Last Modified: 11/4/2024
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Business: Part A, Part B
1P: ¿Dónde se pueden encontrar el código y las directrices del CPT E/M?
Los CMS adoptaron las revisiones finalizadas por el Panel Editorial del CPT de la Asociación Médica Americana (AMA) para los años calendario 2021 y 2023 que afectaron a varias familias de códigos de visitas E/M. Las actualizaciones de 2021 se aplicaron a los servicios de E/M ambulatorios y de consultorio, y las actualizaciones de 2023 se aplicaron a los servicios de atención de observación y para pacientes hospitalizados, los servicios del departamento de emergencias, los servicios de centros de enfermería y los servicios a domicilio o residencia.
2P: ¿Dónde se pueden encontrar las definiciones AMA CPT E/M para los elementos de la toma de decisiones médicas (MDM)?
3P: ¿Los cambios en el código y las pautas E/M de 2021 se aplican a todas las categorías de servicios E/M?
3R: No. Los cambios en el código y las directrices de E/M de 2021 son específicos para las visitas al consultorio y otras visitas ambulatorias y se aplican a los códigos 99201–99205 y 99211–99215.
Aviso: Según los cambios del CPT, el código 99201 ya no es válido para fechas de servicio a partir del 1 de enero de 2021:
Fuente (en inglés): Cambios en el código y las directrices de la AMA CPT® E/M para 2021
4P: Al codificar en función del tiempo, ¿el día del encuentro se considera la fecha real del calendario o un período de 24 horas?
5P: ¿Cómo se mide el tiempo según las directrices de servicios CPT E/M?
5R: A excepción del código 99211, según la AMA, a partir de los cambios de CPT 2021, solo se puede usar el tiempo para seleccionar el nivel de código apropiado para el consultorio u otros códigos de servicio E/M para pacientes ambulatorios (99202-99205, 99212-99215).
El tiempo puede utilizarse para seleccionar un nivel de código para servicios de consultorio u otros servicios ambulatorios, independientemente de que el asesoramiento o la coordinación de la atención predominen en el servicio.
Cuando se utiliza el tiempo para seleccionar el nivel adecuado para los códigos de servicio E/M, el tiempo se define mediante los descriptores del servicio. Los servicios E/M a los que se aplican estas pautas requieren un encuentro cara a cara con el médico u otro profesional de la salud cualificado.
Para servicios de consultorio u otros servicios ambulatorios, si el tiempo del médico u otro profesional de la salud cualificado se dedica a supervisar al personal clínico que realiza los servicios presenciales del encuentro, utilice el código 99211:
6P: ¿Qué actividades están incluidas en el tiempo del médico?
6R: El tiempo del médico u otro profesional de la salud cualificado incluye las siguientes actividades cuando se realizan:
• Prepararse para ver al paciente (p. ej., revisión de pruebas).
• Obtener y/o revisar el historial clínico obtenida por separado.
• Realizar un examen y/o evaluación médicamente apropiados.
• Asesorar y educar al paciente/familia/cuidador.
• Solicitar medicamentos, pruebas o procedimientos.
• Derivar y comunicarse con otros profesionales de la salud (cuando no se informa por separado).
• Documentar la información clínica en el registro médico electrónico u otro registro médico.
• Interpretar de forma independiente los resultados (no se informa por separado) y comunicar los resultados al paciente/familia/cuidador.
• Coordinar la atención (no se informa por separado).
7P: ¿First Coast tiene una hoja de trabajo basada en las directrices actuales de CPT E/M?
7R: La hoja de trabajo interactiva ayuda a los proveedores a identificar el código E/M apropiado según el:
• Directrices de documentación de 1995 o 1997 para servicios de evaluación y manejo, o
• Cambios en las directrices del código E/M de la AMA CPT para 2021 (vigentes para visitas al consultorio y ambulatorias para fechas de servicio a partir del 1 de enero de 2021), o
• Cambios en las directrices y el código E/M para 2023 (vigentes para otras visitas E/M para fechas de servicio a partir del 1 de enero de 2023).
Dado que las directrices de 1995 y 1997 o el Código E/M de la AMA CPT y los cambios de directrices para 2021 y 2023 especifican cada uno diferentes criterios para determinar el nivel de servicio E/M realizado, solo se puede utilizar un conjunto de directrices para documentar una visita de paciente específica. Para otras fechas de servicio de visitas E/M anteriores al 1 de enero de 2023, esta hoja de trabajo interactiva ofrece a los proveedores la opción de seleccionar su conjunto de directrices preferido (1995 o 1997) o seleccionar ambos conjuntos con el propósito de compararlos.
Desde el 1 de enero de 2023, el Panel Editorial del CPT de la AMA aprobó la codificación revisada y las directrices actualizadas para "Otras visitas E/M" (que incluyen pacientes hospitalizados, observación hospitalaria, departamento de emergencias, centro de enfermería, servicios domiciliarios o residenciales y evaluaciones de deterioro cognitivo). CMS está adoptando la mayor parte de la guía revisada del CPT, incluida la eliminación de varios códigos CPT.
