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Desarrolle e implemente un programa de cumplimiento
Last Modified: 10/24/2020
Location: FL, PR, USVI
Business: Part A, Part B
Un programa de cumplimiento bien diseñado no sólo le ayudará a usted presentar reclamaciones correctamente y prevenir el fraude; también puede resultar en una práctica con mejor funcionamiento. Un programa de cumplimiento puede prevenir, identificar y corregir las actividades indebidas de empleados y/o compañías de facturación. También podría reducir su exposición a deudas y penalidades.
La oficina del inspector general (Office of the Inspector General, OIG)
https://oig.hhs.gov/ 
(en inglés) proporciona información acerca de la implementación de un programa de cumplimiento, e incluye ejemplos de modelos de programas de cumplimiento sencillos.
Aunue la orientación acerca de cumplimiento no es obligatoria, cualquier médico puede estar bien orientado a considerar las sugerencias de la OIG.
• Implementar políticas, procedimientos y estándares de comportamiento por escrito
• Designar a un funcionario de cumplimiento y un comité de cumplimiento
• Llevar a cabo una capacitación y una educación eficaces
• Desarrollar líneas de comunicación eficaces
• Llevar a cabo seguimientos y auditorías internos
• Hacer cumplir los estándares a través de pautas disciplinarias bien divulgadas
• Responder rápidamente ante delitos detectados y tomar medidas correctivas
• Haga que los planes de cumplimiento sean ahora una prioridad
• Conozca sus áreas de riesgo de fraude y abuso
• Maneje sus relaciones financieras
• Sólo porque su competidor está haciendo algo no significa que usted pueda ni que deba hacerlo
• Cuando tenga dudas, pida ayuda
• Desarrolle puntos de referencia y metas y establezca un sistema para medir cuán bien está cumpliendo esos objetivos
• Revise y actualice los programas de capacitación regularmente y capacítese y capacite a su personal de cumplimiento. Asista a conferencias y webinars, suscríbase a publicaciones y establezca una red de contactos con colegas para mantenerse actualizado y recibir ideas
• Tenga líneas abiertas de comunicación entre usted y sus empleados, y use boletines informativos o sitios web internos para mantener la visibilidad en relación con los empleados
• Realice revisiones proactivas en la codificación, los contratos y la calidad de la atención; cree un plan de auditoría y vuelva a evaluarlo regularmente
• Actúe rápidamente. Tome las medidas correctivas apropiadas y cree un sistema o proceso para llevar un registro de la resolución de las quejas
Los proveedores son los responsables, en última instancia, de las reclamaciones y los pagos, aún si utiliza un servicio de facturación. First Coast Service Options Inc. (First Coast) le recomienda que realice revisiones regulares de los cargos que los contratistas independientes presentan a Medicare en su nombre.
Las preguntas útiles que debe realizar incluyen:
• ¿Cuántas reclamaciones han sido pagadas por Medicare?
• ¿Tiene pendiente alguna reclamación? ¿Durante cuánto tiempo ha estado pendiente? ¿Cuál es el monto en dólares que está pendiente?
• ¿Cuántas reclamaciones fueron denegadas/rechazadas? ¿Por qué fueron denegadas/rechazadas?
• ¿Se están cometiendo errores? ¿Dónde se originan estos errores (personal, sistema de facturación de reclamaciones/casa de facturación)?
Considere el que su compañía de facturación determine las tendencias de los datos y le informe los resultados directamente a usted. Si no utiliza un servicio de facturación, tenga un proceso interno implementado en el que su personal revise y le comunique esta información en forma regular.
Recuerde documentar las consultas de pacientes en forma completa y mantener los registros médicos en un formato que facilite una recuperación eficaz.
• Si recibe una petición de registros médicos, responda rápidamente -- una respuesta tardía podría causar en una denegación de la reclamación.
• Esté atento al plazo para presentar una apelación y sea claro respecto de la razón de la apelación.
• Podrá encontrar listas de comprobación en la
sección de Documentación Médica de este sitio para ayudar a los proveedores a responder las peticiones de documentación.
Los proveedores y los suplidores pueden pedir un informe comparativo de facturación (comparative billing report, CBR) para comparar sus prácticas comerciales con las de otros en la misma área de pago especializada o localidad. Un CBR específico del proveedor puede ser útil al realizar auto auditorías, y los resultados de la comparación pueden sugerir una oportunidad para realizar cambios o una intervención educativa. Hay instrucciones de solicitud disponibles para proveedores de la
Parte A y la
Parte B.
Antes de presentar una reclamación ante First Coast, verifique si su paciente tiene Medicare tradicional o un plan Medicare Advantage (anteriormente, Medicare + Choice). Pida ver siempre la tarjeta de Medicare del beneficiario antes de proporcionar servicios y verifique la elegibilidad para Medicare a través del nuevo Secure Provider Online Tool (SPOT) o llamando de forma gratuita a la unidad del sistema de respuesta automática (interactive voice response, IVR) al 877-602-8816 (Parte A) o al 877-847-4992 (Parte B). Además, determine si Medicare es el pagador primario o secundario.
Haga clic aquí para obtener más información acerca de Medicare como pagador secundario.
También, tome ventaja de
SPOT, nuevamente, no sólo para el estado de sus reclamaciones, también para elegibilidad y beneficios, información de pago y datos comparativos de facturación en un ambiente seguro en línea.
La mejor manera de mantenerse al día acerca de los cambios a las pautas de facturación y políticas de cobertura es que usted y su personal se suscriban para las eNews de First Coast lo cual le informa electrónicamente acerca de las noticias más recientes de Medicare, información y recursos disponibles en nuestro sitio web.
• Para suscribirse,
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• Otras herramientas importantes están disponibles para usted en el sitio web de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) en
https://www.cms.gov/ 
(en inglés)
Asegúrese de mantener su archivo de Medicare actualizado con First Coast.
• Recuerde que se le requiere notificar a Medicare dentro de 30 días de haber realizado un cambio en la ubicación de su práctica, dirección de pago, etc.
• Pídale a Medicare que elimine los números de proveedor antiguo que usted ya no utiliza
• Finalmente, cuando reciba el pago a través de transferencia electrónica de fondos (EFT), notifique a la inscripción de Medicare antes de cambiar o cerrar la cuenta de banco para evitar la interrupción de pagos
• Folleto “A Roadmap for New Physicians: Avoiding Medicare and Medicaid Fraud and Abuse” (Plan para Médicos Nuevos: Cómo Evitar el Fraude y el Abuso en Medicare y Medicaid) de la OIG:
http://oig.hhs.gov/fraud/PhysicianEducation (en inglés)
First Coast Service Options (First Coast) se esfuerza por garantizar que la información disponible en nuestro sitio Web del proveedor sea precisa, detallada y actualizada. Sin embargo, este sitio es dinámico y su contenido cambia diariamente. Lo mejor es acceder al sitio Web para asegurarse de contar con la información más actualizada, en lugar de imprimir artículos o formularios que pueden quedar obsoletos sin previo aviso.
