Ir al contenido
Gracias por visitar el sitio Web de First Coast Service Options. Este sitio Web es exclusivamente para que los proveedores de Medicare y profesionales del cuidado de la salud encuentren noticias recientes de Medicare y la información que afecta a la comunidad del proveedor.
Para poder presentarle un contenido personalizado enfocado en su área de interés, por favor seleccione sus preferencias a continuación:
Seleccione lo que mejor lo describe:
Seleccione su localización:
Seleccione su línea de negocio:

Al hacer clic en Continuar a continuación, acepta lo siguiente:

LICENCIA DE USO DE "CURRENT PROCEDURAL TERMINOLOGY DE MÉDICOS" (CPT), CUARTA EDICIÓN
Acuerdo de Usuario Final/Señalar y Hacer Clic: los códigos CPT, las descripciones y otros datos solo están protegidos por los derechos de autor de 2022 de la American Medical Association (AMA). Todos los derechos reservados (y otra fecha de publicación de CPT). CPT es una marca registrada de la AMA.

Usted, sus empleados y agentes están autorizados a utilizar CPT solamente como figura en los siguientes materiales autorizados:

Determinaciones de Cobertura Local (LCDs),

Políticas de Revisión Médica Local (LMRPs),

Boletines/Hojas Informativas,

Memorandos del Programa e Instrucciones de Facturación,

Políticas de Cobertura y Codificación,

Boletines e Información de Integridad del Programa,

Materiales Educacionales/de Capacitación,

Correos especiales,

Tarifas Fijas;

internamente dentro de su organización dentro de los Estados Unidos para su propio uso, el de sus empleados y agentes. El uso está limitado al uso en Medicare, Medicaid u otros programas administrados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), anteriormente conocido como Administración de Financiamiento de Cuidado de la Salud (HCFA, Health Care Financing Administration). Usted acepta tomar todas las medidas necesarias para asegurarse que sus empleados y agentes cumplan con los términos de este acuerdo. Cualquier uso no autorizado en este documento está prohibido, incluyendo a manera de ilustración y no a manera de limitación, haciendo copias de CPT para la reventa y/o licencia, transfiriendo copias de CPT a cualquier parte que no esté atada por este acuerdo, creando cualquier trabajo modificado o derivado de CPT, o hacer cualquier uso comercial de CPT. La licencia para utilizar CPT para cualquier uso no autorizado aquí debe obtenerse a través de la AMA, CPT Intellectual Property Services, 515 N. State Street, Chicago, IL 60610. Las aplicaciones están disponibles (en inglés) en el sitio web de AMA. Las restricciones aplicables de FARS/DFARS se aplican al uso del gobierno.

Aviso Legal de Garantías y Responsabilidades de la AMA

CPT se proporciona "tal cual" sin garantía de ningún tipo, ya sea expresa o implícita, incluidas, entre otras, las garantías implícitas de comerciabilidad e idoneidad para un fin determinado. No se incluyen tarifas fijas, unidades básicas, valores relativos o listados relacionados en CPT. La AMA no ejerce la medicina de forma directa o indirecta ni administra servicios médicos. La responsabilidad por el contenido de este archivo/producto es con CMS y no está respaldado o implícito por parte de la AMA. La AMA no se hace responsable de las consecuencias o responsabilidades atribuibles o relacionadas con el uso, el no uso o la interpretación de la información contenida o no en este archivo/producto. Este acuerdo se dará por terminado con un aviso si usted viola sus términos. La AMA es una tercera parte beneficiaria de este acuerdo.

