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Presentación electrónica de reclamaciones de Medicare como pagador secundario (MSP) Parte A
Last Modified: 11/13/2023
Location: FL, PR, USVI
Business: Part A
Para poder facturar reclamaciones MSP electrónicamente, hay varias piezas de información crítica que son necesarias para asegurar que sus reclamaciones son procesadas y adjudicadas correctamente. Las reclamaciones MSP requieren:
• Medicare indicado como el pagador secundario
• Tipo de seguro
• Cantidad que pagó el pagador de coordinación de beneficios (COB)
• Cantidad(es) de ajuste de COB, fecha de adjudicación de reclamación
• Data de línea de servicio, información de adjudicación de línea, y cualquier ajuste(s) de línea
La información a continuación está destinada a proveerle a usted y a su personal de software de IT un punto de referencia para proveer la información de MSP necesaria para la presentación electrónica de reclamaciones en el formato ASC X12 5010.
Identificando Medicare como el pagador secundario 2000B SBR / 2320 SBR
En el formato ASC X12 5010 la identificación de prioridad de pagador está identificada en el segmento SBR. El formato permite que pagadores primarios, secundarios y terciarios sean reportados basado en el valor provisto en el 2000B y el 2320 SBR01. Actualmente, Medicare no acepta reclamaciones presentadas electrónicamente cuando hay más de un pagador primario a Medicare. Las reclamaciones que envuelven más de un pagador primario a Medicare tienen que ser presentadas en el formulario de reclamación impreso UB04, con todos los anexos apropiados.
Cuando facture Medicare como el pagador secundario, el loop del pagador destino, 2000B SBR01 debe contener ‘S’ para el loop secundario y el loop del pagador primario, 2320 SBR01 debe contener una ‘P’ para primario.
El ejemplo a continuación representa la sintaxis del segmento 2000B SBR cuando se reporta información acerca del pagador destino (Medicare). Este loop siempre debe contener Medicare como el pagador.
Loop 2000B SBR*S*18***12****MA
SBR01=‘S’ indica Medicare como pagador secundario
SBR02=‘18’ indica a sí mismo como el código de relación de suscriptor. El asegurador es siempre el suscriptor para Medicare.
SBR09=‘MA’ indica Medicare Parte A
El ejemplo a continuación representa la sintaxis del segmento SBR 2320 cuando está reportando información acerca del pagador primario.
Loop 2320 SBR*P*18*XR12345*******CI
SBR01=‘P’ indica el pagador primario
SBR02=Código de relación individual ‘18’ indica uno mismo
SBR03=’XR12345’, grupo asegurado/número de política
SBR09=‘CI’ indica seguro comercial. El indicador de presentación de reclamación no debe ser igual a ‘MA’ o ‘MB’ en el 2320 SBR 09.
Loop 2300 HI*BE*12**0
HI01-1=BE indica código calificador de la lista de código
HI01-2=12 indica código de valor (12 es trabajador de edad avanzada)
HI01-5=0 indica la cantidad del código de valor
El segmento AMT 2320 es requerido si la reclamación ha sido adjudicada por el pagador primario en este loop. Es aceptable mostrar “0” (cero) como cantidad pagada.
Loop 2320* AMT*D*XX = cantidad pagada por el pagador
Cuando factura a MSP la información del otro pagador debe ser identificada en Loop 2330B.
Loop 2330B NM1* otro nombre del pagador, identificación del pagador (PI) y otro identificador del pagador
La fecha de la adjudicación de reclamación es emitida para identificar cuando la reclamación fue adjudicada o pagada por el pagador primario y es requerida en las reclamaciones de MSP. La información de nivel de reclamación en DTP 2330 debe aparecer solamente si la información del nivel de línea no está disponible y no puede ser provista al nivel de al nivel de línea de servicio (2430 loop).
Loop 2330B DTP*XXXXXXXX = adjudicación de reclamación/fecha de EOB
Información de adjudicación de línea
La información de adjudicación de línea debe ser provista si la reclamación fue adjudicada por el pagador en 2330B NM1 y la línea de servicio tiene pago y/o ajustes aplicados. Esta información debe ser reportada al nivel de servicio pero puede ser reportada al nivel de reclamación si la información de nivel de línea no está disponible. Si el segmento de adjudicación de línea de servicio, 2430 SVD, es utilizado, el segmento de fecha de adjudicación de línea de servicio, 2430 DTP, es requerido.