A partir de las fechas de servicio (DOS) en y después del 1 de enero de 2023, los médicos tienen la opción de documentar la mayoría de las visitas de E/M a través de la toma de decisiones médicas (MDM) o el tiempo, excepto las visitas al departamento de emergencias y las evaluaciones de deterioro cognitivo, que no son servicios cronometrados.
Los cambios en el código E/M y las directrices son como los que ya se aplicaron a las visitas al consultorio y otras visitas ambulatorias, que entraron en vigencia para las fechas de servicio en y después del 1 de enero de 2021:
1P: Si un médico ve a un paciente en el consultorio por la mañana por una nueva condición y nuevamente por la tarde porque la condición ha empeorado, ¿se debe añadir el modificador -25 a la visita de la tarde?
1R: No. Se esperaría que el médico combine la documentación de ambos encuentros y facture una E/M en función de la documentación combinada. El modificador -25 no sería apropiado para este escenario. El modificador -25 se utiliza para identificar un servicio de E/M significativamente identificable por separado realizado por un médico en la misma fecha que un procedimiento u otro servicio.
2P: ¿Es posible que el mismo médico facture y reciba el pago por un segundo servicio E/M en la misma fecha de servicio para el mismo paciente?
2R: Si se requiere un segundo servicio de E/M en la misma fecha de servicio, la documentación debe proporcionar evidencia clara de que se realizó el segundo servicio de E/M, el motivo del servicio de E/M adicional y la documentación de la necesidad médica del segundo servicio de E/M. Al informar un segundo servicio de E/M en la misma fecha, el servicio se denegará inicialmente ya que solo se reembolsa un E/M por día, por paciente, por médico o por el mismo grupo, misma especialidad. Puede apelar la denegación con documentación. First Coast no esperaría ver dos servicios de E/M informados en la misma fecha de manera rutinaria. La información sobre el proceso de apelaciones está disponible en
Cómo apelar una reclamación.
3P: ¿Cómo facturo servicios E/M realizados el mismo día que otros servicios?
3R: Puede ser necesario indicar que el día en que se realizó un procedimiento o servicio identificado por un código CPT, la condición del paciente requirió un servicio de E/M significativo e identificable por separado además del otro servicio brindado o más allá de la atención preoperatoria y posoperatoria habitual asociada con el procedimiento que se realizó. Un servicio de E/M significativo e identificable por separado se define o corrobora mediante documentación que satisface los criterios relevantes para que se informe el servicio de E/M respectivo (consulte las Directrices de servicios de evaluación y manejo para obtener instrucciones sobre cómo determinar el nivel de servicio de E/M).
Los servicios de E/M pueden estar motivados por el síntoma o la condición para la cual se brindó el procedimiento y/o servicio. Como tal, no se requieren diferentes diagnósticos para informar los servicios de E/M en la misma fecha. Esta circunstancia se puede informar añadiendo el modificador 25 al nivel apropiado de servicio de E/M.
Aviso: Este modificador no se utiliza para informar sobre un servicio de E/M que dio lugar a una decisión de realizar una cirugía mayor; consulte el modificador 57. Para servicios que no son de E/M significativos e identificables por separado, consulte el modificador 59.
4P: ¿Cómo revisa First Coast un E/M facturado con el modificador -25?
4R: El modificador -25 se utiliza para informar servicios de E/M significativos e identificables por separado por el mismo médico el mismo día del procedimiento u otro servicio. En la revisión de los servicios de E/M facturados con el modificador -25, primero identificaremos dentro de los registros médicos la documentación específica del procedimiento o servicio realizado en esa fecha de servicio. También consideramos la documentación adicional para el servicio adicional por separado de la documentación específica del procedimiento o servicio inicial para determinar:
• Si se prestó y documentó un servicio de E/M significativo e identificable por separado, y
• Si los componentes requeridos del servicio de E/M están respaldados como "razonables y necesarios" según la Ley del Seguro Social, Sección 1862(a)(1)(A), y
• Si el nivel de atención está respaldado por la documentación contenida en los registros médicos.
5P: ¿Pueden dos médicos del mismo grupo de práctica, que atienden al mismo paciente el mismo día, facturar cada uno un servicio de E/M y recibir el pago?
5R: Los médicos que pertenecen al mismo grupo de práctica pero que pertenecen a diferentes especialidades pueden facturar y recibir el pago por separado sin tener en cuenta su afiliación al mismo grupo.
Los médicos que pertenecen al mismo grupo de práctica pero que pertenecen a la misma especialidad deben facturar y recibir el pago como si fueran un solo médico. Si el mismo médico o más de un médico de la misma especialidad del mismo grupo brindan más de un servicio de evaluación y manejo (en persona) el mismo día al mismo paciente, solo se puede informar un servicio de evaluación y manejo a menos que los servicios de evaluación y manejo sean para problemas no relacionados. En lugar de facturar por separado, los médicos deben seleccionar un nivel de servicio representativo de las visitas combinadas y enviar el código apropiado para ese nivel.
