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Preguntas frecuentes acerca de autorización previa para transporte en ambulancia repetitivo y programado que no sea de emergencia
Last Modified: 3/18/2024
Location: FL, PR, USVI
Business: Part B
First Coast desarrolló las siguientes preguntas frecuentes en base a las preguntas recibidas sobre el programa de autorización previa para el transporte en ambulancia repetitivo y programado que no sea de emergencia (A0426: servicio de ambulancia, soporte vital avanzado [ALS], transporte que no es de emergencia, Nivel 1; A0428: servicio de ambulancia, soporte vital básico [BLS], transporte que no es de emergencia). Para obtener más detalles, enlaces y pautas de presentación, consulte nuestra
página web acerca del programa de autorización previa para transporte repetitivo y programado que no sea de emergencia.
1P. ¿Cuál es la última fecha en que podemos presentar una solicitud de autorización previa?
1R. Las solicitudes de autorización previa se aceptan cuando se presentan con toda la información requerida. Para evitar demoras en el pago de reclamaciones, los proveedores deben enviar
solicitudes de autorización previa 
(en inglés) entre 10 y 15 días antes del inicio de los servicios repetitivos programados. Como recordatorio, para una solicitud estándar, tenemos 10 días para revisar y proporcionar una respuesta una vez enviada.
2P. ¿Habrá alguna notificación para el beneficiario acerca de la decisión?
2R. El beneficiario recibirá una copia de la carta de decisión enviada al suplidor.
3P. ¿El proceso de autorización previa agiliza el pago?
3R. Una notificación de decisión afirmada provisional informa al suplidor que es probable que Medicare pague una cantidad específica de servicios durante un período específico (como se describe en la carta de decisión). Las reclamaciones con una autorización previa afirmada provisional deben facturarse con el número de rastreo único (UTN) y es probable que se procesen de forma rutinaria.
Si no se solicita autorización previa, los suplidores deben esperar recibir solicitudes de documentación adicional (ADR) para respaldar cada fecha de servicio facturado por servicios de ambulancia repetitivos que no son de emergencia.
1P. En caso de que un beneficiario necesite más de los 60 días de transporte, ¿cuándo podemos solicitar la próxima autorización previa? Nos gustaría asegurarnos de que la autorización esté de vuelta antes de que caduque la autorización actual.
1R. Para evitar interrupciones en los pagos, presente la solicitud de autorización previa posterior a más tardar 10 días hábiles antes del final del período de 60 días. En la hoja de portada, en el campo 'Fecha de inicio de la autorización', especifique la fecha de inicio del próximo período. Asegúrese de que la fecha sea posterior al final del período anterior de 60 días.
2P. ¿Qué es lo más pronto que podemos presentar una solicitud de autorización previa posterior?
2R. Los requisitos de registros médicos determinan la fecha de presentación más temprana posible para una solicitud posterior. Por ejemplo, la declaración de certificación del médico (PCS) debe ser válida para la fecha de inicio solicitada y estar firmada y fechada no antes de los 60 días anteriores a la fecha de inicio solicitada. Por ejemplo, para una fecha de inicio solicitada del 23 de junio de 2022, la fecha de firma en la PCS no puede ser anterior al 24 de abril de 2022.
Consulte las preguntas 1, 7, 10 y 12 en "Registros médicos y la PCS".
3P. ¿Debe el suplidor de ambulancias obtener dos autorizaciones previas si un beneficiario necesita diálisis y quimioterapia?
3R. No. La decisión de afirmación provisional y el UTN autorizarán previamente hasta 40 viajes de ida y vuelta en un período de 60 días. Independientemente del tratamiento buscado en el destino, si los transportes son médicamente necesarios, sustentados en los registros médicos, y son repetitivos y programados, son provisionalmente autorizados previamente bajo el UTN.
4P. ¿Podemos solicitar más viajes de los que necesitamos? puede haber momentos en que se necesite un tratamiento de diálisis adicional durante el mes?
4R. Debido a que estos transportes son repetitivos y programados, el suplidor debe conocer la cantidad de transportes planificados para un período de 60 días. El número máximo de viajes de ida y vuelta permitidos por período de 60 días es de 40 (80 transportes).
