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Last Modified: 10/22/2021 Location: FL, PR, USVI Business: Part B

Preguntas frecuentes acerca del código de denegación CO4 de la reclamación devuelta como no procesable (RUC)

P: Estamos recibiendo un RUC con el código de denegación de ajuste de reclamación (CARC) CO4. ¿Qué pasos podemos tomar para evitar este código RUC?
El código de procedimiento es inconsistente con el modificador utilizado o falta un modificador requerido.
R: Usted está recibiendo este código de denegación cuando se presenta una reclamación y el código(s) de procedimiento se factura con el modificador(es) equivocado, o el modificador(es) hace falta. Una comprensión clara de las reglas y regulaciones de Medicare es necesaria con el fin de asignar el modificador(es) apropiado de forma correcta.
¿Qué es un modificador de código de procedimiento?
Un modificador es un código alfa o numérico de dos posiciones que se añade al final de un código del CPT o del HCPCS para proporcionar información adicional o aclarar el servicio(s) que está siendo facturado.
Datos Importantes de Revisión
Antes de presentar su reclamación asegúrese de usar los códigos y modificadores del CPT del año más reciente
Conozca el uso correcto de los modificadores de CPT que existen y el uso adecuado de la condición o situación específica
Verifique la reclamación para corroborar si se justifica un modificador(es) y si ha sido aplicado al código de procedimiento facturado
Los proveedores pueden utilizar la herramienta de búsqueda de identificador la cual provee información para la mayoría de modificadores de códigos utilizados por Medicare
Sin un modificador ha sido ingresado pero el contratista de Medicare rechaza la reclamación, usted debe verificar que el modificador(es) correcto se ha utilizado
Por ejemplo:
El modificador 26 se puede utilizar para indicar que el componente profesional se reportó por separado del componente técnico (modificador TC) para ciertos servicios de prueba de diagnóstico y de radiología. Los códigos que no tienen un componente técnico ni profesional (tales como los códigos de laboratorio) no deben ser facturados con el modificador 26.
Facturación correcta: el modificador 26 (servicio profesional) se puede utilizar cuando se factura el código de procedimiento G0202 (digital screening mammography [mamografía de proyección digital]). El procedimiento de diagnóstico que aparece tiene tanto un componente técnico y como profesional
Facturación incorrecta: el modificador 26 (servicio profesional) no está permitido cuando se factura el código de procedimiento 80048 (basic metabolic panel [panel metabólico básico]). El código de laboratorio incluido no tiene un componente técnico ni profesional
Presente reclamaciones separadas para servicios prestados en diferentes años de servicio. Un código de procedimiento o modificador puede ser válido un año y no válido el siguiente, lo que causará que la reclamación completa sea rechazada o denegada
Para evitar retrasos en los pagos, los proveedores deben volver a presentar una reclamación corregida. Las reclamaciones que se devuelven como no procesable no se pueden apelar, para más información revise lo que debe hacer con las reclamaciones devueltas como no procesables.
Consulte las pautas de envío de reclamación en el sitio web del proveedor de Medicare de First Coast para obtener información adicional de utilidad
Las pautas de CMS para completar el formulario CMS-1500 se pueden encontrar en el IOM de CMS 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 26 PDF externo (en inglés)
Fuente: First Coast Education Action Team
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