6P: ¿Cómo se utiliza el modificador -AI?
6R: El médico principal registrado añade el modificador “-AI” a su código de visita de atención hospitalaria inicial. Este modificador identifica al médico que supervisa la atención del paciente de todos los demás médicos que puedan brindar atención especializada. Todos los demás médicos que realizan una evaluación inicial en este paciente facturan sin el modificador “-AI” para indicar atención especializada.
Este modificador es solo informativo. No afecta el reembolso. Las reclamaciones que incluyen el modificador “-AI” en códigos que no sean los códigos de visita inicial al hospital o a la residencia de ancianos (es decir, códigos de atención posterior o códigos de pacientes ambulatorios) no se rechazarán y se devolverán al médico o proveedor.
7P: ¿Se puede utilizar el modificador -25 en el 99211?
7R: No, no es apropiado añadir el modificador 25 a 99211P: Según CMS, es apropiado añadir el modificador -25 cuando el modificador indica que se realizó un servicio E/M identificable por separado que cumple con un nivel de complejidad de atención más alto que un servicio representado por 99211:
8P: Si un médico se muda de un grupo de práctica a otro, ¿puede el médico facturar a los pacientes como nuevos si pasan al nuevo grupo de práctica?
8R: El proveedor no podrá facturar a pacientes vistos previamente como pacientes nuevos a menos que cumpla con la directriz de tres años para una visita de paciente nuevo.
Un paciente nuevo se define como un paciente que no ha recibido ningún servicio profesional, es decir, servicios E/M u otros servicios presenciales del médico o del grupo de médicos en los tres años anteriores.
9P: ¿Cómo se considera la necesidad médica al cualificar los registros médicos?
9R: Todos los servicios de Medicare deben ser razonables y necesarios, tal como se define en el Título XVIII de la Ley del Seguro Social, Sección 1862(a)(1)(A). Esta sección establece que “…no se podrá realizar ningún pago por gastos incurridos por artículos o servicios que no sean razonables y necesarios para el diagnóstico o tratamiento de una lesión o para mejorar el funcionamiento de un miembro del cuerpo malformado”. Por lo tanto, la necesidad médica es la primera consideración al revisar todos los servicios.
10P: ¿Es aceptable utilizar abreviaturas en el historial clínico del paciente?
10R: Se pueden utilizar abreviaturas en el historial médico del paciente. Si los historiales médicos de sus pacientes contienen abreviaturas que no se utilizan habitualmente y recibe una solicitud de historiales médicos, provea una clave para las abreviaturas. Envíe la clave junto con los historiales médicos para ayudarnos en la revisión.
1P: ¿Puede la visualización independiente de una prueba contabilizarse en la toma de decisiones médicas si el médico también factura la prueba?
1R: Según la AMA, la solicitud y la ejecución real o la interpretación de pruebas/estudios de diagnóstico durante un encuentro con un paciente no se incluyen en la determinación de los niveles de los servicios de E/M cuando la interpretación profesional de esas pruebas/estudios se informa por separado por el médico u otro profesional de la salud calificado que informa el servicio de E/M. Las pruebas que no requieren una interpretación por separado (por ejemplo, pruebas que son solo resultados) y se analizan como parte de la MDM no cuentan como una interpretación independiente, pero pueden contarse como solicitadas o revisadas para seleccionar un nivel de MDM. Si una prueba/estudio se interpreta de forma independiente para tratar al paciente como parte del servicio de E/M, pero no se informa por separado, es parte de la MDM.
2P: Si reviso personalmente una filmina, por ejemplo, una radiografía o un electrocardiograma en mi consultorio, ¿recibiré crédito por la cantidad y complejidad de los datos que se revisarán y analizarán?
2R: Se puede dar crédito cuando un médico visualiza de forma independiente una imagen, un trazado o una muestra interpretada previa o posteriormente por otro médico. La documentación del registro médico debe indicar claramente que el médico o profesional en enfermería cualificado visualizó y realizó personalmente (de forma independiente) la interpretación de la imagen, el trazado o la muestra. No se dará crédito si la documentación revela que el médico solo leyó o revisó un informe de otro médico o profesional en enfermería cualificado.
3P: ¿Cuándo se puede acreditar el manejo de medicamentos recetados en la toma de decisiones médicas?
3R: Se otorga crédito por el manejo de medicamentos recetados en el riesgo de complicaciones y/o morbilidad o mortalidad del manejo del paciente cuando la documentación indica el manejo médico del medicamento recetado por parte del médico que presta el servicio. El manejo médico incluye la prescripción de un nuevo medicamento, un cambio en una receta existente o simplemente la renovación de un medicamento actual. El medicamento y la dosis deben estar documentados, así como el manejo del medicamento.
4P: Al auditar MDM, ¿existe una lista de medicamentos considerados “terapia farmacológica que requiere un control intensivo de toxicidad”?
