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Last Modified: 2/28/2019 Location: FL, PR, USVI Business: Part A, Part B

Proveedor de capacitación de automanejo de la diabetes (DSMT)

Requisitos de cualificación

Para que un individuo o entidad pueda prestar capacitación del automanejo de la diabetes (DSMT) a los beneficiarios de Medicare, el proveedor debe estar acreditado por una organización nacional de acreditación que haya sido aprobada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS):
American Diabetes Association (ADA)
American Association of Diabetes Educators
Indian Health Service
Nota: DSMT no es un tipo de proveedor reconocido por separado y una persona o entidad no puede inscribirse en Medicare con el único propósito de llevar a cabo DSMT.

Requisitos de documentación y recomendaciones para los proveedores que no están actualmente inscritos en el programa de Medicare

Formulario CMS-855I PDF externo (en inglés) completado
Nota: Para agilizar el proceso de su solicitud de inscripción del proveedor, usted puede utilizar el sistema de inscripción del proveedor en línea (PECOS) Sitio Web externo (en inglés), el cual seleccionará automáticamente el formulario que le corresponde y le permitirá completar el proceso de la solicitud en línea.
La certificación de declaración con firma y fecha – todas las firmas deben ser en originales y en tinta (preferible en tinta azul). Las certificaciones firmadas con sellos de goma, enviadas por fax o copias no serán aceptadas
Nota: Si usted presenta su solicitud a través del sistema de inscripción del proveedor en línea PECOS, debe presentar la certificación de declaración dentro de los quince días desde la presentación de su solicitud electrónica.
Complete el acuerdo de transferencia electrónica de fondos (EFT) -- (CMS-588) external_pdf.gif (en inglés) y la documentación asociada (es decir, copia del cheque anulado (VOID) y/o hoja de depósito). Favor haga clic aquí para más información
Nota: Si el proveedor/suplidor ya recibe el pago electrónicamente, y no está realizando el cambio a la información bancaria, el CMS-588 no es requerido. Además, médicos y profesionales de la salud que están reasignando sus beneficios a otra entidad no se les requiere presentar el CMS-588.
Incluya copias de los siguientes documentos de soporte:
Una copia notariada o certificada como “copia fiel” de la licencia del profesional de la salud:
Una copia notariada debe incluir el sello que declara “sello notarial” y el nombre del notario público al igual que el estado, condado y fecha de expiración de la designación del notario (en Puerto Rico los notarios son abogados y la fecha de expiración de la designación no aplica)
Una “copia fiel” certificada del documento original tiene un sello de relieve que identifica el estado y condado del cual se originó o está archivado el documento (en Puerto Rico los notarios son abogados y la fecha de expiración de la designación no aplica).
Nota: Un proveedor/suplidor localizado en Puerto Rico o en Las Islas Vírgenes de los Estados Unidos debe incluir copia de su carta de Certificación del Tribunal Examinador de Médicos. Las cartas de los proveedores/suplidores de Puerto Rico serán consideradas válidas si fue emitida dentro de 12 meses First Coast Service Options Inc. (First Coast) haber recibido la solicitud de inscripción. Las cartas de los proveedores/suplidores de las Islas Vírgenes de los Estados Unidos serán consideradas válidas si fue emitida dentro de seis meses First Coast Service Options Inc. (First Coast) haber recibido la solicitud de inscripción.
Los certificados, transcripciones, y/o diploma de programa(s) acreditados de educación requeridos para certificación y/o licenciatura (por favor consulte la sección de requisitos de cualificaciones en la parte superior de la página)

Requisitos de documentación para los proveedores que actualmente están inscritos en el programa de Medicare

Certificado de finalización, el expediente académico, y/o diploma de programa educativo acreditado(s) que se requiere para la certificación y/o licencia (consulte la sección de requisitos de cualificaciones en la parte superior de la página)

Documentación adicional requerida (si aplica)

Medicare tal vez requiera documentación adicional, cuando sea aplicable, para validar información clave contenida en la solicitud de inscripción (por ejemplo, cambio de nombre, número de identificación para impuestos, evidencia de ciudadanía) o para aclarar un asunto especifico que puede afectar adversamente al profesional de salud de ser elegible para la inscripción (por ejemplo, acciones adversas legales, relaciones financieras).
Licencia de conducir
Tarjeta de seguro social
Licencia de matrimonio
Pasaporte de Estados Unidos
Verificación de la identificación nacional del proveedor (NPI) del sistema nacional de enumeración de planes y proveedores (NPPES) -- solamente se requiere el envío de este tipo de documentación para los proveedores del equipo médico duradero, prostéticos, ortóticos y provisiones médicas (DMEPOS)
Confirmación escrita del servicio de impuestos internos (IRS) verificando el número de identificación para impuestos (TIN) asociado con el nombre legal del negocio del proveedor (por ejemplo, IRS CP 575)
Documentos de la acción final adversa: por favor incluir copias de documentos legales asociados con cualquier acción(es) final adversa tomada en contra del proveedor, así como copias de todos los documentos legales que demuestran su resolución (por ejemplo, notificaciones, cartas de restablecimiento)
Nota: La documentación que contiene un resumen de la acción adversa tomada o la resolución no será aceptada.
Declaración por escrito del banco del proveedor (u otra institución financiera) – si los pagos de Medicare serán enviados al banco en el cual el profesional de la salud tiene una relación de préstamo (Por ejemplo, cualquier tipo de préstamo), entonces el proveedor debe incluir una declaración por escrito del banco -- el cual debe especificarse en el acuerdo del préstamo -- que la institución financiera del préstamo está de acuerdo con renunciar a sus derechos de compensación de la cantidad por cobrar de Medicare
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