Permiso para presentación electrónica de reclamaciones de cancelación médicamente denegadas, código de denegación 30940

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Determinaciones de Cobertura Local (LCDs),

Políticas de Revisión Médica Local (LMRPs),

Boletines/Hojas Informativas,

Memorandos del Programa e Instrucciones de Facturación,

Políticas de Cobertura y Codificación,

Boletines e Información de Integridad del Programa,

Materiales Educacionales/de Capacitación,

Correos especiales,

Tarifas Fijas;

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CPT se proporciona "tal cual" sin garantía de ningún tipo, ya sea expresa o implícita, incluidas, entre otras, las garantías implícitas de comerciabilidad e idoneidad para un fin determinado. No se incluyen tarifas fijas, unidades básicas, valores relativos o listados relacionados en CPT. La AMA no ejerce la medicina de forma directa o indirecta ni administra servicios médicos. La responsabilidad por el contenido de este archivo/producto es con CMS y no está respaldado o implícito por parte de la AMA. La AMA no se hace responsable de las consecuencias o responsabilidades atribuibles o relacionadas con el uso, el no uso o la interpretación de la información contenida o no en este archivo/producto. Este acuerdo se dará por terminado con un aviso si usted viola sus términos. La AMA es una tercera parte beneficiaria de este acuerdo.

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Last Modified: 5/20/2024 Location: FL, PR, USVI Business: Part A

Código de denegación 30940

Narrativa del código de denegación

• No se permite que un proveedor ajuste una reclamación denegada por razones médicas parcial o totalmente.

• Este código de denegación se editará cuando las líneas médicamente denegadas pasen a un estado cubierto o las líneas médicamente denegadas se modifiquen.

Problema más común:

Ocurre cuando intenta ajustar una reclamación con una línea médicamente denegada.

Resolución

• Revisar la política correspondiente para determinar la razón específica por la que no se pagó el servicio. Verifique los códigos de diagnóstico presentados con la presentación de la reclamación inicial contra los códigos de diagnóstico elegibles de acuerdo con la política aplicable para determinar si la denegación es apropiada.

• Si luego de la revisión determina que se debe cambiar o agregar un código de diagnóstico, envíe una corrección de reclamaciones a través de FISS DDE o puede enviar una solicitud para reabrir la reclamación a través de First Coast, fax, esMD o correo.

• Al ajustar reclamaciones con elementos de línea médicamente denegados, no mueva los cargos a cubiertos ni elimine la denegación de la línea para evitar que ocurra este error.

• Recuerde, no altere la línea denegada de ninguna forma.

• Si se encuentra que la línea fue alterada (incluso alterada accidentalmente):

• Si está utilizando el DDE (Acceso al Sistema Remoto) para la presentación de reclamaciones, la reclamación RTP tendrá que ser eliminada y presentada de nuevo

• Si la reclamación se presenta de forma electrónica y el proveedor tiene acceso al DDE, se puede presentar un nuevo ajuste a través del FISS (DDE)

• Si el proveedor solamente tiene acceso a la presentación electrónica y no tiene acceso al DDE, cancele la reclamación original y vuelva a facturar

§ Las reclamaciones solo pueden ser referidas a procesamiento en los siguientes escenarios:

• Si los ajustes son MSP (Reclamaciones de Medicare como Secundario)

• Si la reclamación original no tiene ninguna denegación médica

• First Coast permitirá presentaciones electrónicas para cancelar reclamaciones con artículos y/o servicios denegados. Para asegurarse de que su reclamación se adjudique de manera adecuada, asegúrese de que haya comentarios detallados que indiquen el motivo por el cual es necesaria la cancelación de la reclamación.

• Por ejemplo, si envía una cancelación de reclamación debido a una reclamación de paciente ambulatorio (tipo de factura 013X) que se superpone con una reclamación de paciente hospitalizado (tipo de factura 011X) durante el período de pago de 3 días, agregue los comentarios "Superposición de una reclamación de paciente hospitalizado" para que la reclamación se pueda procesar sin intervención manual. Cualquier otro comentario puede hacer que la reclamación se suspenda por la intervención manual del procesamiento de reclamaciones.

• Tenga en cuenta que hay ciertos escenarios en los que pueden ser necesarios los envíos de reclamaciones en papel (incluidos los ajustes y las cancelaciones). Estos incluyen, entre otros, solicitudes de cancelación de reclamaciones en las que Medicare figura como asegurador secundario o terciario.

• Los proveedores también pueden apelar la reclamación/elementos de línea denegados dentro de los 120 días posteriores a la denegación de la reclamación completando el Formulario de redeterminación y reapertura de error administrativo de la Parte A de Medicare.

• Si no está de acuerdo con la denegación médica y tiene registros para respaldar los servicios, presente una solicitud de redeterminación siguiendo el protocolo establecido.

• Si está tratando de agregar códigos de diagnóstico de la ICD-10-CM, cambiar códigos CPT o HCPCS o mover cargos denegados de no cubiertos a cubiertos, envíe una solicitud formal de redeterminación siguiendo el protocolo establecido.

• Si está intentando que se reviertan los cargos denegados, envíe una solicitud formal de redeterminación siguiendo el protocolo establecido.

Referencia (en inglés):

• Formulario de solicitud para una redeterminación/reapertura de una reclamación de la Parte A de Medicare

Fuente: Provider Outreach and Education

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