5P. ¿El UTN asignado es al beneficiario o al suplidor? ¿Qué pasa si un beneficiario quiere cambiar de suplidor?
5R. El UTN asignado es al beneficiario para transportes por un suplidor, por plazo solicitado.
Si el beneficiario quiere cambiar de suplidor, entonces el beneficiario debe contactar al suplidor con el UTN asignado y solicitar que el UTN sea expirado. El suplidor entonces llamaría al 855-340-5975 y cancelaría el UTN.
Si un suplidor deja de transportar a un beneficiario antes de que expire el UTN, ese suplidor puede llamar al 855-340-5975 y cancelar el UTN. Posteriormente otro suplidor puede presentar una solicitud de autorización previa para el beneficiario.
6P. ¿Podemos hacer que otro suplidor realice un transporte si se nos da autorización y en momentos en que no estamos disponibles?
6R. Sí, si un suplidor no tiene una autorización previa, entonces el suplidor presentará la reclamación y se enviará una carta solicitando documentación adicional para que la reclamación sea revisada médicamente antes del pago.
7P. ¿Cómo sabrá un suplidor si ya existe una autorización previa para otra empresa?
7R. Pregúntale al beneficiario. El beneficiario recibirá una notificación de decisión, que incluirá el UTN. Además, puede presentar una
solicitud de autorización previa (en inglés) y recibir una carta de decisión que indique que el beneficiario ya tiene un UTN existente para las fechas de servicio solicitadas.
8P. ¿Cómo podemos nosotros como suplidor cancelar una autorización previa para una empresa diferente?
8R. Un suplidor no puede cancelar un UTN de otro suplidor. Si un segundo suplidor determina que un beneficiario necesita otro UTN, ese suplidor debe enviar una solicitud de autorización previa que incluya una hoja de portada junto con una PCS y los registros médicos de respaldo y adjuntar una declaración que explique la situación.
9P. ¿Existe un límite en la cantidad de veces que un beneficiario específico puede obtener un UTN?
9R. No. Sin embargo, el beneficiario obtiene un UTN afirmado asignado para transportes por un suplidor por período de 60 días.
Consulte la pregunta 10 para obtener aclaraciones adicionales.
10P. ¿Qué debe hacer el suplidor si el beneficiario requiere más de 80 transportes en el período de 60 días?
10R. Un UTN afirmado asignado al beneficiario para hasta 40 viajes de ida y vuelta (u 80 transportes) por un suplidor por período de 60 días. Si hay necesidad de transportes más allá de los 40 viajes de ida y vuelta, presente una solicitud de autorización previa posterior junto con los registros médicos que explique las necesidades del beneficiario.
11P. ¿Enviamos la misma hoja de portada para el reenvío y la solicitud inicial?
11R. No, use una nueva hoja de portada para cada solicitud.
12P. ¿Qué sucede si un beneficiario tiene un transporte que no es de emergencia y que no es un transporte repetitivo (es decir, un viaje de regreso después de una visita a la sala de emergencias)?
12R. Los servicios no repetitivos no están sujetos a autorización previa.
Podríamos realizar revisiones de prepago en cualquier reclamación de ambulancia, incluidas las reclamaciones por transportes no repetitivos, para cualquier beneficiario que se determine que recibe servicios de ambulancia repetitivos.
13P. Tengo un beneficiario con UTN no afirmado. El beneficiario recibe servicios no repetitivos (como transportes de ida y una sola vez desde la sala de emergencias hasta la residencia). No pongo a el UTN en reclamaciones por servicios no repetitivos porque los servicios no repetitivos no están sujetos a autorización previa. Sin embargo, recibí una carta de ADR (revisión médica de prepago) para una reclamación de un transporte no repetitivo.
13R. Al no afirmar provisionalmente una solicitud, hemos determinado que no se ha demostrado que los transportes en ambulancia sean médicamente necesarios. Por lo tanto, las reclamaciones de transporte no repetitivos para beneficiarios con un UTN no afirmado en el archivo podrían estar sujetos a revisión médica de prepago.