“Terapia farmacológica que requiere un control intensivo de toxicidad: Un fármaco que requiere un control intensivo es un agente terapéutico que tiene el potencial de causar morbilidad grave o muerte. El control se realiza para evaluar estos efectos adversos y no principalmente para evaluar la eficacia terapéutica. El control debe ser el que se acepta generalmente en la práctica para el agente, pero puede ser específico para el paciente en algunos casos. El control intensivo puede ser a largo o corto plazo. El control intensivo a largo plazo no es menos de trimestral. El control puede ser mediante una prueba de laboratorio, una prueba fisiológica o imágenes. El control mediante la historia o el examen no califica. El control afecta el nivel de toma de decisiones médicas en un encuentro en el que se considera en el manejo del paciente. Los ejemplos pueden incluir el control de una citopenia en el uso de un agente antineoplásico entre ciclos de dosis o el control intensivo a corto plazo de los electrolitos y la función renal en un paciente que está pasando por diuresis. Los ejemplos de control que no califican incluyen el control de los niveles de glucosa durante la terapia con insulina ya que la razón principal es el efecto terapéutico (incluso si la hipoglucemia es una preocupación); o electrolitos anuales y función renal para un paciente que toma un diurético ya que la frecuencia no alcanza el umbral.”
1P: Las visitas de mis pacientes son principalmente de asesoramiento y coordinación del cuidado. ¿Cómo facturo este tipo de visita de paciente?
1R: Para fechas de servicio previas al 1 de enero de 2021, para códigos de E/M de consultorio y para pacientes ambulatorios y fechas de servicio previas al 1 de enero de 2023, para otros códigos de E/M, cuando el asesoramiento y/o la coordinación de la atención dominan más del 50 % del tiempo que un médico pasa con un paciente durante un servicio de E/M, entonces el tiempo puede considerarse como el factor de control para cualificar el servicio de E/M para un nivel particular de cuidado. Si el médico elige informar el nivel de cuidado basándose en el asesoramiento y/o la coordinación del cuidado, entonces deben constar varios factores en el expediente médico del paciente. Lo siguiente debe estar en el expediente médico del paciente para poder reportar un servicio de E/M basado en el tiempo:
• La duración total de la visita de E/M.
• Evidencia de que más de la mitad del tiempo total de la visita de E/M se dedicó a asesoramiento y coordinación del cuidado; y
• El contenido del asesoramiento y la coordinación del cuidado brindado durante la visita de E/M.
Para fechas de servicio en y después del 1 de enero de 2021, para códigos de E/M de consultorio y para pacientes ambulatorios y fechas de servicio a partir del 1 de enero de 2023, para otros códigos de E/M, el nivel de E/M es basado en el tiempo total realizado en la fecha del encuentro, ya sea que el asesoramiento o la coordinación del cuidado dominen o no el servicio.
2P: ¿Cómo se calcula actualmente el tiempo para los servicios de E/M?
2R: Para las fechas de servicio en y/o después del 1 de enero de 2021, para códigos de E/M de consultorio y ambulatorios y fechas de servicio en y/o después del 1 de enero de 2023, para otros códigos de E/M, el nivel de E/M se basa en el tiempo total realizado en la fecha del encuentro, independientemente de si el asesoramiento o la coordinación de la atención dominan el servicio.
Medicare ya no reconoce los códigos de consulta (99241-99245 y 99251-99255). Los médicos codificarán las visitas de evaluación y manejo de pacientes (E/M) con códigos de E/M que representen dónde ocurre la visita y que identifiquen la complejidad de la visita realizada.
1P: NPP atiende al paciente a las 9 a. m. y registra 90 minutos de cuidados intensivos; luego, un médico del mismo grupo atiende al mismo paciente a las 2 p. m. y registra 25 minutos de servicios de cuidados críticos. ¿Cómo se factura esto?
1R: Esto se considera una visita dividida (o compartida). El tiempo se añadiría para un total de 115 minutos, 99291 y 99292 con el modificador -FS es facturable por el NPP ya que el NPP realizó la parte sustantiva (más de la mitad del tiempo total).
2P: Si un paciente es atendido por el médico y el NPP del mismo grupo de práctica al mismo tiempo, ¿se puede contar el tiempo de ambos para el tiempo total?
2R: Aunque esto se consideraría una visita dividida (o compartida), el tiempo superpuesto solo se puede contar una vez.
3P: Por favor, defina el requisito de tiempo para facturar el código CPT 99292Q:
3R: Ya sea que los cuidados críticos los realice un solo proveedor o de forma dividida (o compartida), el requisito de tiempo para el código CPT 99292 sigue siendo el mismo. 99292 requiere 30 minutos completos de cuidados intensivos después de alcanzar el período de facturación base de 74 minutos para 99291. Por lo tanto, no se informa 99292 hasta que se hayan realizado al menos 104 minutos de cuidados críticos (74 + 30 = 104 minutos). El tiempo para cuidados críticos en una sola fecha de servicio puede ser continuo o acumulativo entre proveedores cualificados en el mismo grupo.
