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Last Modified: 5/24/2019 Location: FL, PR, USVI Business: Part A, Part B

Asistente de anestesiólogo (AA)

Requisitos de cualificación

Los asistentes de anestesiólogos (AA) deben cumplir con todos los siguientes criterios para proveer servicios para beneficiarios de Medicare:
Trabajar bajo la supervisión de un anestesiólogo
Estar en cumplimiento con todos los requisitos aplicable por la ley estatal, inclusive cualquier requisito de licencia impuesto por el estado a asistentes de anestesiólogo
Ser un graduado de un programa de educación en AA de una Escuela de Medicina que:
este acreditado por el Committee on Allied Health Education and Accreditation e incluye aproximadamente dos años de ciencia especializada y educación clínica en anestesiología a un nivel que incluya como prerrequisito un trasfondo en premédica
Incluye aproximadamente dos años de ciencia especializada y educación clínica en anestesia a un nivel que se basa en una preparación académica de ciencia premédica

Requisitos de documentación y recomendaciones

Un formulario CMS-855I PDF externo (en inglés) completado
Nota: Para agilizar el proceso de su solicitud de inscripción del proveedor, usted puede utilizar el sistema de inscripción del proveedor en línea Sitio Web externo (en inglés), el cual seleccionará automáticamente el formulario que le corresponde y le permitirá completar el proceso de la solicitud en línea.
Declaración certificada (Certification Statement) con firma y fecha -- todas las firmas deben ser original y firmadas en tinta (preferible en tinta azul). Las firmas con sellos de goma, enviadas por fax o fotocopiadas no serán aceptadas.
Nota: Si usted presentó su solicitud a través de PECOS basado en internet, usted puede firmar la solicitud electrónicamente o debe presentar su declaración de certificación en papel dentro de quince días de haber presentado su solicitud electrónica.
Acuerdo de transferencia electrónica de fondos (EFT) (CMS-588) PDF externo (en inglés) completado y documentación asociada (por ejemplo, copia de cheque anulado (VOID) y/o hoja de depósito). Favor de hacer clic aquí para más información.
Nota: Si el proveedor/suplidor ya está recibiendo pagos electrónicamente y no está solicitando cambios a su información bancaria, la CMS-588 no es requerida. Además, los médicos y profesionales de la salud que están reasignando sus beneficios a otra entidad no se les requiere presentar la CMS-588.
Incluya copias de los siguientes documentos de soporte:
Una copia notariada o certificada como “copia fiel” de la licencia del profesional de la salud
Una copia notariada debe incluir el sello que declara “sello notarial” y el nombre del notario público al igual que el estado, municipio, y fecha de expiración de la designación del notario (en Puerto Rico los notarios son abogados y la fecha de expiración de la designación no aplica).
Una copia certificada como “copia fiel” del documento original tiene un sello al relieve que identifica el estado y municipio del cual se originó o está archivado el documento (en Puerto Rico los notarios son abogados y la fecha de expiración de la designación no aplica).
Nota: Un proveedor/suplidor localizado en Puerto Rico o en Las Islas Vírgenes de los Estados Unidos debe incluir copia de su carta de Certificación del Tribunal Examinador de Médicos. Las cartas de los proveedores/suplidores de Puerto Rico serán consideradas válidas si fue emitida dentro de 12 meses First Coast Service Options Inc. (First Coast) haber recibido la solicitud de inscripción. Las cartas de los proveedores/suplidores de las Islas Vírgenes de los Estados Unidos serán consideradas válidas si fue emitida dentro de seis meses First Coast Service Options Inc. (First Coast) haber recibido la solicitud de inscripción.
El certificado de finalización, transcripción, y/o diploma de programa(s) educativos acreditados requeridos para certificación y/o licenciatura (favor de referirse a la sección de Requisitos de calificaciones en la parte superior de la página).

Requerimientos adicionales de documentación (si aplica)

Medicare puede requerir documentación adicional, cuando sea aplicable, para validar información clave contenida en la solicitud de inscripción (por ejemplo, cambio de nombre, número de retención de impuesto, evidencia de ciudadanía) o para aclarar asuntos específicos que pueden afectar adversamente la elegibilidad potencial del profesional de salud para inscripción (por ejemplo, acciones adversas legales, relaciones financieras).
Licencia de conducir
Tarjeta de Seguro Social
Licencia de matrimonio
Pasaporte de los Estados Unidos
Verificación de identificador nacional del proveedor (NPI) del sistema nacional de enumeración de planes y proveedores (NPPES) – este documento es sólo requerido a suplidores de equipo médico duradero, protético, ortótico y suministros (DMEPOS).
Confirmación escrita del Internal Revenue Service (IRS) para verificar que el número de retención de impuesto (TIN) está asociado con el nombre legal del negocio del proveedor (por ejemplo, IRS CP 575).
Documentación de acción adversa final: Por favor incluya copias de los documentos legales asociados con cualquier acción(es) adversa final tomada en contra del proveedor al igual que copias de cualquier documento legal donde se demuestra la resolución (por ejemplo, notificaciones, cartas de reinstalación).
Nota: Los documentos que contengan un resumen de las acciones adversas tomadas o sus resoluciones no serás aceptados.
Declaración por escrito del banco del profesional de la salud (u otra institución financiera) -- si los pagos de Medicare serán enviados al banco en el cual el profesional de la salud tiene una relación de préstamo (por ejemplo, cualquier tipo de préstamo), entonces el profesional de la salud debe proveer una declaración del banco por escrito -- el cual debe especificarse en el acuerdo del préstamo -- que la institución financiera del préstamo ha acordado renunciar a su derechos de compensación de las cuentas por cobrar de Medicare.
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