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Last Modified: 8/10/2020 Location: FL, PR, USVI Business: Part B

Prevenga las denegaciones de reclamaciones duplicadas

Los proveedores son responsables de todas las reclamaciones presentadas a Medicare bajo su número de proveedor. Las reclamaciones duplicadas prevenibles son contraproducentes y costosas y la continua presentación a Medicare pueden llevar a una acción de la integridad del programa. Por favor comparta esta información con su empresa de facturación, proveedor y casa de facturación.
Las modificaciones del sistema de reclamaciones buscan servicios duplicados y repetidos dentro de lo pagado, finalizado, pendiente y los detalles idénticos de la reclamación en la historia. Las reclamaciones duplicadas y las líneas de reclamación son denegadas automáticamente. Reclamaciones duplicadas sospechosas y líneas de reclamación se suspenden y se revisan por el contratista administrativo de Medicare (MAC) para tomar una determinación para pagar o denegar. Haga clic aquí para obtener información adicional.
Las reglas de codificación correctas de Medicare incluyen el uso apropiado de los códigos y modificadores de condición. Cuando usted envía una reclamación por varias instancias de un servicio, procedimiento o artículo, la reclamación debe incluir un modificador apropiado para indicar que el servicio, procedimiento o el artículo no son un duplicado. El modificador debe añadirse al segundo a través de elementos de línea subsiguientes para el servicio, procedimiento o artículo de repetición. Se incluye un ejemplo a continuación. En muchos casos, esto permitirá que la reclamación sea procesada y pagada, si es aplicable.
Sin embargo, en algunos casos, incluso cuando un modificador apropiado se incluye, la reclamación se puede denegar como un duplicado, con base en las modificaciones por servicios médicamente improbables (MUE). Las MUE son unidades máximas de servicio que se reportan normalmente para un servicio, procedimiento médico o un artículo, en la mayoría de los casos, para un beneficiario en una misma fecha de servicio. Tenga en cuenta que estas denegaciones duplicadas no siempre se consideran evitables.
Revise sus procedimientos de facturación y el software. Si está facturando un servicio, procedimiento o artículo que no es un duplicado, agregue el modificador o modificadores apropiados antes de presentar la reclamación. A continuación se enumeran algunos ejemplos de modificadores que pueden utilizarse, según corresponda. Para una lista completa, revise el libro de códigos de Current Procedural Terminology® (CPT®).
Modificador 59: Servicio o procedimiento por el mismo proveedor, distinto o independiente de otros servicios, realizado en el mismo día. Servicios o procedimientos que normalmente se reportan juntos pero son apropiadas para ser facturados por separado bajo ciertas circunstancias Refiérase al artículo de MLN Matters® SE1418 PDF externo (en inglés) para más detalles acerca del uso 59, incluyendo numerosos ejemplos de codificación.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) establecieron cuatro nuevos modificadores, a partir del 1 de enero de 2015, para definir subconjuntos del modificador 59. Consulte el artículo de MLN Matters® MM8863 PDF externo (en inglés) para ver más detalles.
Modificador 76: Procedimiento o servicio repetido que no sea evaluación y manejo (e/m) - por el mismo proveedor, después del procedimiento o servicio original.
Modificador 77: Procedimiento o servicio repetido - que no sea e/m - por otro proveedor, después del procedimiento o servicio original.
Modificador 91: Pruebas de laboratorio de diagnóstico clínico repetidas. Este modificador se añade sólo cuando los resultados de las pruebas adicionales son médicamente necesarias en el mismo día.
Ejemplo: El laboratorio presenta una reclamación de Medicare para dos pruebas de lactato deshidrogenasa (LD), código CPT® 83615.
Línea 1: 83615
Línea 2: 83615 y modificador 91
Los modificadores RT (lado derecho) y LT (lado izquierdo): Anexar el modificador aplicable al código de procedimiento, incluso si el diagnóstico indica el sitio exacto del procedimiento.
Ejemplo: El proveedor presenta reclamación de Medicare para el código de diagnóstico M1711 (artrosis primaria unilateral, rodilla derecha) y/o código de diagnóstico M1712 (artrosis primaria unilateral, rodilla izquierda). El modificador RT debe adicionarse al código de procedimiento facturado con código de diagnóstico M1711. El modificador LT debe adicionarse al código de procedimiento facturado con código de diagnóstico M1712.
Nota: Todas las reclamaciones presentadas siempre deben estar respaldadas por la documentación en el registro médico del paciente.
Fuentes (en inglés): CMS MLN Matters® MM8121 PDF externo, manual electrónico (IOM) de CMS, publicación 100-04, capítulo 1, sección 120-Detección de Reclamaciones Duplicadas PDF externo, CMS MLN Matters® MM8863 PDF externo
y el libro de códigos de Current Procedural Terminology (CPT®) de la American Medical Association (AMA) de 2013.
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