Last Modified: 4/27/2022
Location: FL, PR, USVI
Business: Part A
P: ¿Cuáles son algunas situaciones comunes en las cuales puedo o no puedo ajustar o reabrir reclamaciones?
R: Los proveedores son responsables por determinar cuándo es apropiado hacer correcciones a las reclamaciones pagadas (estado/localidad P/B9997) o reclamaciones rechazadas (estado/localidad R/B9997). Por favor revise lo siguiente para obtener ayuda con su determinación:
Correcciones de errores administrativos o menores de reclamación
• Errores aritméticos o de cálculo
• Códigos de diagnóstico o número de proveedores transpuestos
• Entrada incorrecta de datos
• Aplicación errónea de tarifa fija
• Errores de la computadora
• Denegación de reclamaciones como duplicadas lo cual la parte cree que fueron incorrectamente identificadas como duplicadas
• Ítems de datos incorrectos, tales como el número de proveedor, el uso de un modificador o fecha de servicio
Pautas de tolerancia para las reclamaciones de los centros de enfermería especializada (SNF) y los hospitales que ajustan
• Cantidad de días de hospitalización (incluyendo un cambio en la duración de la estadía o una asignación diferente de los días cubiertos/no cubiertos)
• Deducible de pruebas de sangre
• Cambio en el deducible en efectivo de la Parte B de más de $1.00
• Deducible en efectivo de hospitalización de más de $1.00
• Hospital de servicio o número del proveedor de SNF
• Pago extraordinario de hospital
• Estado del alta
Añadir cargos o servicios
• Los proveedores pueden ajustar las reclamaciones (TOB xx7) para añadir cargos o servicios cuando la reclamación está dentro del periodo de presentación oportuna
• A los proveedores no se les permite añadir cargos o servicios en una factura inicial después de la expiración de la limitación de tiempo para presentar una reclamación
Ajustes de reclamación de los grupos de diagnóstico relacionado (DRG) de hospital
• El ajuste de hospital para corregir el diagnóstico y la codificación de procedimiento en su reclamación para un DRG altamente ponderado debe ser presentado dentro de 60 días de la remesa pagada
• Los ajustes de reclamación que resultan en un DRG menos ponderado no están sujetos al requerimiento de 60 días
Ajustes de código del sistema de pago prospectivo de seguro de salud (HIPPS) del centro de enfermería especializada (SNF)
• Los ajustes de SNF para cambiar un código en HIPPS debido a una corrección del conjunto de datos mínimo (MDS) debe ser completado dentro de 120 días de la fecha de finalización en la reclamación
Reclamación médicamente denegada
• No es apropiado ajustar las reclamaciones que tienen denegaciones de revisión médica (MR) (estado/localidad D/B9997) o reclamaciones pagadas con denegaciones de ítem(s) de línea
• Los MAC no permitirán que las líneas de reclamación que han sido denegadas a través de un proceso de MR (por ejemplo, MR, contratista de auditoría de recuperaciones (RAC), programa de pruebas integrales de tasas de error (CERT), oficina del inspector general (OIG), organización de mejoramiento de calidad (QIO), etc.) sean reabiertas
• Los proveedores deben presentar una solicitud de apelación para denegaciones de reclamaciones en base a los registros médicos, incluyendo la falta de respuesta a las solicitudes de registros médicos
Recordatorios adicionales
• No ajuste las reclamaciones en estado/localidad P/B9996 (pago mínimo) hasta que hayan alcanzado la disposición final
• Las reclamaciones en estado/localidad P/B7516 o R/B7516 (pago posterior de Medicare como pagador secundario) serán retenidas por al menos 75 días (ahorro de evasión de costos de CMS) y no pueden ser ajustadas hasta que hayan alcanzado la disposición final
• El error de un pagador tercero al hacer el pago principal no constituye una “buena causa” para propósitos de reabrir una reclamación de más de un año de la determinación inicial
• La decisión del contratista de reabrir o no una reclamación, independientemente de la razón para la decisión, no está sujeta a una apelación
• Una reapertura no será concedida si una decisión de apelación está pendiente o en proceso
Fuentes (en inglés): IOM de CMS, Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones,
capítulo 1 
, sección 130;
capítulo 34 , secciones 10.4 and 10.6.2;
Pub. 100-05, Manual de Medicare como Pagador Secundario (MSP),
capítulo 5 , sección 60.1.3.2.1
First Coast Service Options (First Coast) se esfuerza por garantizar que la información disponible en nuestro sitio Web del proveedor sea precisa, detallada y actualizada. Sin embargo, este sitio es dinámico y su contenido cambia diariamente. Lo mejor es acceder al sitio Web para asegurarse de contar con la información más actualizada, en lugar de imprimir artículos o formularios que pueden quedar obsoletos sin previo aviso.