A continuación, hay un ejemplo del segmento 2430 SVD provisto para representación de sintaxis. El segmento 2430 SVD contiene información de adjudicación de línea
Loop 2430 SVD*00813*65*HC> 90805**1~
SVD01=código de identificador de otro pagador actual
SVD02=cantidad pagada del servicio de línea actual
SVD03-1=‘HC’ es el calificador de producto de servicio
SVD03-2=indica la línea de servicio de HCPCS/código de procedimiento
SVD03-3 hasta SVD03-6= indica los modificadores de línea de servicio
SVD04=indica el código de ingreso de la línea de servicio
SVD05=número de unidades pagadas
Información de ajuste de línea
Ajustes de línea deben ser provistos si el pagador primario hizo ajustes de nivel de línea que causó que la cantidad pagada difiera de la cantidad cargada originalmente. Esta información debe ser reportada al nivel de servicio pero puede ser reportada al nivel de reclamación si la información de nivel de línea no está disponible.
A continuación, hay un ejemplo del segmento 2430 CAS provisto para representación de sintaxis. El segmento 2430 CAS contiene la información de ajuste de línea de servicio. Esta información debe venir de la remesa de pago del pagador primario/EOB.
Loop 2430 CAS*CO*45*10~
CAS*PR*1*7.93~
CAS01=‘CO’ Indica la obligación contractual. Esta es la categoría general de ajuste de pago.
CAS02=‘45’ Código de denegación de ajuste de reclamación (CARC)
CAS03=’10’ Cantidad de ajuste actual. Esta es la diferencia entre la cantidad facturada (Loop 2400 SV203) y la cantidad pagada del seguro primario (Loop 2430 SVD02).
CAS01=‘PR’ Indica la obligación contractual o la responsabilidad del paciente. Esta es la categoría general del ajuste de pago
CAS02=‘1” Código de denegación de ajuste de reclamación (CARC)
CAS03=’7.93’ Cantidad de ajuste actual. Esta es la diferencia entre la cantidad facturada (Loop 2400 SV203) y la cantidad pagada por el seguro primario (Loop 2430 SVD02).
Fecha de adjudicación de línea
La fecha de adjudicación de línea debe ser provista si la reclamación fue adjudicada por el pagador primario. Esta información debe ser reportada al nivel de servicio, pero puede ser reportada al nivel de reclamación si no hay pagos de nivel de línea o ajustes reportados.
Loop 2430 DTP*573*D8*20160115~
DTP01=573 indica la fecha en que la reclamación fue pagada
DTP02=D8 indica el formato de la fecha
DTP03=CCYYMMDD indica la fecha de adjudicación/pago
• 2320 SBR03 es el grupo asegurado o número de póliza. El contenido de este campo no debe ser igual al de 2330A NM109, número de identificación del asegurado
• Si un número de grupo asegurado (o póliza) es provisto en 2320 SBR03, el nombre de grupo asegurado, 2320 SBR04 no puede estar presente. Lo contrario también es cierto; si 2320 SBR04 está presente entonces 2320 SBR03 no puede ser dado
• 2320 SBR09 (indicador de presentación de reclamación del pagador primario) no puede contener ‘MA’, Medicare Parte A
• Las ecuaciones para las rutinas de equilibrio son como siguen:
• Cantidad de cargo de reclamación [2300 CLM02] = cantidad que pagó el pagador [2320 AMT02=D]. [+ todas las cantidades de ajuste del pagador CAS 2320 y 2430] Cantidad cargada de línea [2400 SV203] = cantidad que pagó el pagador [2430 SVD02] + ajustes de nivel de línea [2430 CAS03, 06, 09, 12, 15 y 18]
• El valor en 2430 SVD01 debe ser el mismo valor que en 2330B NM109 (ID de pagador) si no la cantidad en SVD02 no será utilizada en la ecuación
• El mismo ajuste no puede ser reportado en ambos, el nivel de reclamación CAS y el nivel de servicio CAS si no la reclamación no estará balanceada
Para información adicional, por favor contacte a Medicare EDI al 888 670-0940.
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