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Desarrolle e implemente un programa de cumplimiento
Last Modified: 7/12/2021
Location: FL, PR, USVI
Business: Part A, Part B
Un programa de cumplimiento bien diseñado no sólo le ayudará a usted presentar reclamaciones correctamente y prevenir el fraude; también puede resultar en una práctica con mejor funcionamiento. Un programa de cumplimiento puede prevenir, identificar y corregir las actividades indebidas de empleados y/o compañías de facturación. También podría reducir su exposición a deudas y penalidades.
La oficina del inspector general (Office of the Inspector General, OIG)
https://oig.hhs.gov/ 
(en inglés) proporciona información acerca de la implementación de un programa de cumplimiento, e incluye ejemplos de modelos de programas de cumplimiento sencillos.
Aunue la orientación acerca de cumplimiento no es obligatoria, cualquier médico puede estar bien orientado a considerar las sugerencias de la OIG.
• Implementar políticas, procedimientos y estándares de comportamiento por escrito
• Designar a un funcionario de cumplimiento y un comité de cumplimiento
• Llevar a cabo una capacitación y una educación eficaces
• Desarrollar líneas de comunicación eficaces
• Llevar a cabo seguimientos y auditorías internos
• Hacer cumplir los estándares a través de pautas disciplinarias bien divulgadas
• Responder rápidamente ante delitos detectados y tomar medidas correctivas
• Haga que los planes de cumplimiento sean ahora una prioridad
• Conozca sus áreas de riesgo de fraude y abuso
• Maneje sus relaciones financieras
• Sólo porque su competidor está haciendo algo no significa que usted pueda ni que deba hacerlo
• Cuando tenga dudas, pida ayuda
• Desarrolle puntos de referencia y metas y establezca un sistema para medir cuán bien está cumpliendo esos objetivos
• Revise y actualice los programas de capacitación regularmente y capacítese y capacite a su personal de cumplimiento. Asista a conferencias y webinars, suscríbase a publicaciones y establezca una red de contactos con colegas para mantenerse actualizado y recibir ideas
• Tenga líneas abiertas de comunicación entre usted y sus empleados, y use boletines informativos o sitios web internos para mantener la visibilidad en relación con los empleados
• Realice revisiones proactivas en la codificación, los contratos y la calidad de la atención; cree un plan de auditoría y vuelva a evaluarlo regularmente
• Actúe rápidamente. Tome las medidas correctivas apropiadas y cree un sistema o proceso para llevar un registro de la resolución de las quejas
Los proveedores son los responsables, en última instancia, de las reclamaciones y los pagos, aún si utiliza un servicio de facturación. First Coast le recomienda que realice revisiones regulares de los cargos que los contratistas independientes presentan a Medicare en su nombre.
Las preguntas útiles que debe realizar incluyen:
• ¿Cuántas reclamaciones han sido pagadas por Medicare?
• ¿Tiene pendiente alguna reclamación? ¿Durante cuánto tiempo ha estado pendiente? ¿Cuál es el monto en dólares que está pendiente?
• ¿Cuántas reclamaciones fueron denegadas/rechazadas? ¿Por qué fueron denegadas/rechazadas?
• ¿Se están cometiendo errores? ¿Dónde se originan estos errores (personal, sistema de facturación de reclamaciones/casa de facturación)?
Considere el que su compañía de facturación determine las tendencias de los datos y le informe los resultados directamente a usted. Si no utiliza un servicio de facturación, tenga un proceso interno implementado en el que su personal revise y le comunique esta información en forma regular.
Recuerde documentar las consultas de pacientes en forma completa y mantener los registros médicos en un formato que facilite una recuperación eficaz.
• Si recibe una petición de registros médicos, responda rápidamente -- una respuesta tardía podría causar en una denegación de la reclamación.
• Esté atento al plazo para presentar una apelación y sea claro respecto de la razón de la apelación.
• Podrá encontrar listas de comprobación en la
sección de Documentación Médica de este sitio para ayudar a los proveedores a responder las peticiones de documentación.
Los proveedores y los suplidores pueden pedir un informe comparativo de facturación (comparative billing report, CBR) para comparar sus prácticas comerciales con las de otros en la misma área de pago especializada o localidad. Un CBR específico del proveedor puede ser útil al realizar auto auditorías, y los resultados de la comparación pueden sugerir una oportunidad para realizar cambios o una intervención educativa. Hay instrucciones de solicitud disponibles para proveedores de la
Parte A y la
Parte B.
Antes de presentar una reclamación ante First Coast, verifique si su paciente tiene Medicare tradicional o un plan Medicare Advantage (anteriormente, Medicare + Choice). Pida ver siempre la tarjeta de Medicare del beneficiario antes de proporcionar servicios y verifique la elegibilidad para Medicare a través del nuevo Secure Provider Online Tool (SPOT) o llamando de forma gratuita a la unidad del sistema de respuesta automática (interactive voice response, IVR) al 877-602-8816 (Parte A) o al 877-847-4992 (Parte B). Además, determine si Medicare es el pagador primario o secundario. Visite nuestra página de
Medicare como pagador secundario (MSP) para obtener más información acerca de Medicare como pagador secundario.
También, tome ventaja de
SPOT, nuevamente, no sólo para el estado de sus reclamaciones, también para elegibilidad y beneficios, información de pago y datos comparativos de facturación en un ambiente seguro en línea.
La mejor manera de mantenerse al día acerca de los cambios a las pautas de facturación y políticas de cobertura es que usted y su personal se suscriban para las eNews de First Coast lo cual le informa electrónicamente acerca de las noticias más recientes de Medicare, información y recursos disponibles en nuestro sitio web.
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• Otras herramientas importantes están disponibles para usted en el sitio web de CMS en
https://www.cms.gov/ 
(en inglés)
Asegúrese de mantener su archivo de Medicare actualizado con First Coast.
• Recuerde que se le requiere notificar a Medicare dentro de 30 días de haber realizado un cambio en la ubicación de su práctica, dirección de pago, etc.
• Pídale a Medicare que elimine los números de proveedor antiguo que usted ya no utiliza
• Finalmente, cuando reciba el pago a través de transferencia electrónica de fondos (EFT), notifique a la inscripción de Medicare antes de cambiar o cerrar la cuenta de banco para evitar la interrupción de pagos
First Coast Service Options (First Coast) se esfuerza por garantizar que la información disponible en nuestro sitio Web del proveedor sea precisa, detallada y actualizada. Sin embargo, este sitio es dinámico y su contenido cambia diariamente. Lo mejor es acceder al sitio Web para asegurarse de contar con la información más actualizada, en lugar de imprimir artículos o formularios que pueden quedar obsoletos sin previo aviso.
(en inglés)
