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Last Modified: 2/28/2019 Location: FL, PR, USVI Business: Part A

Preguntas frecuentes acerca de las razones comunes para ajuste y reapertura de reclamaciones

P: ¿Cuáles son algunas situaciones comunes en las cuales puedo o no puedo ajustar o reabrir reclamaciones?
R: Los proveedores son responsables por determinar cuándo es apropiado hacer correcciones a las reclamaciones pagadas (estado/localidad P/B9997) o reclamaciones rechazadas (estado/localidad R/B9997). Se enumeran a continuación algunos consejos útiles para determinar cuándo usted puede o no puede corregir reclamaciones:
Correcciones de errores administrativos o menores de reclamación
Errores aritméticos o de cálculo
Códigos de diagnóstico o de proveedores transpuestos
Entrada incorrecta de datos
Aplicación errónea de tarifa fija
Errores de la computadora
Denegación de reclamaciones como duplicadas lo cual la parte cree que fueron incorrectamente identificadas como duplicadas
Ítems de datos incorrectos, tales como el número de proveedor, el uso de un modificador o fecha de servicio
Pautas de tolerancia para las reclamaciones de los centros de enfermería especializada (SNF) y los hospitales que ajustan
Cantidad de días de hospitalización (incluyendo un cambio en la duración de la estadía o una asignación diferente de los días cubiertos/no cubiertos)
Deducible de pruebas de sangre
Cambio en el deducible en efectivo de la Parte B de más de $1.00
Deducible en efectivo de hospitalización de más de $1.00
Hospital de servicio o número del proveedor de SNF
Pago extraordinario de hospital
Estado del alta
Añadir cargos o servicios
Los proveedores pueden ajustar las reclamaciones (TOB xx7) para añadir cargos o servicios cuando la reclamación está dentro del periodo de presentación oportuna
A los proveedores no se les permite añadir cargos o servicios en una factura inicial después de la expiración de la limitación de tiempo para presentar una reclamación
Haga clic aquí para información adicional acerca de las pautas de presentación oportuna
Ajustes de reclamación de los grupos de diagnóstico relacionado (DRG) de hospital
El ajuste de hospital para corregir el diagnóstico y la codificación de procedimiento en su reclamación para un DRG altamente ponderado debe ser presentado dentro de 60 días de la remesa pagada
Los ajustes de reclamación que resultan en un DRG menos ponderado no están sujetos al requerimiento de 60 días
Ajustes de código del sistema de pago prospectivo de seguro de salud (HIPPS) del centro de enfermería especializada (SNF)
Los ajustes de SNF para cambiar un código en HIPPS debido a una corrección del conjunto de datos mínimo (MDS) debe ser completado dentro de 120 días de la fecha de finalización en la reclamación
Reclamación médicamente denegada
No es apropiado ajustar las reclamaciones que tienen denegaciones de revisión médica (MR) (estado/localidad D/B9997) o reclamaciones pagadas con denegaciones de ítem(s) de línea
Los contratistas administrativos de Medicare (MAC) no permitirán que las líneas de reclamación que han sido denegadas a través de un proceso de MR (por ejemplo, MR, contratista de auditoría de recuperaciones (RAC), programa de pruebas integrales de tasas de error (CERT), oficina del inspector general (OIG), organización de mejoramiento de calidad (QIO), etc.) sean reabiertas
Haga clic aquí para revisar el proceso acerca de cómo determinar cuándo una reclamación fue médicamente revisada y cómo hacer cambios
Los proveedores deben presentar una solicitud de apelación para denegaciones de reclamaciones en base a los registros médicos, incluyendo la falta de respuesta a las solicitudes de registros médicos
Haga clic aquí si usted no está de acuerdo con la razón de la denegación y le gustaría solicitar una apelación
Recordatorios adicionales
No ajuste las reclamaciones en estado/localidad P/B9996 (pago mínimo) hasta que hayan alcanzado la disposición final
Las reclamaciones en estado/localidad P/B7516 o R/B7516 (pago posterior de Medicare como pagador secundario) serán retenidas por al menos 75 días (ahorro de evasión de costos de CMS) y no pueden ser ajustadas hasta que hayan alcanzado la disposición final
El error de un pagador tercero al hacer el pago principal no constituye una “buena causa” para propósitos de reabrir una reclamación de más de un año de la determinación inicial
La decisión del contratista de reabrir o no una reclamación, independientemente de la razón para la decisión, no está sujeta a una apelación
Una reapertura no será concedida si una decisión de apelación está pendiente o en proceso
Fuente (en inglés): Manual electrónico de CMS (IOM), publicación 100-04, capítulo 1 PDF externo, sección 130;
capítulo 34
PDF externo, secciones 10.4 and 10.6.2;
publicación 100-05, capítulo 5 PDF externo, sección 60.1.3.2.1
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