4P: Al documentar el tiempo total, ¿es necesario documentar los minutos reales o una hora de inicio y finalización?
4R: Los cuidados críticos son un servicio basado en el tiempo. El tiempo documentado en el expediente médico debe revelar un tiempo total utilizando minutos o horas de inicio y finalización (preferiblemente).
5P: ¿Qué se considera parte sustantiva al momento de facturar servicios de cuidados críticos?
5R: Los cuidados críticos son un servicio basado en el tiempo. La parte sustantiva de los servicios de cuidados críticos se define como más de la mitad del tiempo total dedicado por el médico o NPP a partir del 1 de enero de 2022.
6P: ¿También utiliza el modificador 24 con FT cuando los cuidados críticos no están relacionados con la cirugía durante una cirugía global?
6R: No, el modificador FT se utilizaría para visitas críticas que no están relacionadas con el procedimiento quirúrgico, pero se realizan el mismo día; o cuando los servicios de cuidados críticos proporcionados durante un período quirúrgico global no están relacionados con un procedimiento quirúrgico.
7P: ¿Puede un médico facturar servicios de cuidados críticos y un servicio de alta el mismo día si el paciente es trasladado a otro centro o fallece?
7R: En situaciones en las que un paciente recibe otra visita de E/M en la misma fecha calendario que los servicios de cuidados críticos, se pueden facturar ambos (independientemente de la especialidad del médico o la afiliación de grupo) siempre que la documentación del registro médico indique que 1) el otro E/M la visita se realizó antes de los cuidados críticos y en un momento en que el paciente no requería cuidados críticos; 2) los servicios eran médicamente necesarios; y 3) los servicios estaban separados y distintos sin elementos duplicados de los servicios de cuidados críticos que ocurrieran más tarde ese día. Además, se debe añadir el modificador -25 a los servicios de cuidados críticos en la reclamación de este día.
8P: ¿Puede un cirujano facturar por servicios de cuidados críticos durante el período de cirugía global cuando el cuidado no está relacionado con la cirugía?
8R: Sí, en esta situación se pueden facturar cuidados críticos añadiendo el modificador FT al servicio de cuidados críticos. La documentación debe respaldar claramente el motivo del servicio como no relacionado con el evento quirúrgico principal.
9P: ¿Cuál es la manera correcta de informar cuidados críticos cuando el tiempo de cuidados críticos continuos cruza la medianoche de la siguiente fecha calendario?
9R: Cuando se utiliza MDM o tiempo para la selección de códigos, un servicio continuo que abarca la transición de 2 fechas del calendario es un servicio único y se informa en una fecha, que es la fecha en que comienza el encuentro. Si el servicio es continuo, antes y hasta la medianoche, todo el tiempo podrá aplicarse a la fecha reportada del servicio (es decir, la fecha calendario en que comenzó el encuentro).
10P: ¿Dónde se puede encontrar más información sobre los servicios de cuidados críticos?
1R: La fecha del servicio sería la fecha en que el médico realiza un servicio cara a cara con el paciente. Si el servicio comenzó un día y se prolongó continuamente hasta la medianoche del día siguiente, la fecha en que comenzó el servicio es la fecha del servicio. Si el médico no atendió al paciente hasta después de la medianoche, la fecha del servicio es la fecha del encuentro cara a cara.
2P: Si un paciente es atendido en el servicio de emergencia y luego ingresa en el hospital, ¿cómo se debe facturar?
2R: El IOM de CMS establece que los MACs A/B (B) pagan un servicio de cuidado de hospital inicial si un médico atiende a un paciente en la sala de emergencias y decide admitir a la persona en el hospital. Medicare no paga una visita al departamento de emergencias ni una admisión hospitalaria en la misma fecha de servicio por parte del mismo médico.
Cuando el paciente ingresa al hospital a través de otro sitio de servicio (por ejemplo, departamento de emergencias del hospital, consultorio médico, centro de enfermería), todos los servicios brindados por el médico junto con la admisión se consideran parte del cuidado hospitalario inicial cuando se realizan en la misma fecha de la admisión.
1P: ¿Medicare permite el pago de las visitas de E/M en el hogar del paciente?
1R: Comenzando con las reclamaciones de servicios el 1 de enero de 2023, las dos familias de visitas de E/M tituladas “Domicilio, Hogar de custodia (por ejemplo, internado) o Servicios de cuidado de custodia” y “Servicios domiciliarios” ahora son una familia de códigos E/M. La nueva familia se titula “Servicios en el Hogar o Residencia.”
Utilice los códigos de esta familia para informar los servicios de E/M que brinda a un paciente en:
• Su casa o residencia
• Un centro de vida asistida
• Un hogar grupal (que no tiene licencia como centro de cuidado intermedio para personas con discapacidad intelectual)
• Un centro de cuidado de custodia
• Un centro residencial de tratamiento de abuso de sustancias
No hay cambios en los entornos de cuidado incluidos de cada familia respectiva, sino que los entornos de cuidado actuales para cada una de las familias actuales están en la nueva familia fusionada.