Podemos realizar revisiones de prepago en cualquier reclamación de ambulancia, para incluir reclamaciones por transportes no repetitivos, para cualquier beneficiario que se determine que recibe servicios de ambulancia repetitivos.
14P. ¿Puede un tercero solicitar una autorización previa para un beneficiario en nombre de un suplidor?
14R. Si. En este caso, los campos de nombre de contacto, número de teléfono de contacto y número de fax de contacto en la hoja de portada deben contener la información del tercero.
Sin embargo, no podemos discutir un beneficiario con el tercero a menos que el tercero tenga una autorización válida del beneficiario.
15P. ¿Quién es elegible para una revisión acelerada?
15R. La
hoja de portada (en inglés) para una solicitud de autorización previa acelerada solo debe usarse si el plazo normal para una decisión podría poner en peligro la vida o la salud del beneficiario. Los registros médicos deben respaldar la necesidad del proceso acelerado.
Sin embargo, si los registros médicos no respaldan un proceso acelerado, la solicitud estará sujeta a plazos estándar.
Para una solicitud inicial, las notificaciones de decisión se emitirán dentro de los 10 días hábiles posteriores a la recepción.
Las notificaciones de decisión de reenvío se emitirán dentro de los 10 días hábiles posteriores a la recepción.
No esperamos ver muchas solicitudes aceleradas, ya que las solicitudes son para servicios que no son de emergencia.
16P. ¿Se debe completar la hoja de portada para que se procese la solicitud?
16R. Para facilitar el proceso de autorización previa, se alienta a los suplidores a completar la
hoja de portada (en inglés) en su totalidad.
17P. Recibí una decisión no afirmada y UTN por un plazo específico. No usé el UTN para los primeros tres viajes de ida y vuelta y mis reclamaciones fueron rechazadas. Pensé que se suponía que los primeros tres viajes de ida y vuelta se procesarían normalmente. ¿Por qué rechazaron?
17R. Si presentó una solicitud de autorización previa para un beneficiario por un período de tiempo específico y recibió una carta de decisión, debe incluir el UTN en todas las reclamaciones (servicio de transporte en ambulancia repetitivo y programado que no sea de emergencia) con fechas de servicio dentro de ese período de tiempo solicitado. De lo contrario, dichas reclamaciones serán rechazados y deberán ser presentadas nuevamente con el UTN.
La intención de permitir que los primeros tres viajes de ida y vuelta se procesaran normalmente, si se facturaban correctamente, era permitir que los suplidores continuaran prestando servicios y presentando reclamaciones mientras esperaban una carta de decisión.
18P. ¿Podemos llamar y solicitar el Identificador de Beneficiario de Medicare (MBI)?
18R. No. Sin embargo, si tiene acceso al portal de internet seguro SPOT de First Coast, puede usar la herramienta de búsqueda de MBI para obtener el MBI de un beneficiario u obtener el MBI del beneficiario.
19P. Recibí una confirmación para 240 viajes por un total de 180 días para mi última solicitud. ¿Es esto algo nuevo y los suplidores pueden solicitar esta afirmación extendida?
19R. Los MAC ahora pueden permitir hasta 240 viajes de ida en un período de 180 días por solicitud de autorización previa para beneficiarios con afecciones crónicas que se considera poco probable que cambien con el tiempo y que cumplan con todos los requisitos de Medicare para el transporte en ambulancia repetitivo y programado que no sea de emergencia. Los registros médicos deben indicar claramente que la afección es crónica. Además, dos solicitudes previas de autorización deben haber establecido que la afección médica del beneficiario no ha cambiado o se ha deteriorado con respecto a las solicitudes anteriores antes de que los MAC puedan permitir un período de afirmación extendido.
La decisión de permitir un período de afirmación extendido queda a criterio del MAC. Los suplidores de ambulancias no pueden solicitar transportes más allá del máximo actual de 80 transportes por período de 60 días.
Los suplidores de ambulancias son responsables de mantener una PCS válida en todo momento.
Los MAC se reservan el derecho de solicitar las PCS en cualquier momento.
Cada vez que un paciente sea transportado en ambulancia, dicho transporte debe ser razonable y necesario, independientemente de que se requiera una nueva autorización previa.