Aviso Legal de CMS

El alcance de esta licencia está determinado por la AMA, el titular de los derechos de autor. Cualquier pregunta relacionada con la licencia o el uso de CPT debe dirigirse a la AMA. Los usuarios finales no actúan en nombre o representación de CMS. CMS NIEGA LA RESPONSABILIDAD POR CUALQUIER RESPONSABILIDAD ATRIBUIBLE AL USUARIO FINAL DEL USO DE CPT. CMS NO SERÁ RESPONSABLE POR NINGUNA DEMANDA ATRIBUIBLE A CUALQUIER ERROR, OMISIÓN U OTRAS INEXACTITUDES EN LA INFORMACIÓN O MATERIAL CONTENIDO EN ESTA PÁGINA. En ningún caso, CMS será responsable por daños directos, indirectos, especiales, incidentales o consecuentes que surjan del uso de tal información o material.

AMA – Derechos del Gobierno de los EE.UU.

Este producto incluye CPT, que es información técnica comercial y/o bases de datos informáticas y/o software informático comercial y/o documentación de software comercial, según corresponda, desarrollada exclusivamente a costo privado por la American Medical Association, 515 North State Street, Chicago, Illinois, 60610. Los derechos del gobierno de EE. UU. para utilizar, modificar, reproducir, publicar, presentar, exhibir o divulgar esta información técnica y/o bases de datos informáticas y/o software informático y/o documentación de software informático están sujetos a restricciones de derechos limitadas de DFARS 252.227-7015 (b) (2) (junio de 1995) y/o sujeto a las restricciones de DFARS 227.7202-1 (a) (junio de 1995) y DFARS 227.7202-3 (a) (junio de 1995), según corresponda para las adquisiciones del Departamento de Defensa de EE.UU. y restricciones de derechos limitadas de FAR 52.227-14 (junio de 1987) y/o sujeto a las disposiciones de derechos restringidos de FAR 52.227-14 (junio de 1987) y FAR 52.227-19 (junio de 1987), según corresponda, y cualquier agencia aplicable de suplementos de FAR, para adquisiciones no realizadas por el Departamento Federal.

CURRENT DENTAL TERMINOLOGY, (CDT) de ADA

Acuerdo de Usuario Final/Señalar y Hacer Clic: Estos materiales contienen Current Dental Terminology (CDTTM), Copyright © 2022 American Dental Association (ADA). Todos los derechos reservados. CDT es una marca registrada de ADA.

LA LICENCIA CONCEDIDA EN ESTE ACUERDO ESTÁ EXPRESAMENTE CONDICIONADA AL ACEPTAR TODOS LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES CONTENIDOS EN ESTE ACUERDO. AL HACER CLIC EN EL BOTÓN ETIQUETADO "ACEPTAR", USTED RECONOCE QUE HA LEÍDO, COMPRENDIDO Y ACEPTADO TODOS LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES ESTABLECIDOS EN ESTE ACUERDO.

SI NO ESTÁ DE ACUERDO CON TODOS LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES ESTABLECIDOS AQUÍ, HAGA CLIC EN EL BOTÓN ETIQUETADO "DECLINAR" Y SALGA DE ESTA PANTALLA DEL ORDENADOR.

SI USTED ACTÚA EN NOMBRE DE UNA ORGANIZACIÓN, DECLARA QUE ESTÁ AUTORIZADO PARA ACTUAR EN NOMBRE DE DICHA ORGANIZACIÓN Y QUE SU ACEPTACIÓN DE LOS TÉRMINOS DE ESTE ACUERDO CREA UNA OBLIGACIÓN LEGALMENTE IMPONIBLE DE LA ORGANIZACIÓN. SEGÚN SE UTILIZA AQUÍ, "USTED" Y "SU" SE REFIEREN A USTED Y A CUALQUIER ORGANIZACIÓN EN NOMBRE DE LA QUE ACTúA.

Sujeto a los términos y condiciones contenidos en este Acuerdo, usted, sus empleados y agentes están autorizados a utilizar CDT solamente según se contiene en los siguientes materiales autorizados y expresamente para uso interno por usted mismo, sus empleados y agentes dentro de su organización dentro de los Estados Unidos y sus territorios. El uso de CDT está limitado a uso en programas administrados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Usted está de acuerdo en tomar todos los pasos necesarios para asegurar que sus empleados o agentes se atengan a los términos de este acuerdo. Usted reconoce que la ADA tiene todos los derechos de autor, marcas y otros derechos en CDT. Usted no eliminará, alterará, u ocultará ninguna notificación de derechos de autor de ADA u otras notificaciones de derechos de propiedad incluidas en los materiales.

