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Last Modified: 11/21/2022 Location: FL, PR, USVI Business: Part B, Part A

Prevenga errores en sus reclamaciones del OTP

First Coast quiere asegurar que su proceso de reclamaciones sea rápido y correcto. Estamos viendo reclamaciones denegadas del Programa de tratamiento de opioides (OTP) debido a la elegibilidad del proveedor y el paciente, la presentación oportuna y la información que falta, está incompleta o no es válida. Revise estos consejos para ayudarle con el envío de su reclamación.

Conozca su fecha de elegibilidad vigente

Los OTP deben inscribirse en el programa Medicare. Cuando se apruebe su inscripción, usted recibirá una carta de aprobación con su fecha de vigencia. Se rechazarán las reclamaciones enviadas para fechas de servicio (DOS) antes de que entren en vigencia. Verifique la fecha de vigencia de su OTP antes de enviar reclamaciones. Para instrucciones de inscripción, favor de consultar la Hoja Informativa de MLN de CMS: Hoja Informativa de Inscripción de OTPs de Medicare PDF externo.

Verifique la elegibilidad del paciente

Para prevenir denegaciones, le recomendamos que verifique la elegibilidad del paciente antes de presentar la reclamación. Puede verificar rápidamente el estado y la elegibilidad del paciente utilizando el sistema de respuesta automática (IVR) o nuestro portal de internet gratuito, SPOT. Además de obtener la fecha de vigencia del paciente para las Partes A y B, también debe obtener información sobre los períodos inactivos, Medicare Advantage y el pagador secundario de Medicare (MSP).
Para más información del IVR, favor de revisar la página web de Recursos del IVR.
Para más información de cómo usar SPOT, favor revisar (en inglés) SPOT: Guía del Usuario Archivo Adobe (PDF).

Presente reclamaciones a tiempo

Según las directrices de Medicare, las reclamaciones deben presentarse ante el contratista de procesamiento de reclamaciones de Medicare correspondiente a más tardar 12 meses (un año calendario) después de la DOS. Se rechazarán las reclamaciones enviadas después de un año calendario desde la DOS. Para evitar denegaciones de presentación oportuna, asegúrese de enviar sus reclamaciones a tiempo y haga un seguimiento de las reclamaciones que se devuelven como no procesables (RUC) o devueltas al proveedor (RTP). Las reclamaciones con información que falta, inválida o incompleta que impiden que Medicare las procese (RUC y RTP) NO se consideran como enviadas. Los RUC y RTP deben corregirse y volver a enviarse para su procesamiento. Para más información acerca de presentación oportuna, por favor revise las FAQs de las pautas para presentación oportuna de reclamaciones.

Prevenga información que falta, incompleta o no válida

Hay muchas razones por las cuales una reclamación puede ser RUC o RTP. Los datos de reclamaciones muestran que las principales razones por las que se devuelven las reclamaciones del OTP se deben a un código de lugar de servicio (POS) no válido, MSP o DOS y las unidades no coinciden.
Código de POS
Las reclamaciones de la Parte B se envían con un código de POS de dos dígitos. El código de POS 58 se creó para las reclamaciones del OTP de la Parte B. Todas las reclamaciones del OTP deben enviarse con el código de POS 58.
MSP
Esto está relacionado con la verificación de la elegibilidad del paciente. Para evitar esta devolución, verifique la elegibilidad del paciente para obtener información sobre el MSP. Si el paciente tiene otro seguro primario, envíe la reclamación al seguro primario primero y luego a Medicare, incluida la información requerida del pagador primario.
Para información de presentación de reclamaciones de MSP de la Parte B, favor de revisar Presentación electrónica de reclamaciones de MSP en formato 5010 para la Parte B.
Para información de presentación de reclamaciones de MSP de la Parte A, favor de revisar Presentación electrónica de reclamaciones de MSP en formato 5010 para la Parte A.
DOS y unidades
Los códigos del HCPCS creados para los OTPs representan un paquete semanal de servicios y cubren episodios de cuidado que duran siete días seguidos. Los OTPs no pueden facturar por el mismo paciente más de una vez por un período de siete días. Los OTPs pueden optar por establecer un ciclo de facturación estándar con un día fijo de la semana para comenzar los episodios de cuidado. Para estas situaciones, este es el DOS que enviaría en su reclamación. Los OTPs solo deben enviar una fecha como DOS junto con una unidad. Para obtener orientación sobre la facturación de reclamaciones de OTPs, consulte (en inglés) la Hoja Informativa de MLN de CMS: Hoja Informativa de facturación y pago de OTPs de Medicare PDF externo.
Nota: Para información general acerca de OTPs, por favor visite la Página de especialidad de OTP de First Coast o la página web de OTP de CMS Sitio Web externo (en inglés).
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