Data description /descripción de datos |
Detalles del requerimiento |
Formulario CMS 1450 (UB-04) Field Locator (localizador de campo) (FL) |
DDE Pantalla MAP # Página # |
|---|---|---|---|
Type of bill (TOB)/tipo de factura (TOB) |
3er dígito = 7 (TOB XX7) |
FL 4 |
MAP1711 Página 01 |
Claim change reason code /código de denegación de cambio en la reclamación o condition code /código de condición |
D0 (cero) - cambio de fechas de servicio DI – cambio de cargos D2 – cambio en los códigos de ingreso, conjunto de códigos del healthcare common procedure coding system (HCPCS), o health insurance prospective payment system (HIPPS) D3 - cambio en los códigos de ingreso, conjunto de códigos healthcare common procedure coding system (HCPCS), o health insurance prospective payment system (HIPPS) D4 - cambio en la entrada del agrupador (códigos de diagnóstico o procedimiento de Internal Classification of Diseases [ICD]) -- PPS de hospital para paciente interno D7 – hacer cambio en Medicare como pagador secundario D8 - hacer cambio en Medicare como pagador primario D9 - cualquier otro cambio - se requieren observaciones en la reclamación E0 (cero) – cambio en el estado del paciente |
FL 18-28 |
MAP1711 Página 01 |
Document control number /número de control del documento (DCN) |
DCN se requiere para que la reclamación sea ajustada |
FL 64 |
MAP1711 Página 01 |
Total charges/ cargos totales |
Elimine y vuelva a ingresar los cargos totales recalculados |
FL 47 |
MAP1712 Página 02 |
Remarks/comentarios |
Se requieren comentarios que indiquen el motivo por el cual el código de condición D9 está presente |
FL 80 |
MAP1714 Página 04 |
Data description /descripción de datos |
Detalles del requerimiento |
Formulario CMS 1450 (UB-04) Field Locator (localizador de campo) (FL (FL) |
DDE Pantalla MAP # Página # |
|---|---|---|---|
Type of bill (TOB)/tipo de factura (TOB) |
3er dígito = 8 (TOB XX8) |
FL 4 |
MAP1711 Página 01 |
Claim change reason code /código de denegación de cambio en la reclamación o condition code /código de condición |
D5- cancele solamente para corregir el número de Medicare del paciente o el número de identificación del proveedor D6 - cancele sólo para volver a pagar un pago duplicado o un pago en exceso de la Oficina del Inspector General (OIG) -- incluye la cancelación de una factura de paciente ambulatorio que contiene los servicios requeridos para ser incluidos en la factura de pacientes hospitalizados |
FL 18-28 |
MAP1711 Página 01 |
Document control number /número de control del documento (DCN) |
DCN se requiere para que la reclamación sea cancelada |
FL 64 |
MAP1711 Página 01 |
Remarks/comentarios |
Se recomienda que los comentarios se incluyan indicando el motivo de la cancelación de la reclamación |
FL 80 |
MAP1714 Página 04 |
, sección 130; Capítulo 34 , secciones 10.4 y 10.6.2;
