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Last Modified: 5/24/2019 Location: FL, PR, USVI Business: Part A, Part B

Audiología

Requisitos de cualificación

Los audiólogos deben cumplir con todos los siguientes criterios para proveer servicios a los beneficiarios de Medicare:
Tener una maestría o un doctorado en audiología y
Estar licenciado como un audiólogo por el estado en el cual el individuo está prestando tales servicios, o
En el caso de un individuo que presta los servicios en un estado que no otorga licencias para audiólogos, tiene que:
Haber completado exitosamente 350 horas de práctica clínica supervisada (o estar en el proceso de acumular tal experiencia clínica supervisada), y
Haber efectuado no menos de 9 meses de servicios supervisados a tiempo completo luego de obtener una maestría o doctorado en audiología o un campo relacionado, y
Haber completado exitosamente un examen nacional en audiología aprobado por el secretario del departamento de salud y servicios sociales (DHHS)

Requerimientos de documentación y recomendaciones

El formulario CMS-855I PDF externo (en inglés) completado
Nota: Para agilizar el procesamiento de su solicitud de inscripción del proveedor, usted puede utilizar el sistema de inscripción del proveedor en línea (PECOS) basado en internet Sitio Web externo (en inglés), el cual seleccionará automáticamente el formulario que le corresponde y le permitirá completar el proceso de la solicitud en línea.
Declaración de certificación (Certification Statement) con firma y fecha – todas las firmas deben ser en original y firmadas en tinta (preferible en tinta azul). Las firmas estampadas con sellos de goma, enviadas por fax o copias no serán aceptadas
Nota: Si usted presentó su solicitud a través de PECOS basado en internet, usted debe firmar la aplicación electrónicamente o debe presentar su declaración de certificación en papel dentro de quince días de haber presentado su solicitud electrónica.
Acuerdo de autorización de transferencia electrónica de fondos (EFT) -- (CMS-588) PDF externo (en inglés) completado y documentación asociada (por ejemplo, copia de cheque anulado y/o hoja de depósito). Favor de hacer clic aquí para más información
Nota: Si el proveedor/suplidor ya recibe pagos electrónicamente y no está haciendo un cambio a su información bancaria, la CMS-588 no es requerida. Además, médicos y profesionales de la salud que están reasignando sus beneficios a otra entidad no se les requiere presentar la CMS-588.
Incluya copias de la siguiente documentación de respaldo:
Una copia notariada o una certificada como “copia fiel” de la licencia médica estatal del profesional de la salud
Una copia notariada debe incluir el sello que declara sello notarial y el nombre del notario público al igual que el estado, municipio, y fecha de expiración de la designación del notario (en Puerto Rico los notarios son abogados y la fecha de expiración de la designación no aplica)
Una copia certificada como “copia fiel” del documento original tiene un sello al relieve que identifica el estado y municipio del cual se originó o está archivado el documento (en Puerto Rico los notarios son abogados y la fecha de expiración de la designación no aplica)
Nota: Un proveedor/suplidor localizado en Puerto Rico o en Las Islas Vírgenes de los Estados Unidos debe incluir copia de su carta de Certificación del Tribunal Examinador de Médicos. Las cartas de los proveedores/suplidores de Puerto Rico serán consideradas válidas si fue emitida dentro de 12 meses de First Coast Service Options Inc. (First Coast) haber recibido la solicitud de inscripción. Las cartas de los proveedores/suplidores de las Islas Vírgenes de los Estados Unidos serán consideradas válidas si fue emitida dentro de seis meses de First Coast Service Options Inc. (First Coast) haber recibido la solicitud de inscripción.
El certificado de finalización, transcripción y/o diploma de programa(s) de educación acreditado requeridos para la certificación y/o licenciatura (favor de referirse a la sección de requisitos de calificaciones en la parte superior de la página)

Documentación adicional requerida (si aplica)

Medicare tal vez requiera documentación adicional, cuando sea aplicable, para validar información clave contenida en la solicitud de inscripción (por ejemplo, cambio de nombre, número de identificación para impuestos, evidencia de ciudadanía) o para aclarar asuntos específicos que pueden afectar adversamente al profesional de salud de ser elegible para inscripción (por ejemplo, acciones adversas legales, relaciones financieras).
Licencia de conducir
Tarjeta de Seguro Social
Licencia de matrimonio
Pasaporte de los Estados Unidos
Verificación del identificador nacional del proveedor (NPI) del sistema nacional de enumeración de planes y proveedores (NPPES) -- sólo a suplidores de equipo médico duradero, protético, ortóticos y suministros (DMEPOS) se les requiere presentar este tipo de documentación
Confirmación escrita del Internal Revenue Service (IRS) verificando que el número de identificación de impuestos (TIN) del proveedor está asociado con el nombre legal del negocio del proveedor (por ejemplo, IRS CP 575)
Documentación de acción adversa final: Favor de incluir copias de los documentos legales asociados con cualquier acción(es) adversa final tomada en contra del proveedor al igual que copias de cualquier documento legal donde se demuestra la resolución (por ejemplo, notificaciones, cartas de reinstalación)
Nota: Los documentos que contienen un resumen de las acciones adversas tomadas o su resolución no serán aceptados.
Declaración por escrito del banco del profesional de la salud (u otra institución financiera) -- si los pagos de Medicare serán enviados al banco del profesional de la salud con el cual tiene su relación de préstamo (es decir, cualquier tipo de préstamo), entonces el profesional de la salud debe proveer una declaración por escrito del banco -- la cual se debe especificar en el acuerdo del préstamo -- que la institución financiera ha acordado renunciar a sus derechos de compensación de la cantidad por cobrar de Medicare
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