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LICENCIA DE USO DE "CURRENT PROCEDURAL TERMINOLOGY DE MÉDICOS" (CPT), CUARTA EDICIÓN
Acuerdo de Usuario Final/Señalar y Hacer Clic: los códigos CPT, las descripciones y otros datos solo están protegidos por los derechos de autor de 2022 de la American Medical Association (AMA). Todos los derechos reservados (y otra fecha de publicación de CPT). CPT es una marca registrada de la AMA.

Usted, sus empleados y agentes están autorizados a utilizar CPT solamente como figura en los siguientes materiales autorizados:

Determinaciones de Cobertura Local (LCDs),

Políticas de Revisión Médica Local (LMRPs),

Boletines/Hojas Informativas,

Memorandos del Programa e Instrucciones de Facturación,

Políticas de Cobertura y Codificación,

Boletines e Información de Integridad del Programa,

Materiales Educacionales/de Capacitación,

Correos especiales,

Tarifas Fijas;

internamente dentro de su organización dentro de los Estados Unidos para su propio uso, el de sus empleados y agentes. El uso está limitado al uso en Medicare, Medicaid u otros programas administrados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), anteriormente conocido como Administración de Financiamiento de Cuidado de la Salud (HCFA, Health Care Financing Administration). Usted acepta tomar todas las medidas necesarias para asegurarse que sus empleados y agentes cumplan con los términos de este acuerdo. Cualquier uso no autorizado en este documento está prohibido, incluyendo a manera de ilustración y no a manera de limitación, haciendo copias de CPT para la reventa y/o licencia, transfiriendo copias de CPT a cualquier parte que no esté atada por este acuerdo, creando cualquier trabajo modificado o derivado de CPT, o hacer cualquier uso comercial de CPT. La licencia para utilizar CPT para cualquier uso no autorizado aquí debe obtenerse a través de la AMA, CPT Intellectual Property Services, 515 N. State Street, Chicago, IL 60610. Las aplicaciones están disponibles (en inglés) en el sitio web de AMA. Las restricciones aplicables de FARS/DFARS se aplican al uso del gobierno.

Aviso Legal de Garantías y Responsabilidades de la AMA

CPT se proporciona "tal cual" sin garantía de ningún tipo, ya sea expresa o implícita, incluidas, entre otras, las garantías implícitas de comerciabilidad e idoneidad para un fin determinado. No se incluyen tarifas fijas, unidades básicas, valores relativos o listados relacionados en CPT. La AMA no ejerce la medicina de forma directa o indirecta ni administra servicios médicos. La responsabilidad por el contenido de este archivo/producto es con CMS y no está respaldado o implícito por parte de la AMA. La AMA no se hace responsable de las consecuencias o responsabilidades atribuibles o relacionadas con el uso, el no uso o la interpretación de la información contenida o no en este archivo/producto. Este acuerdo se dará por terminado con un aviso si usted viola sus términos. La AMA es una tercera parte beneficiaria de este acuerdo.

Aviso Legal de CMS

El alcance de esta licencia está determinado por la AMA, el titular de los derechos de autor. Cualquier pregunta relacionada con la licencia o el uso de CPT debe dirigirse a la AMA. Los usuarios finales no actúan en nombre o representación de CMS. CMS NIEGA LA RESPONSABILIDAD POR CUALQUIER RESPONSABILIDAD ATRIBUIBLE AL USUARIO FINAL DEL USO DE CPT. CMS NO SERÁ RESPONSABLE POR NINGUNA DEMANDA ATRIBUIBLE A CUALQUIER ERROR, OMISIÓN U OTRAS INEXACTITUDES EN LA INFORMACIÓN O MATERIAL CONTENIDO EN ESTA PÁGINA. En ningún caso, CMS será responsable por daños directos, indirectos, especiales, incidentales o consecuentes que surjan del uso de tal información o material.

AMA – Derechos del Gobierno de los EE.UU.

Este producto incluye CPT, que es información técnica comercial y/o bases de datos informáticas y/o software informático comercial y/o documentación de software comercial, según corresponda, desarrollada exclusivamente a costo privado por la American Medical Association, 515 North State Street, Chicago, Illinois, 60610. Los derechos del gobierno de EE. UU. para utilizar, modificar, reproducir, publicar, presentar, exhibir o divulgar esta información técnica y/o bases de datos informáticas y/o software informático y/o documentación de software informático están sujetos a restricciones de derechos limitadas de DFARS 252.227-7015 (b) (2) (junio de 1995) y/o sujeto a las restricciones de DFARS 227.7202-1 (a) (junio de 1995) y DFARS 227.7202-3 (a) (junio de 1995), según corresponda para las adquisiciones del Departamento de Defensa de EE.UU. y restricciones de derechos limitadas de FAR 52.227-14 (junio de 1987) y/o sujeto a las disposiciones de derechos restringidos de FAR 52.227-14 (junio de 1987) y FAR 52.227-19 (junio de 1987), según corresponda, y cualquier agencia aplicable de suplementos de FAR, para adquisiciones no realizadas por el Departamento Federal.