2P. ¿Qué códigos de lugar de servicio se utilizan para las visitas en el hogar y residencia?
2R: Además del POS 12 para el hogar del paciente, Medicare permitirá los siguientes códigos POS para adaptarse a la fusión de códigos de visita domiciliaria con códigos de visita en el hogar:
• POS 13 - Centro de vida asistida
• POS 14 - Hogar grupal
• POS 33 - Centro de cuidado de custodia
• POS 55 - Centro residencial de tratamiento de abuso de sustancias
3P: Si el médico factura una visita en el hogar con los códigos 99341-99350, ¿se requiere su presencia física?
3R: Un médico no puede facturar una visita al hogar utilizando los códigos 99341-99350 con POS 12 a menos que el médico estuviera presente en el hogar del beneficiario.
Las visitas de pacientes realizadas a través de telesalud se facturarían como si el paciente hubiera acudido al consultorio (POS 11); NO utilice códigos de visita en el hogar para servicios de telesalud.
4P: ¿Cómo se facturan los servicios de telesalud al hogar o residencia (códigos 99341-99350) cuando el paciente está en su hogar?
4R: Cuando facture por servicios de telesalud, si el paciente está en su hogar, utilice el lugar de servicio 10. Además, se debe anejar el modificador 95 cuando el médico esté en el hospital.
Para fechas de servicio anteriores al 1 de enero de 2024:
Las visitas de pacientes realizadas a través de telesalud se facturarán como si el paciente hubiera aparecido en el consultorio (POS 11); NO use códigos de visitas domiciliarias para servicios de telesalud.
5P: ¿Puede un podiatra facturar una visita al hogar?
5R: Sí, siempre y cuando las visitas al hogar estén dentro del alcance de la práctica y la licencia estatal para podiatras, y el servicio prestado sea médicamente necesario.
6P: ¿Dónde se puede encontrar información adicional para visitas en el hogar?
1P: ¿Cómo define Medicare un servicio inicial?
1R: Un servicio inicial es aquel que ocurre cuando el paciente no ha recibido ningún servicio profesional del médico o NPP u otro médico o NPP de la misma especialidad que pertenezca al mismo grupo de práctica durante la estadía.
2P: ¿Medicare podría pagar más de una visita de hospital inicial durante la misma admisión realizada por proveedores de la misma especialidad, pero con consultorios de diferentes grupos?
2R: No, Medicare no reembolsa visitas múltiples a proveedores de la misma especialidad dentro del mismo y/o grupo diferente de consultorios. Medicare reembolsará visitas múltiples a médicos de diferentes grupos y diferentes especialidades, o a médicos de diferentes especialidades dentro del mismo consultorio grupal.
3P: ¿Medicare permite un servicio de cuidado de hospital inicial un día después de una visita al consultorio?
3R: Medicare paga ambas visitas si un paciente es atendido en el consultorio en una fecha y admitido en el hospital en la fecha siguiente, incluso si han transcurrido menos de 24 horas entre la visita y el ingreso.
4P: Si decidimos admitir desde el consultorio, ¿deberíamos facturar la visita al consultorio y el código de admisión inicial más bajo?
4R: No, si se admite al paciente después de una visita al consultorio, el código de hospital inicial incluiría todo el trabajo realizado por el médico en todos los sitios. El día de cuidado de hospital inicial sería el único código informado si el médico realizara una visita cara a cara tanto en el entorno de hospital como en el consultorio.
5P: ¿Medicare pagaría más de una visita hospitalaria inicial por admisión al hospital?
5R: En el entorno hospitalario y de centro de enfermería, cualquier médico y/o profesional no médico cualificado que realice una evaluación inicial puede facturar un código de visita de cuidado de hospital inicial (99221 – 99223) o un código de visita de cuidado en un centro de enfermería (99304 – 99306), donde corresponda. Medicare sólo pagará un día de cuidado de hospital inicial por paciente, por ingreso, por especialidad.
6P: ¿Puedo facturar una visita inicial al hospital (para una consulta) aunque tenga una relación establecida con el paciente?
6R: Sí. El concepto de paciente nuevo o establecido no aplica a los días de cuidado de hospital para pacientes internados. Los profesionales pueden utilizar estos códigos para la primera visita a un paciente hospitalizado incluso si tienen una relación establecida con el paciente.
7P: ¿Medicare permitiría que una visita inicial de paciente hospitalizado y un alta se paguen el mismo día?
7R: Para los pacientes ingresados en cuidado de hospital o en observación durante menos de ocho horas en la misma fecha, el proveedor solo informa el cuidado de hospital o de observación inicial (99221–99223). El servicio de manejo del día de alta hospitalaria no es reportable.
