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Last Modified: 7/29/2021 Location: FL, PR, USVI Business: Part A

Evitando rechazos de reclamación de MSP

First Coast, como su MAC, comprende que la facturación de la Parte A puede ser confusa. Las situaciones en las que Medicare es el pagador secundario (MSP) pueden ser aún más desafiantes. De hecho, muchos de nuestras principales reclamaciones rechazadas cada mes para los centros de la Parte A están relacionados con MSP. Hemos preparado este artículo para ayudarlo a usted y a su centro a evitar los rechazos comunes de reclamaciones de MSP.
Al facturar reclamaciones a Medicare, los proveedores son responsables de determinar si Medicare es el pagador primario de un beneficiario o no, así como de facturar los servicios y suministros proporcionados a los beneficiarios de Medicare. Según las reglamentaciones de Medicare, los proveedores deben hacer un esfuerzo de buena fe para determinar quién es primario y quién es secundario. Esto comienza con la verificación de la elegibilidad de un beneficiario.

Verifique la elegibilidad de su beneficiario

Durante el proceso de admisión de un paciente y antes de la admisión, los centros deben verificar la elegibilidad del paciente para Medicare.
Al momento del registro y antes del envío de la reclamación, los centros deben completar el cuestionario de MSP PDF externo (en inglés) ubicado en el IOM de MSP de CMS, Pub. 100-05, Capítulo 3, sección 20.1.2.
Obtenga una copia de la tarjeta de Medicare, o mejor aún, pida ver todas sus tarjetas de Medicare.
Verifique y confirme la elegibilidad del beneficiario. Haga clic aquí para opciones.
Nota: Los representantes de servicio al cliente no le pueden ayudar con la información de elegibilidad y están obligados por CMS a remitirlo al sistema de respuesta automática (IVR).

Facture las reclamaciones adecuadamente

Recuerde, es su responsabilidad determinar la información del seguro para el beneficiario, incluyendo los pagadores primarios y secundarios, y facturar adecuadamente.
Si determina que Medicare es primario:
Envíe la reclamación primaria de Medicare con códigos de facturación explicativos
Si determina que otro pagador es primario:
Envíe la reclamación a:
El pagador primario primero
Segundo a Medicare, después de recibir adjudicación del seguro primario, con los códigos de facturación correctos
No facture al pagador principal y a Medicare simultáneamente
Si determina que más de un pagador es primario:
Envíe la reclamación a:
El pagador primario primero, luego al pagador secundario, y así sucesivamente
Medicare como terciario, etc. con códigos de facturación correctos
No facture al (los) pagador (es) principal (es) y a Medicare simultáneamente
Si no recibe el pago del seguro primario de manera oportuna, asegúrese de hacer un seguimiento, ya que la norma de presentación oportuna de un año de Medicare todavía se aplica en situaciones de MSP.

¿Qué sucede si se rechaza su reclamación?

¿Cuáles son los motivos de los códigos de denegación?
Refiérase a la búsqueda del código de denegación de la Parte A para una descripción detallada asociada con el (los) código (s) de denegación de la Parte A de Medicare. Ingrese un código de denegación válido en el cuadro y haga clic en el botón de presentar.
Motivos de códigos de denegación de MSP comunes:
34140 – Aseguradora de auto/sin culpa
34145 -- Compensación laboral
34293 -- Ancianos que trabajan (Plan de salud grupal del empleador [EGHP])
34295 -- Discapacidad (EGHP)
34304 -- Aseguradora de responsabilidad
34381 -- Aseguradora de responsabilidad
34539 – Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD) (EGHP)
34544 -- Aseguradora de auto/sin culpa
34545 -- Compensación laboral
Usted puede recibir uno de estos códigos de denegación cuando el beneficiario tiene cobertura bajo otro seguro (se muestra el tipo) para la (s) fecha (s) de servicio primaria (s) a Medicare.
Pasos que puede seguir para corregir y evitar estos rechazos:
Verifique la elegibilidad de su beneficiario como se muestra arriba.
Nota: Los representantes de servicio al cliente no le pueden ayudar con la información de elegibilidad y están obligados por CMS a remitirlo al IVR.
Si la información es válida:
Presente la reclamación al seguro primario que figura en los registros del beneficiario y luego a Medicare para que se considere el pago secundario
Si la información no es válida:
El proveedor o el beneficiario debe contactar al Centro de Recuperación y Coordinación de Beneficios (BCRC) Sitio Web externo (en inglés) al 1-855-798-2627, para actualizar sus registros. Una vez que el registro sea actualizado, vuelva a presentar la reclamación a Medicare para consideración del pago primario.
Qué hacer si el Archivo Común de Trabajo (CWF) es actualizado
Si una reclamación es rechazada por MSP y el CWF es actualizado, estas son las medidas que debe tomar en la reclamación:
Si su reclamación fue rechazada (estado "R"), debería poder ajustar la reclamación y volver a presentarla a través de su software electrónico.
Si la reclamación fue devuelta al proveedor (estado “T”), debe corregir los errores y volver a presentar a través de su software electrónico.
Recuerde que solamente puede anular/cancelar una reclamación pagada.