CURRENT DENTAL TERMINOLOGY, (CDT) de ADA

Acuerdo de Usuario Final/Señalar y Hacer Clic: Estos materiales contienen Current Dental Terminology (CDTTM), Copyright © 2022 American Dental Association (ADA). Todos los derechos reservados. CDT es una marca registrada de ADA.

LA LICENCIA CONCEDIDA EN ESTE ACUERDO ESTÁ EXPRESAMENTE CONDICIONADA AL ACEPTAR TODOS LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES CONTENIDOS EN ESTE ACUERDO. AL HACER CLIC EN EL BOTÓN ETIQUETADO "ACEPTAR", USTED RECONOCE QUE HA LEÍDO, COMPRENDIDO Y ACEPTADO TODOS LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES ESTABLECIDOS EN ESTE ACUERDO.

SI NO ESTÁ DE ACUERDO CON TODOS LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES ESTABLECIDOS AQUÍ, HAGA CLIC EN EL BOTÓN ETIQUETADO "DECLINAR" Y SALGA DE ESTA PANTALLA DEL ORDENADOR.

SI USTED ACTÚA EN NOMBRE DE UNA ORGANIZACIÓN, DECLARA QUE ESTÁ AUTORIZADO PARA ACTUAR EN NOMBRE DE DICHA ORGANIZACIÓN Y QUE SU ACEPTACIÓN DE LOS TÉRMINOS DE ESTE ACUERDO CREA UNA OBLIGACIÓN LEGALMENTE IMPONIBLE DE LA ORGANIZACIÓN. SEGÚN SE UTILIZA AQUÍ, "USTED" Y "SU" SE REFIEREN A USTED Y A CUALQUIER ORGANIZACIÓN EN NOMBRE DE LA QUE ACTúA.

Sujeto a los términos y condiciones contenidos en este Acuerdo, usted, sus empleados y agentes están autorizados a utilizar CDT solamente según se contiene en los siguientes materiales autorizados y expresamente para uso interno por usted mismo, sus empleados y agentes dentro de su organización dentro de los Estados Unidos y sus territorios. El uso de CDT está limitado a uso en programas administrados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Usted está de acuerdo en tomar todos los pasos necesarios para asegurar que sus empleados o agentes se atengan a los términos de este acuerdo. Usted reconoce que la ADA tiene todos los derechos de autor, marcas y otros derechos en CDT. Usted no eliminará, alterará, u ocultará ninguna notificación de derechos de autor de ADA u otras notificaciones de derechos de propiedad incluidas en los materiales.

Cualquier uso no autorizado en este documento está prohibido, incluyendo a manera de ilustración y no a manera de limitación, haciendo copias de CDT para la reventa y/o licencia, transfiriendo copias de CDT a cualquier parte que no esté atada por este acuerdo, creando algún trabajo modificado o derivado de CDT, o haciendo uso comercial de CDT. La licencia para utilizar CDT para cualquier uso no autorizado aquí debe ser obtenido a través del American Dental Association, 211 East Chicago Avenue, Chicago, IL 60611. Las aplicaciones están disponibles (en inglés) en el sitio web de ADA

Cláusulas Aplicables de Regulación de Adquisición Federal (FARS)\Departamento de restricciones aplica a uso Gubernamental.

AVISO LEGAL DE GARANTÍAS Y RESPONSABILIDADES DE LA ADA: CPT se proporciona "tal cual" sin garantía de ningún tipo, ya sea expresa o implícita, incluidas, entre otras, las garantías implícitas de comerciabilidad e idoneidad para un fin determinado. No se incluyen tarifas fijas, unidades básicas, valores relativos o listados relacionados en CDT. La ADA no ejerce la medicina de forma directa o indirecta ni administra servicios dentales. La total responsabilidad del software, incluyendo cualquier CDT y otro contenido incluido en el mismo, es con (incluya el nombre de la entidad aplicable) o con CMS; y ningún endorso por la ADA es intencionado o implicado. La ADA no se hace responsable de las consecuencias o responsabilidades atribuibles o relacionadas con el uso, el no uso o la interpretación de la información contenida o no en este archivo/producto. Este acuerdo se dará por terminado con un aviso si usted viola sus términos. La ADA es una tercera parte beneficiaria de este acuerdo.