Para los pacientes admitidos como pacientes hospitalizados y dados de alta en una fecha calendario diferente, el médico factura el cuidado de hospital inicial utilizando los códigos de cuidado de hospital inicial y de observación, 99221–99223 y el servicio de manejo del día del alta hospitalaria utilizando los servicios de alta hospitalaria o de observación, códigos 99238 o 99239.
Los pacientes ingresados en cuidado de hospital por un mínimo de ocho horas, pero menos de 24 horas y dados de alta en la misma fecha calendario se facturan utilizando los servicios de cuidado de hospital o de observación (incluidos los servicios de admisión y alta), códigos 99234-99236.
8P: Uno de los cardiólogos de nuestro grupo atendió a un paciente en el hospital esta mañana. El paciente empeoró y necesitó ser atendido más tarde ese mismo día. ¿Puede el primer cardiólogo facturar una visita inicial y el otro cardiólogo una visita posterior?
8R: No. Medicare no paga dos visitas E/M facturadas por un médico (o un médico de la misma especialidad del mismo grupo de práctica) para el mismo beneficiario el mismo día. Los médicos (mismo grupo/misma especialidad) deben facturar y recibir pago como un solo médico. Seleccione un nivel de servicio representativo de las visitas combinadas y envíe el código apropiado.
9P: ¿Dónde puedo encontrar directrices para visitas de hospital iniciales?
10P: ¿Cómo define Medicare una visita de hospital subsiguiente?
10R: Un servicio de hospital subsiguiente es aquel que se produce cuando el paciente ha recibido algún servicio profesional del médico o PNP u otro médico o PNP de la misma especialidad que pertenezca al mismo grupo de práctica durante la estadía.
11Q: Can two different providers bill a subsequent hospital visit on the same day?
11P: ¿Pueden dos proveedores diferentes facturar una visita de hospital subsiguiente el mismo día?
11R: Los códigos de cuidado de hospital subsiguientes son servicios de "viáticos" y el mismo médico o médicos de la misma especialidad del mismo grupo pueden informarlos solo una vez al día.
Si cada uno de los médicos es responsable de un aspecto diferente de la atención del paciente, pague ambas visitas si los médicos pertenecen a diferentes especialidades y las visitas se facturan con diagnósticos diferentes. Hay circunstancias en las que médicos de la misma especialidad pueden facturar cuidado concurrente.
12P: ¿Es posible facturar las visitas de E/M el mismo día que la diálisis para pacientes internados?
12R: El pago de los códigos de procedimiento E/M 99231-99233 se agrupará en el pago de los procedimientos de diálisis para pacientes internados 90935-90947 por servicios prestados en o después del 1 de enero de 1995. No se realizará ningún pago por las visitas E/M si se facturan el mismo día que la diálisis para pacientes internados.
1P: ¿Se requieren órdenes escritas de un médico o NPP para los servicios de observación?
1R: La orden de observación debe constar por escrito y especificar claramente la observación ambulatoria. También debe incluir el motivo de la observación y estar firmado, fechado y cronometrado por el médico que realiza el pedido.
2P: Cuando un paciente recibe servicios de observación ambulatoria, ¿quién factura a los códigos de cuidado de internado y observación del hospital?
2R: Los códigos de cuidado hospitalario y de observación son facturados únicamente por el médico que ordenó los servicios de observación ambulatoria del hospital y fue responsable del paciente durante su cuidado de observación. Todos los demás profesionales facturan códigos de oficina y de pacientes ambulatorios.
3P: ¿Qué se factura si el paciente ingresa en cuidado de observación ambulatoria y posteriormente, el mismo día, ingresa como paciente hospitalizado por el mismo médico?
3R: Una transición de cuidado de observación ambulatoria a cuidado de hospital no constituye una nueva estadía. Los códigos de cuidado de hospital o de observación inicial y posterior no se pueden facturar por los servicios de observación prestados en la misma fecha en que el médico admite al paciente como paciente hospitalizado.
Si el paciente es admitido como paciente internado por el mismo médico, o por un médico de la misma especialidad en el mismo consultorio grupal, el mismo día de la admisión en observación, facture solo a un paciente hospitalizado inicial o con el código de atención de observación 99221-99223 para el paciente internado. admisión. El pago de Medicare para los códigos de cuidado de hospital o de observación incluye todos los servicios proporcionados al paciente por el mismo médico en la fecha de admisión, independientemente del lugar del servicio. El código de lugar de servicio debe identificar la ubicación del paciente como paciente internado (POS 21) para el servicio facturado.
4P: ¿Qué se factura si el paciente ingresa en cuidado de observación ambulatoria y es ingresado como paciente hospitalizado por el mismo médico al día siguiente?
4R: Si el paciente es admitido por el mismo médico, o un médico de la misma especialidad en el mismo consultorio grupal, como paciente hospitalizado el día siguiente/subsiguiente a un día de cuidado de observación ambulatoria, facture a un código de cuidado de hospital o de observación posterior, 99231- 99233 para el ingreso hospitalario. Una transición de cuidado de observación ambulatoria a cuidado de hospital no constituye una nueva estadía. El código de lugar de servicio debe identificar la ubicación del paciente como paciente internado (POS 21) para el servicio facturado.
