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Last Modified: 5/26/2021 Location: FL, PR, USVI Business: Part B

Presentación electrónica de reclamaciones de Medicare como pagador secundario (MSP) en formato 5010 para la Parte B

Para poder facturar reclamaciones MSP electrónicamente, hay varias piezas de información crítica que son necesarias para asegurar que sus reclamaciones son procesadas y adjudicadas correctamente.
Las reclamaciones MSP requieren:
Medicare indicado como el pagador secundario
Indicación de tipo de seguro (explica por qué Medicare es secundario)
Cantidad que pagó el pagador de coordinación de beneficios (COB)
Cantidad(es) de ajuste de COB, fecha de adjudicación de reclamación
Data de línea de servicio, información de adjudicación de línea, y cualquier ajuste(s) de línea
La información a continuación está destinada a proveerle a usted y a su personal de software de IT un punto de referencia para proveer la información de MSP necesaria para la presentación electrónica de reclamaciones en el formato ASC X12 5010.

Identificando Medicare como el pagador secundario 2000B SBR / 2320 SBR

En el formato ASC X12 5010 la identificación de prioridad de pagador está identificada en el segmento SBR. El formato permite que pagadores primarios, secundarios y terciarios sean reportados con base en el valor provisto en el 2000B y el 2320 SBR01. Actualmente, Medicare no acepta reclamaciones presentadas electrónicamente cuando hay más de un pagador primario a Medicare. Las reclamaciones que envuelven más de un pagador primario a Medicare tienen que ser presentadas en el formulario de reclamación impreso 1500, con todos los anexos apropiados.
Cuando facture Medicare como el pagador secundario, el loop del pagador destino, 2000B SBR01 debe contener ‘S’ para el loop secundario y el loop del pagador primario, 2320 SBR01 debe contener una ‘P’ para primario.
El ejemplo a continuación representa la sintaxis del segmento 2000B SBR cuando se reporta información acerca del pagador de destino (Medicare).
SBR*S*18***12****MB
SBR01=‘S’ indica pagador secundario
SBR02=‘18’ indica a uno mismo como el código de relación del subscriptor. El asegurador es siempre el suscriptor para Medicare
SBR05=‘12’, indica Medicare secundario beneficiario de edad avanzada trabajando o cónyuge con plan de salud grupal de empleador. Seleccione el código de tipo de seguro apropiado para la situación.
SBR09=‘MB’ indicando Medicare Parte B
El ejemplo a continuación representa la sintaxis del segmento 2320 SBR cuando se reporta información acerca del pagador primario.
SBR*P*18*XR12345**14****CI
SBR01=‘P’ indicando pagador primario
SBR02=código de relación individual ‘18’ indica a uno mismo
SBR03=’XR12345’, grupo asegurado/número de póliza
SBR09=‘CI’ indica seguro comercial. Indicador de presentación de reclamación no debe ser igual a ‘MA’ o ‘MB’ en el 2320 SBR 09

Reportando el nivel de reclamación para COB

Cuando presente una reclamación electrónica de Medicare en la que Medicare no es el pagador primario, se requiere la cantidad pagada por el pagador antes de estar presente en el segmento 2320 AMT del pagador principal. Si el pagador adjudicó la reclamación antes, pero no hizo el pago de la reclamación, es aceptable mostrar "0" (cero) como la cantidad pagada.
La fecha de adjudicación de la reclamación se utiliza para identificar el momento en que la reclamación fue adjudicada o pagada por el pagador primario y es requerida en las reclamaciones MSP. La información a nivel de reclamación en el segmento 2330B DTP sólo debe aparecer si la información de nivel de línea no está disponible y no pudo ser provista en el nivel de línea del servicio (2430 loop).

Reportando el nivel de línea de servicio para COB

Información de adjudicación de línea

La información de adjudicación de línea debe ser provista si la reclamación fue adjudicada por el pagador en 2330B NM1 y la línea de servicio tiene pago y/o ajustes aplicados. Esta información debe ser reportada al nivel de servicio pero puede ser reportada al nivel de reclamación si la información de nivel de línea no está disponible. Note que si el segmento de adjudicación de línea de servicio, 2430 SVD, es utilizado, el segmento de fecha de adjudicación de línea de servicio, 2430 DTP, es requerido.
A continuación, hay un ejemplo del segmento 2430 SVD provisto para representación de sintaxis. El segmento 2430 SVD contiene información de adjudicación de línea.
SVD*00813*65*HC> 99213**1~
SVD01=código identificador actual de otro pagador
SVD02=cantidad pagada actual de línea de servicio
SVD03-1=‘HC’ indica línea de servicio HCPCS/código de procedimiento
SVD03-2= el código de procedimiento
SVD05=número de unidades pagadas

Información de ajuste de línea

Ajustes de línea deben ser provistos si el pagador primario hizo ajustes de nivel de línea que causó que la cantidad pagada difiera de la cantidad cargada originalmente. Esta información debe ser reportada al nivel de servicio pero puede ser reportada al nivel de reclamación si la información de nivel de línea no está disponible.
A continuación, hay un ejemplo del segmento 2430 CAS provisto para representación de sintaxis. El segmento 2430 CAS contiene la información de ajuste de línea de servicio. Esta información debe venir de la remesa de pago del pagador primario.
CAS*CO*45*10~
CAS01=‘CO’ indica obligación contractual. El código de grupo de ajuste de reclamación debe ser utilizado.
CAS02=‘45” indica que los cargos exceden la tarifa fija/máximo permisible o disposición de tarifa contratada/legislada. El código de denegación de ajuste de reclamación apropiado debe ser utilizado.
CAS03=’10’ cantidad de ajuste monetario actual. Esta es la diferencia entre la cantidad facturada (SV102) y la cantidad pagada del seguro primario (2430 SVD02).

Información útil

2000B SBR05 tiene que estar presente en una reclamación MSP y debe contener el código de tipo de seguro apropiado, el cual define el tipo de plan de seguro que es primario a Medicare
2320 SBR03 es el grupo asegurado o número de póliza. El contenido de este campo no debe ser igual al de 2330A NM109, número de identificación del asegurado.
Si un número de grupo asegurado (o póliza) es provisto en 2320 SBR03, el nombre de grupo asegurado, 2320 SBR04 no puede estar presente. Lo contrario también es cierto; si 2320 SBR04 está presente entonces 2320 SBR03 no puede ser dado.
2320 SBR09 (indicador de presentación de reclamación del pagador primario) no puede contener ‘MB’, Medicare Parte B.
Las ecuaciones para las rutinas de compensación son como siguen:
Cantidad pagada por el pagador en la reclamación [2320 AMT02 (AMT01=D)] = cantidad que pagó el pagador al nivel de línea [(todas) 2430 SVD02] – ajuste al nivel de reclamación [2320 CAS cantidades monetarias (CAS03, 06, 09, 12, 15 y 18)].
Cantidad de la suma de línea [2400 SV203] = cantidad que pagó el pagador [2430 SVD02] + ajustes de nivel de línea [2430 CAS03, 06, 09, 12, 15 y 18]
El valor en 2430 SVD01 (identificador de otro pagador primario) debe ser el mismo valor que en 2330B NM109 si no la cantidad en SVD02 no será utilizada en la ecuación
El mismo ajuste no puede ser reportado en ambos, el nivel de reclamación CAS y el nivel de servicio CAS si no la reclamación no estará saldada.
Para información adicional, por favor contacte a Medicare EDI al 888 670-0940.
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