20P. ¿Los suplidores todavía tienen que enviar documentación, aunque mi paciente haya sido aprobado por 180 días?
20R. No, no necesita enviar documentación adicional una vez aprobada por 180 días, a menos que el suplidor crea que la afección del beneficiario ha cambiado significativamente, por lo que ya no cumple con los criterios de afecciones crónicas.
21P. ¿Tengo que enviar la PCS nueva/actual o mantenerla archivada si mi paciente ha sido aprobado por 180 días?
21R. Debe mantener una PCS actual en el archivo en caso de que sea necesario para su revisión.
1P. ¿Debemos suponer que A0425 incluye la autorización en lo que respecta a A0426 o A0428? No es una opción en el menú desplegable.
1R. Solo A0426 y A0428 pueden recibir autorización previa provisional. Los suplidores deben facturar el código de millaje asociado (A0425) en las reclamaciones de A0426 y A0428.
1P. ¿Se tiene que completar una solicitud de autorización previa con Medicare o Medicare Advantage (MA) o ambos?
1R. Se aplica solo a Medicare. Los planes MA no participan en este programa. Comuníquese con la aseguradora de MA para conocer sus políticas específicas.
2P. ¿Este proceso aplica solo a Medicare y no a Medicaid?
2R. Se aplica solo a Medicare.
3P. Si Safeguard Services ha solicitado registros médicos para beneficiarios, ¿esos beneficiarios son elegibles para recibir autorización previa?
3R. Los suplidores y beneficiarios bajo revisión por parte de un contratista de integridad del programa unificado (UPIC), como SafeGuard Services, no son elegibles para el programa de autorización previa de ambulancia. Además, otros contratistas (CERT, UPIC, etc.) pueden tener parámetros fuera del modelo de autorización previa que suspenderán las reclamaciones de ambulancia para otro tipo de revisión.
Si su reclamación es seleccionada para revisión, se proporcionará orientación e instrucciones en la carta de solicitud de documentación adicional del contratista solicitante.
4P. ¿Cómo se identificarán los suplidores de propiedad del hospital en la presentación de la reclamación?
4R. Los emisores de facturas de la Parte A están excluidos. El modelo no se aplica a las ambulancias hospitalarias.
5P. ¿Los beneficiarios con representantes legales están excluidos de la iniciativa de autorización previa?
5R. Los beneficiarios con un representante del beneficiario están incluidos en el programa de autorización previa de servicios de transporte en ambulancia repetitivo y programado que no sea de emergencia.
1P. Una vez que finaliza el período de 60 días y presentamos una solicitud posterior, ¿necesitamos que el médico nos proporcione nuevos registros médicos y el médico debe ver al beneficiario nuevamente para que usted lo acepte?
1R. Los registros médicos deben mostrar una imagen de la(s) afección(es) médica(s) actual(es) del beneficiario, que revele la necesidad médica. La PCS debe ser válida para la fecha de inicio solicitada. Para que sea válida, la PCS no puede estar fechada con más de 60 días de anticipación a la fecha de inicio solicitada.
2P. ¿Qué registros médicos está buscando de los hogares de ancianos?
2R. Los registros médicos pueden incluir, entre otros, notas de progreso del médico, notas de enfermería, notas de terapia física u ocupacional, historial y examen físico, el conjunto mínimo de datos o el plan de atención de enfermería.
3P. Cuando el beneficiario es un nuevo ingreso a un centro de enfermería, ¿dónde obtenemos los registros médicos?
3R. Consulte al médico del beneficiario o al centro de tratamiento anterior del beneficiario, el historial y el examen físico, las notas de progreso y/o el resumen del alta.
4P. ¿Cuenta un nefrólogo como médico tratante?
4R. Un nefrólogo puede emitir una PCS para un paciente de diálisis.
5P. Si presento una PCS detallada y completa que llena el médico, ¿calificará por sí solo como suficiente para respaldar la necesidad médica?
5R. No. También se deben presentar registros médicos del médico u otros profesionales de la salud certificados que respalden esa PCS.
6P. ¿Qué tan recientes deben ser los registros médicos?
6R. Los registros médicos deben estar actualizados para la(s) afección(es) médica(s) que requieren los transportes en ambulancia.