Cualquier uso no autorizado en este documento está prohibido, incluyendo a manera de ilustración y no a manera de limitación, haciendo copias de CDT para la reventa y/o licencia, transfiriendo copias de CDT a cualquier parte que no esté atada por este acuerdo, creando algún trabajo modificado o derivado de CDT, o haciendo uso comercial de CDT. La licencia para utilizar CDT para cualquier uso no autorizado aquí debe ser obtenido a través del American Dental Association, 211 East Chicago Avenue, Chicago, IL 60611. Las aplicaciones están disponibles (en inglés) en el sitio web de ADA

Cláusulas Aplicables de Regulación de Adquisición Federal (FARS)\Departamento de restricciones aplica a uso Gubernamental.

AVISO LEGAL DE GARANTÍAS Y RESPONSABILIDADES DE LA ADA: CPT se proporciona "tal cual" sin garantía de ningún tipo, ya sea expresa o implícita, incluidas, entre otras, las garantías implícitas de comerciabilidad e idoneidad para un fin determinado. No se incluyen tarifas fijas, unidades básicas, valores relativos o listados relacionados en CDT. La ADA no ejerce la medicina de forma directa o indirecta ni administra servicios dentales. La total responsabilidad del software, incluyendo cualquier CDT y otro contenido incluido en el mismo, es con (incluya el nombre de la entidad aplicable) o con CMS; y ningún endorso por la ADA es intencionado o implicado. La ADA no se hace responsable de las consecuencias o responsabilidades atribuibles o relacionadas con el uso, el no uso o la interpretación de la información contenida o no en este archivo/producto. Este acuerdo se dará por terminado con un aviso si usted viola sus términos. La ADA es una tercera parte beneficiaria de este acuerdo.

AVISO LEGAL DE CMS: El alcance de esta licencia está determinado por la ADA, el propietario de los derechos de autor. Cualquier pregunta relacionada a la licencia de uso del CDT debe ser presentada a la ADA. Los usuarios finales no actúan para o en representación de CMS. CMS NIEGA RESPONSABILIDAD POR CUALQUIER OBLIGACIÓN ATRIBUIBLE AL USO DEL CDT POR EL USUARIO FINAL. CMS NO SERÁ RESPONSABLE POR CUALQUIER RECLAMACIÓN ATRIBUIBLE A CUALQUIER ERROR, OMISIÓN,O CUALQUIER OTRA INEXACTITUD EN LA INFORMACIÓN O MATERIAL CUBIERTO POR ESTA LICENCIA. En ningún evento será CMS responsable por daños directos, indirectos, especiales, incidentales, o consecuentes que surjan fuera del uso de tal información o material.

El propósito de este sitio Web es proporcionar información y noticias sobre el programa de Medicare solamente para los profesionales de la salud. Todas las comunicaciones y los temas relacionados con sus beneficios de Medicare son manejados directamente por Medicare y no a través de este sitio Web. Para una experiencia más completa, le recomendamos que visite Medicare.gov o llame al 1-800-MEDICARE. En caso que su proveedor no presente su reclamación de Medicare consulte estos recursos para recibir asistencia con la misma.
Únase eNews       In English
Tamaño de texto:
YouTube LinkedIn Email Imprima
Enviar un enlace a esta página
[Múltiples direcciones de email deben estar separadas por punto y coma.]
Last Modified: 5/20/2024 Location: FL, PR, USVI Business: Part B

Presentación electrónica de reclamaciones de Medicare como pagador secundario (MSP) en formato 5010 para la Parte B