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Last Modified: 1/25/2024 Location: FL, PR, USVI Business: Part A

Preguntas frecuentes acerca de las razones comunes para ajuste y reapertura de reclamaciones

P: ¿Cuáles son algunas situaciones comunes en las cuales puedo o no puedo ajustar o reabrir reclamaciones?
R: Los proveedores son responsables por determinar cuándo es apropiado hacer correcciones a las reclamaciones pagadas (estado/localidad P/B9997) o reclamaciones rechazadas (estado/localidad R/B9997). Por favor revise lo siguiente para obtener ayuda con su determinación:
Correcciones de errores administrativos o menores de reclamación
Errores aritméticos o de cálculo
Códigos de diagnóstico o número de proveedores transpuestos
Entrada incorrecta de datos
Aplicación errónea de tarifa fija
Errores de la computadora
Denegación de reclamaciones como duplicadas lo cual la parte cree que fueron incorrectamente identificadas como duplicadas
Ítems de datos incorrectos, tales como el número de proveedor, el uso de un modificador o fecha de servicio
Pautas de tolerancia para las reclamaciones de los centros de enfermería especializada (SNF) y los hospitales que ajustan
Cantidad de días de hospitalización (incluyendo un cambio en la duración de la estadía o una asignación diferente de los días cubiertos/no cubiertos)
Deducible de pruebas de sangre
Cambio en el deducible en efectivo de la Parte B de más de $1.00
Deducible en efectivo de hospitalización de más de $1.00
Hospital de servicio o número del proveedor de SNF
Pago extraordinario de hospital
Estado del alta
Añadir cargos o servicios
Los proveedores pueden ajustar las reclamaciones (TOB xx7) para añadir cargos o servicios cuando la reclamación está dentro del periodo de presentación oportuna
A los proveedores no se les permite añadir cargos o servicios en una factura inicial después de la expiración de la limitación de tiempo para presentar una reclamación
Vea Presentación oportuna de reclamaciones para información adicional acerca de las pautas de presentación oportuna
Ajustes de reclamación de los grupos de diagnóstico relacionado (DRG) de hospital
El ajuste de hospital para corregir el diagnóstico y la codificación de procedimiento en su reclamación para un DRG altamente ponderado debe ser presentado dentro de 60 días de la remesa pagada
Los ajustes de reclamación que resultan en un DRG menos ponderado no están sujetos al requerimiento de 60 días
Ajustes de código del sistema de pago prospectivo de seguro de salud (HIPPS) del centro de enfermería especializada (SNF)
Los ajustes de SNF para cambiar un código en HIPPS debido a una corrección del conjunto de datos mínimo (MDS) debe ser completado dentro de 120 días de la fecha de finalización en la reclamación
Reclamación médicamente denegada
No es apropiado ajustar las reclamaciones que tienen denegaciones de revisión médica (MR) (estado/localidad D/B9997) o reclamaciones pagadas con denegaciones de ítem(s) de línea
Los MAC no permitirán que las líneas de reclamación que han sido denegadas a través de un proceso de MR (por ejemplo, MR, contratista de auditoría de recuperaciones (RAC), programa de pruebas integrales de tasas de error (CERT), oficina del inspector general (OIG), organización de mejoramiento de calidad (QIO), etc.) sean reabiertas.
Revise cómo identificar reclamaciones adjudicadas revisadas médicamente (códigos de denegación 30940 y 30941) por el proceso de cómo determinar cuándo una reclamación fue revisada médicamente, y cómo hacer cambios.
Los proveedores deben presentar una solicitud de apelación para denegaciones de reclamaciones en base a los registros médicos, incluyendo la falta de respuesta a las solicitudes de registros médicos.
Vea Calcule el límite de tiempo para presentar cada nivel de apelación si usted no está de acuerdo con la razón de la denegación y le gustaría solicitar una apelación.
Recordatorios adicionales
No ajuste las reclamaciones en estado/localidad P/B9996 (pago mínimo) hasta que hayan alcanzado la disposición final
Las reclamaciones en estado/localidad P/B7516 o R/B7516 (pago posterior de Medicare como pagador secundario) serán retenidas por al menos 75 días (ahorro de evasión de costos de CMS) y no pueden ser ajustadas hasta que hayan alcanzado la disposición final
El error de un pagador tercero al hacer el pago principal no constituye una “buena causa” para propósitos de reabrir una reclamación de más de un año de la determinación inicial
La decisión del contratista de reabrir o no una reclamación, independientemente de la razón para la decisión, no está sujeta a una apelación
Una reapertura no será concedida si una decisión de apelación está pendiente o en proceso
Fuentes (en inglés): IOM de CMS, Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones, capítulo 1 PDF externo, sección 130;
capítulo 34
PDF externo, secciones 10.4 and 10.6.2;
Pub. 100-05, Manual de Medicare como Pagador Secundario (MSP), capítulo 5 PDF externo, sección 60.1.3.2.1
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