Last Modified: 3/18/2024
Location: FL, PR, USVI
Business: Part B
Las denegaciones de reclamaciones duplicadas siguen siendo uno de los principales errores de facturación. La presentación duplicada de reclamaciones de Medicare genera un aumento en el costo, tiempo valioso y recursos para usted, así como para First Coast.
Una denegación duplicada indica que se presentó más de una reclamación por el mismo servicio, para el mismo paciente, para la misma fecha de servicio. En la mayoría de los casos, la reclamación ya se procesó y pagó, o es un duplicado exacto de una reclamación presentada anteriormente.
¿Sabía usted que hay varios datos diferentes de información de reclamación que se pueden reportar para evitar una denegación por duplicado?
Revise su documentación de expediente médico para determinar si un modificador es adecuado. Algunos ejemplos incluyen:
• Use el
modificador 76 para indicar que un procedimiento o servicio se repitió después del procedimiento o servicio original.
• Informe una descripción narrativa que indique el motivo de la repetición del procedimiento en el punto 19 del formulario de la reclamación CMS-1500 o el equivalente de EDI.
• Use el
modificador 77 para indicar que otro médico repitió el diagnóstico clínico de laboratorio.
• Informe una descripción narrativa que indique la circunstancia inusual para el uso del modificador en el punto 19 del formulario de la reclamación CMS-1500 o el equivalente electrónico.
• Use el modificador 91 para indicar cualquier prueba de laboratorio de diagnóstico clínico repetida.
• Considere usar un modificador anatómico para designar el área o parte del cuerpo en donde el procedimiento se lleva a cabo:
• E1-E4, FA, F1-F9, TA, T1-T9, LT, RT, LC, LD, RC, LM, RI
• El
modificador JW solo se aplica a la cantidad de fármaco o producto biológico que se va a desechado. El fármaco desechado debe ser facturado en una línea por separado con el modificador JW.
• XE – “Encuentro separado, un servicio que es distinto porque ocurrió durante un encuentro separado”: use este modificador solo para describir encuentros separados en la misma fecha de servicio.
• XS – “Estructura separada, un servicio que es distinto porque se realizó en un órgano/estructura separada.”
• XP – “Profesional de la salud separado, un servicio que es distinto porque fue realizado por un profesional de la salud diferente.”
• XU – “Servicio no superpuesto inusual, el uso de un servicio que es distinto porque no se superpone a los componentes habituales del servicio principal.”
• Informe el
modificador 59 para indicar un servicio procesal distinto y es independiente de otros procedimientos en el mismo día.
• Esto puede representar una sesión diferente o un encuentro con un paciente, un procedimiento o cirugía diferente, un sitio o sistema de órganos diferente, una incisión/escisión separada o una lesión separada (o un área de lesión en lesiones extensas).
• La mejor práctica es revisar la terminología de los modificadores X frente al 59. El modificador 59 es el modificador de último recurso.
• Facture todos los servicios realizados en un día en la misma reclamación.
• Informe cada servicio en una línea por separado.
• Más de una línea con el
modificador 59 anexado al mismo Código de procedimiento requiere presentación de información/documentación de apoyo en la reclamación:
• Bloque 19 del formulario de reclamación CMS-1500 o equivalente electrónico.
• No informe el modificador 59:
• Cuando otro modificador establecido y más descriptivo esté disponible.
• Si se envía con los códigos E/M 99202-99499.
• Cuando la documentación no respalda el estado separado y distinto.
• Cuando se utiliza para indicar múltiples administraciones de inyecciones del mismo fármaco.
Informe los diagnósticos para reflejar el servicio como identificable por separado de los otros servicios informados el mismo día.
• Los servicios deben informarse utilizando los códigos de diagnóstico con el más alto nivel de especificidad para la fecha del servicio.
• Cuando se realizan múltiples servicios, ingrese el número/letra de referencia principal para cada servicio.
• Si el servicio subsiguiente no está relacionado con el primero, utilice el diagnóstico relacionado con cada procedimiento en las líneas individuales para mostrar que son independientes y distintos.
Todas las reclamaciones requieren la dirección completa y el código postal de donde se prestaron los servicios en el punto 32 del formulario de reclamación CMS-1500 o el equivalente electrónico. Por favor, asegúrese de que esta información esté completa.
Seguir los siguientes pasos puede ayudarlo a evitar recibir una denegación duplicada.
• Cuando corresponda, use un multiplicador de unidad de servicio en lugar de facturar servicios en líneas individuales.
• Ejemplo: Códigos de fármacos: facture de acuerdo con el código/dosis y añada un multiplicador en la reclamación para mostrar la unidad/dosis apropiada.
• Siempre que sea posible, coordine la atención con otros médicos que traten a su paciente en la misma fecha.
• Espere 30 días a partir de la fecha de recepción de la reclamación para que se procese la misma antes de volver a presentar una reclamación posterior por el mismo servicio).
• Antes de presentar una nueva reclamación, revise su
remesa de pago por la reclamación previamente procesada.
• Verifique la razón por la cual la reclamación inicial no permitió el pago.
• Use la función para corregir reclamaciones en
SPOT para ajustar una reclamación procesada previamente.
• Use el
Gateway de reaperturas para completar una corrección de una reclamación para reclamaciones procesadas previamente.
Aviso: Muchos proveedores volverán a presentar una reclamación para corregir una reclamación previamente denegada. Esta nueva presentación puede causar una denegación duplicada innecesaria cuando la reclamación inicial se procesó correctamente.
First Coast Service Options (First Coast) se esfuerza por garantizar que la información disponible en nuestro sitio Web del proveedor sea precisa, detallada y actualizada. Sin embargo, este sitio es dinámico y su contenido cambia diariamente. Lo mejor es acceder al sitio Web para asegurarse de contar con la información más actualizada, en lugar de imprimir artículos o formularios que pueden quedar obsoletos sin previo aviso.
(en inglés) para proveer una especificidad de informe mayor en situaciones donde el modificador 59 fue reportado previamente.