Los registros médicos deben estar fechados en o antes de la fecha en que se completó y firmó la PCS.
7P. Si mi PCS captura las condiciones médicas y los diagnósticos del beneficiario, ¿qué información debe estar en los registros médicos?
7R. Los registros médicos deben respaldar las declaraciones y los códigos de diagnóstico en la PCS. Los registros deben revelar la necesidad médica del tipo y nivel de los servicios de transporte.
Para obtener más información acerca de requisitos de cobertura y documentación, refiérase a los siguientes recursos (en inglés):
8P. ¿Qué información sobre origen y destino debo incluir en la PCS o en el registro médico?
8R. La PCS o los registros médicos deben contener la dirección exacta de la calle de origen y de destino.
9P. ¿La PCS debe ser completada en su totalidad por el médico tratante?
9R. Si. Un médico tratante debe completar, firmar y fechar la PCS. La firma y la fecha deben ser legibles. El médico debe imprimir su nombre y credenciales en la PCS.
Para que una PCS sea válida, no puede estar fechada con más de 60 días de anticipación a la fecha de inicio solicitada. DEBE estar firmada y fechada por el médico tratante el día en que se completó. La PCS NO PUEDE tener una fecha anterior o posterior ni debe copiarse para su uso repetido después de su finalización.
10P. ¿Toda la documentación presentada debe estar firmada?
11P. ¿Por qué recibí una fecha de inicio posterior a la fecha de inicio solicitada?
11R. Si los registros médicos y la fecha de firma de la PCS son anteriores a la fecha de inicio solicitada (en la hoja de portada), la fecha de inicio real será la solicitada.
Si una fecha de servicio en los registros médicos o si la fecha de firma de la PCS es posterior a la fecha de inicio solicitada, entonces la fecha de inicio real será la fecha de la firma en la PCS o la fecha de servicio en los registros médicos.
12P. ¿Quién puede crear los registros médicos necesarios para la autorización previa?
12R. El médico que brindó el servicio al beneficiario crea un registro del encuentro en el momento en que se brinda el servicio. Luego, el médico firma el registro médico después de revisarlo para autenticar el registro; la firma puede ser manuscrita o electrónica. El médico usa los formularios apropiados, utilizados por la oficina o centro en donde que se presta el servicio, para el servicio prestado, y esto determina el tipo de firma.
Nota: La documentación/registros médicos no deben ser creados por un suplidor/suplidor y luego presentados a un médico para su firma. Los médicos no deben firmar documentación/registros médicos que ellos mismos no hayan creado.
13P. ¿El beneficiario cumple con los criterios para el transporte en ambulancia que no es de emergencia si no puede maniobrar las escaleras de manera segura? ¿Qué pasa si el beneficiario no puede transferir de manera segura?
13R. Medicare cubre los servicios de ambulancia solo si se brindan a un beneficiario cuya afección médica en el momento del transporte es tal que el transporte por otros medios pondría en peligro la salud del paciente. Un paciente cuya afección permita el transporte en cualquier tipo de vehículo que no sea una ambulancia no cualifica para el pago de Medicare. Para que se considere médicamente necesario para el pago, el paciente debe requerir tanto el transporte como el nivel de servicio proporcionado.
1P. Acabo de recibir una decisión no afirmada con un UTM. ¿Qué hago ahora?
1R. Lea la decisión en su totalidad. La carta de decisión especificará por qué su solicitud de autorización no fue afirmada provisionalmente. Tome las medidas necesarias para recopilar los registros médicos, adquiera una PCS válida y luego complete una nueva
hoja de portada (en inglés) y envíela nuevamente. En caso contrario, puede presentar la reclamación con el UTN no afirmado. La reclamación se denegará. Entonces tiene todos los derechos de apelación sobre la denegación.
Preguntas relacionadas a temas que no están definidos actualmente en CMS o en los recursos publicados de First Coast acerca del programa de PA para ciertos servicios del OPD de hospital pueden ser enviadas a
OPDPA@cms.hhs.gov.
Si tiene preguntas relacionadas a procesos de Medicare, por favor comuníquese a la línea de servicio al cliente de autorización previa de First Coast 855-340-5975.
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