Acciones para evitar rechazos de reclamación de MSP

Pasos para evitar rechazos de reclamación de MSP:
Verifique los beneficios del beneficiario al momento de la admisión o el ingreso
Recopile la información completa del seguro médico de los beneficiarios en cada visita al consultorio, visita ambulatoria y admisión al hospital
Cada 90 días para servicios ambulatorios recurrentes proporcionados por un hospital
Verifique que Medicare es secundario
Contacte al BCRC si hay un conflicto con los archivos, la información de los beneficios no es válida o necesita ser actualizada
Contacte al BCRC: (855) 798-2627
Presente la reclamación al pagador primario antes de enviar la reclamación a Medicare
Revise la documentación del seguro primario
Envíe reclamaciones de MSP cuando sea necesario y codifique con precisión
Prepare la reclamación de MSP con precisión
Reporte toda la codificación apropiada
Verifique el registro coincidente en el CWF -- el problema #1 que vemos son códigos de valor incorrectos
Revise los recursos de MSP a fondo
Utilice recursos en línea disponibles
Desarrolle e implemente políticas que aseguren que se cumplan las responsabilidades de MSP del proveedor
Comparta la información con el personal
Auditoría de hospital
Entre otros elementos requeridos, los hospitales deben auditar los registros de los pacientes para asegurarse de que contengan:
Información de MSP para el beneficiario, y
Una copia del Cuestionario de MSP
Se requiere para cada admisión de pacientes hospitalizados y todos los servicios ambulatorios proporcionados en el hospital.
Si no hay cambios o actualizaciones en el seguro del beneficiario, para propósitos de auditoría, los proveedores deben anotar que no se hicieron todas las preguntas al momento de la admisión, o durante la entrevista/evaluación telefónica, basándose en la declaración del beneficiario de que la información de su seguro no ha cambiado o no requiere actualización. El contratista de Medicare solicitará esta anotación y confirmación durante su revisión hospitalaria.
Para los servicios ambulatorios recurrentes, la información de MSP debe verificarse una vez cada 90 días. Al auditar el registro, debe verificar que la información no tenga más de 90 días calendario a partir de la fecha en que se prestó el servicio.
NOTA: Un beneficiario de Medicare recibe servicios recurrentes si recibe servicios y tratamientos idénticos de forma ambulatoria más de una vez dentro de un ciclo de facturación.
Los hospitales deben poder demostrar que recopilaron información de MSP del beneficiario o su representante, que no tiene más de 90 días, al enviar facturas para sus pacientes de Medicare. La documentación aceptable puede ser la última actualización (fechada) de la información de MSP, ya sea en formato electrónico o en papel.
El cuestionario debe conservarse durante 10 años después de la fecha de servicio. Si las preguntas de admisión del proveedor se conservan en línea, es posible que los datos en línea no se eliminen antes de esa fecha. Si un hospital opta por no retener esta información durante un máximo de 10 años, lo hace bajo su propio riesgo.

Recursos de MSP

Los siguientes recursos de First Coast pueden serle de beneficio para determinar la elegibilidad y MSP para un paciente. Utilice estos recursos para ayudarle a evitar rechazos de reclamación de MSP.
Artículos
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