Cualquier reclamación que no incluya la información de MSP correcta en el formato ASC X12 5010 será rechazada con el código de denegación de ajuste de reclamación (CARC) 16 y el código de observación de remesas de pago (RARC) N245. Si su reclamación es rechazada, usted tiene que presentar una nueva reclamación con la información de MSP correcta en el formato ASC X12 5010.
Para facturar reclamaciones MSP electrónicamente, hay varias piezas de información crítica que son necesarias para asegurar que sus reclamaciones son procesadas y adjudicadas correctamente.
Las reclamaciones MSP requieren:
Medicare indicado como el pagador secundario
Indicación de tipo de seguro (explica por qué Medicare es secundario)
Cantidad que pagó el pagador de coordinación de beneficios (COB)
Cantidad(es) de ajuste de COB, fecha de adjudicación de reclamación
Data de línea de servicio, información de adjudicación de línea, y cualquier ajuste(s) de línea
La información a continuación está destinada a proveerle a usted y a su personal técnico un punto de referencia para proveer la información de MSP necesaria para la presentación electrónica de reclamaciones en el formato ASC X12 5010.

Identificando Medicare como el pagador secundario 2000B SBR / 2320 SBR

En el formato ASC X12 5010 la identificación de prioridad de pagador está identificada en el segmento SBR. El formato permite que pagadores primarios, secundarios y terciarios sean reportados con base en el valor provisto en el 2000B y el 2320 SBR01. Actualmente, Medicare no acepta reclamaciones presentadas electrónicamente cuando hay más de un pagador primario a Medicare. Las reclamaciones que envuelven más de un pagador primario a Medicare tienen que ser presentadas en el formulario de reclamación impreso 1500, con todos los anexos apropiados.
Cuando facture Medicare como el pagador secundario, el loop del pagador destino, 2000B SBR01 debe contener ‘S’ para el loop secundario y el loop del pagador primario, 2320 SBR01 debe contener una ‘P’ para primario.
El ejemplo a continuación representa la sintaxis del segmento 2000B SBR cuando se reporta información acerca del pagador de destino (Medicare).
SBR*S*18***12****MB
SBR01=‘S’ indica pagador secundario
SBR02=‘18’ indica a uno mismo como el código de relación del subscriptor. El asegurador es siempre el suscriptor para Medicare
SBR05=‘12’, indica Medicare secundario beneficiario de edad avanzada trabajando o cónyuge con plan de salud grupal de empleador. Seleccione el código de tipo de seguro apropiado para la situación.
SBR09=‘MB’ indicando Medicare Parte B
El ejemplo a continuación representa la sintaxis del segmento 2320 SBR cuando se reporta información acerca del pagador primario.
SBR*P*18*XR12345**14****CI
SBR01=‘P’ indicando pagador primario
SBR02=código de relación individual ‘18’ indica a uno mismo
SBR03=’XR12345’, grupo asegurado/número de póliza
SBR09=‘CI’ indica seguro comercial. Indicador de presentación de reclamación no debe ser igual a ‘MA’ o ‘MB’ en el 2320 SBR 09

Reportando el nivel de reclamación para COB

Cuando presente una reclamación electrónica de Medicare en la que Medicare no es el pagador primario, se requiere la cantidad pagada por el pagador antes de estar presente en el segmento 2320 AMT del pagador principal. Si el pagador adjudicó la reclamación antes, pero no hizo el pago de la reclamación, es aceptable mostrar "0" (cero) como la cantidad pagada.
La fecha de adjudicación de la reclamación se utiliza para identificar el momento en que la reclamación fue adjudicada o pagada por el pagador primario y es requerida en las reclamaciones MSP. La información a nivel de reclamación en el segmento 2330B DTP sólo debe aparecer si la información de nivel de línea no está disponible y no pudo ser provista en el nivel de línea del servicio (2430 loop).

