles son los requisitos de datos de la reclamación cuando se ajusta o cancela una reclamación?
R: La siguiente información es requerida en el ajuste y la cancelación de reclamaciones. Esta no es una lista exhaustiva, los elementos de datos posteriormente adicionales pueden ser requeridos al ajustar o cancelar sus reclamaciones.
Requisitos de datos para el ajuste de la reclamación:

Data description /descripción de datos
Detalles del requerimiento
Formulario CMS 1450 (UB-04)
Field Locator (localizador de campo) (FL)
DDE
Pantalla MAP #
Página #
Type of bill (TOB)/tipo de factura (TOB)
3er dígito = 7 (TOB XX7)
FL 4
MAP1711
Página 01
Claim change reason code /código de denegación de cambio en la reclamación
o
condition code /código de condición
D0 (cero) - cambio de fechas de servicio
DI – cambio de cargos
D2 – cambio en los códigos de ingreso, conjunto de códigos del healthcare common procedure coding system (HCPCS), o health insurance prospective payment system (HIPPS)
D3 - cambio en los códigos de ingreso, conjunto de códigos healthcare common procedure coding system (HCPCS), o health insurance prospective payment system (HIPPS)
D4 - cambio en la entrada del agrupador (códigos de diagnóstico o procedimiento de Internal Classification of Diseases [ICD]) -- PPS de hospital para paciente interno
D7 – hacer cambio en Medicare como pagador secundario
D8 - hacer cambio en Medicare como pagador primario
D9 - cualquier otro cambio - se requieren observaciones en la reclamación
E0 (cero) – cambio en el estado del paciente
FL 18-28
MAP1711
Página 01
Document control number /número de control del documento (DCN)
DCN se requiere para que la reclamación sea ajustada
FL 64
MAP1711
Página 01
Total charges/ cargos totales
Elimine y vuelva a ingresar los cargos totales recalculados
FL 47
MAP1712
Página 02
Remarks/comentarios
Se requieren comentarios que indiquen el motivo por el cual el código de condición D9 está presente
FL 80
MAP1714
Página 04
Seleccione sólo un código de denegación de cambio de la reclamación que mejor describe la razón para ajustar o cancelar la reclamación
Los usuarios del acceso al sistema remoto (DDE) deben eliminar la línea de los cargos totales (0001) y reingresar la línea con los cargos totales recalculados y cargos no cubiertos
Requisitos de datos para la cancelación de reclamaciones:

Data description /descripción de datos
Detalles del requerimiento
Formulario CMS 1450 (UB-04)
Field Locator (localizador de campo) (FL (FL)
DDE
Pantalla MAP #
Página #
Type of bill (TOB)/tipo de factura (TOB)
3er dígito = 8 (TOB XX8)
FL 4
MAP1711
Página 01
Claim change reason code /código de denegación de cambio en la reclamación
o
condition code /código de condición
D5- cancele solamente para corregir el número de Medicare del paciente o el número de identificación del proveedor
D6 - cancele sólo para volver a pagar un pago duplicado o un pago en exceso de la Oficina del Inspector General (OIG) -- incluye la cancelación de una factura de paciente ambulatorio que contiene los servicios requeridos para ser incluidos en la factura de pacientes hospitalizados
FL 18-28
MAP1711
Página 01
Document control number /número de control del documento (DCN)
DCN se requiere para que la reclamación sea cancelada
FL 64
MAP1711
Página 01
Remarks/comentarios
Se recomienda que los comentarios se incluyan indicando el motivo de la cancelación de la reclamación
FL 80
MAP1714
Página 04
Requerimiento de datos para la reapertura de reclamaciones:
Haga clic aquí para revisar las pautas de reapertura de reclamación.
Fuente (en inglés): Manual electrónico (IOM) de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), publicación 100-04,
Capítulo 1 PDF externo, sección 130; Capítulo 34 PDF externo, secciones 10.4 y 10.6.2;
Manual de Capacitación del Acceso al Sistema Remoto (DDE) de Parte A de Medicare
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