Reportando el nivel de línea de servicio para COB

Información de adjudicación de línea

La información de adjudicación de línea debe ser provista si la reclamación fue adjudicada por el pagador en 2330B NM1 y la línea de servicio tiene pago y/o ajustes aplicados. Esta información debe ser reportada al nivel de servicio pero puede ser reportada al nivel de reclamación si la información de nivel de línea no está disponible. Note que si el segmento de adjudicación de línea de servicio, 2430 SVD, es utilizado, el segmento de fecha de adjudicación de línea de servicio, 2430 DTP, es requerido.
A continuación, hay un ejemplo del segmento 2430 SVD provisto para representación de sintaxis. El segmento 2430 SVD contiene información de adjudicación de línea.
SVD*00813*65*HC> 99213**1~
SVD01=código identificador actual de otro pagador
SVD02=cantidad pagada actual de línea de servicio
SVD03-1=‘HC’ indica línea de servicio HCPCS/código de procedimiento
SVD03-2= el código de procedimiento
SVD05=número de unidades pagadas

Información de ajuste de línea

Ajustes de línea deben ser provistos si el pagador primario hizo ajustes de nivel de línea que causó que la cantidad pagada difiera de la cantidad cargada originalmente. Esta información debe ser reportada al nivel de servicio pero puede ser reportada al nivel de reclamación si la información de nivel de línea no está disponible.
A continuación, hay un ejemplo del segmento 2430 CAS provisto para representación de sintaxis. El segmento 2430 CAS contiene la información de ajuste de línea de servicio. Esta información debe venir de la remesa de pago del pagador primario.
CAS*CO*45*10~
CAS01=‘CO’ indica obligación contractual. El código de grupo de ajuste de reclamación debe ser utilizado.
CAS02=‘45” indica que los cargos exceden la tarifa fija/máximo permisible o disposición de tarifa contratada/legislada. El código de denegación de ajuste de reclamación apropiado debe ser utilizado.
CAS03=’10’ cantidad de ajuste monetario actual. Esta es la diferencia entre la cantidad facturada (SV102) y la cantidad pagada del seguro primario (2430 SVD02).

Información útil

2000B SBR05 tiene que estar presente en una reclamación MSP y debe contener el código de tipo de seguro apropiado, el cual define el tipo de plan de seguro que es primario a Medicare
2320 SBR03 es el grupo asegurado o número de póliza. El contenido de este campo no debe ser igual al de 2330A NM109, número de identificación del asegurado.
Si un número de grupo asegurado (o póliza) es provisto en 2320 SBR03, el nombre de grupo asegurado, 2320 SBR04 no puede estar presente. Lo contrario también es cierto; si 2320 SBR04 está presente entonces 2320 SBR03 no puede ser dado.
2320 SBR09 (indicador de presentación de reclamación del pagador primario) no puede contener ‘MB’, Medicare Parte B.
Las ecuaciones para las rutinas de compensación son como siguen:
Cantidad pagada por el pagador en la reclamación [2320 AMT02 (AMT01=D)] = cantidad que pagó el pagador al nivel de línea [(todas) 2430 SVD02] – ajuste al nivel de reclamación [2320 CAS cantidades monetarias (CAS03, 06, 09, 12, 15 y 18)].
Cantidad de la suma de línea [2400 SV203] = cantidad que pagó el pagador [2430 SVD02] + ajustes de nivel de línea [2430 CAS03, 06, 09, 12, 15 y 18]
El valor en 2430 SVD01 (identificador de otro pagador primario) debe ser el mismo valor que en 2330B NM109 si no la cantidad en SVD02 no será utilizada en la ecuación
El mismo ajuste no puede ser reportado en ambos, el nivel de reclamación CAS y el nivel de servicio CAS si no la reclamación no estará saldada.
Para información adicional, por favor contacte a Medicare EDI al 888 670-0940.
First Coast Service Options (First Coast) se esfuerza por garantizar que la información disponible en nuestro sitio Web del proveedor sea precisa, detallada y actualizada. Sin embargo, este sitio es dinámico y su contenido cambia diariamente. Lo mejor es acceder al sitio Web para asegurarse de contar con la información más actualizada, en lugar de imprimir artículos o formularios que pueden quedar obsoletos sin previo aviso.