El médico no puede facturar un código de manejo de alta de hospital o de observación ni una visita ambulatoria/al consultorio por el cuidado brindado mientras el paciente recibía servicios de observación ambulatoria del hospital en la fecha de admisión al estado de paciente hospitalizado.
5P: ¿Se puede dividir (o compartir) el cuidado de observación ambulatoria entre un médico y un profesional de la salud?
5R: Los servicios de observación pueden dividirse (o compartirse) entre un médico y un profesional de la salud en la misma práctica grupal. Uno de los profesionales debe tener contacto cara a cara (en persona) con el paciente, pero no necesariamente tiene que ser el médico, ni el profesional que realiza la parte sustantiva y factura la visita. La parte sustantiva puede ser enteramente con o sin contacto directo con el paciente. Para fines de facturación de Medicare, la “parte sustancial” significa más de la mitad del tiempo total dedicado por el médico o profesional de la salud a realizar la visita dividida (o compartida), o una parte sustancial de la toma de decisiones médicas.
El modificador -FS debe informarse en las reclamaciones para identificar que el servicio fue una visita dividida (o compartida).
6P: ¿Cómo determina Medicare la diferencia entre el cuidado de observación para pacientes ambulatorios y el cuidado de hospital para pacientes hospitalizados cuando los códigos CPT ahora son los mismos?
6R: Aunque los códigos CPT para cuidado de hospital y de observación para pacientes ambulatorios son los mismos, el código de lugar de servicio debe identificar la ubicación del paciente como paciente hospitalizado (POS 21) o ambulatorio (POS 22).
7P: ¿Dónde se puede encontrar información de observación adicional?
1P: ¿Puede cualquier médico facturar el servicio de manejo del día del alta del hospital?
1R: Sólo el proveedor de registro que lo atiende informa el servicio de manejo del día del alta.
2P: ¿Cómo facturo el manejo del día de alta cuando le doy el alta a mi paciente el primer día, pero dicto mis notas el día 2? ¿Qué día uso para presentar la reclamación?
2R: Facture el manejo del día del alta con la fecha real del alta. Los registros médicos deben indicar claramente la fecha del alta real y dictar la siguiente fecha.
3P: ¿Cómo se reportan los servicios de alta del hospital?
3R: Como explica el manual del CPT, los códigos de manejo del día del alta del hospital se deben utilizar para informar todos los servicios prestados a un paciente en la fecha del alta, si no es la fecha inicial del estado de internado:
• 99238 – Manejo del día de alta del hospital; 30 minutos o menos
• 99239 – Manejo del día de alta del hospital; más de 30 minutos
Para informar los servicios de un paciente que ingresa y es dado de alta en la misma fecha, utilice los códigos 99234-99236 para observación o cuidado hospitalario para pacientes internados, incluida la admisión y el alta del paciente en la misma fecha. Para informar servicios de cuidado concurrentes proporcionados por una persona que no sea el profesional que realiza el servicio de manejo del día del alta, utilice los códigos de cuidado hospitalario subsiguientes (99231-99233) al día del alta.
4P: ¿Qué fecha se utiliza al informar un servicio de manejo del día del alta del hospital?
4R: Un servicio de manejo del día del alta de hospital (99238 o 99239) es un servicio E/M cara a cara entre el proveedor que lo atiende y el paciente. La visita de manejo del día del alta de E/M se informará para la fecha de la visita real por parte del médico o profesional de la salud cualificado (NPP), incluso si el paciente es dado de alta del centro en una fecha calendario diferente. Sólo se paga un servicio de manejo del día de alta del hospital por paciente y por estadía hospitalaria.
Sólo el proveedor de registro que lo atiende informa el servicio de manejo del día del alta.
Medicare paga el papeleo del manejo del día de alta del paciente a través del trabajo previo y subsiguiente al servicio de un servicio de E/M.
5P: ¿Medicare pagaría por múltiples altas hospitalarias en el mismo día calendario para el mismo paciente?
5R: No, solo se permite un alta por admisión de paciente.
Para informar servicios de cuidado concurrentes proporcionados por una persona que no sea el profesional que realiza el servicio de manejo del día del alta, utilice los códigos de cuidado de hospital subsiguientes (99231-99233) en el día del alta.
6R: Se reconoce como un solo médico a los médicos de un mismo grupo con la misma especialidad. Es aceptable que médicos de la misma especialidad del mismo grupo de práctica realicen el alta.
7P: ¿A quién se le paga por el manejo del alta hospitalaria y el pronunciamiento de defunción?
7R: Sólo el médico que realice personalmente el pronunciamiento de defunción facturará por el servicio presencial de manejo del día de alta del hospital (99238 o 99239). La fecha del pronunciamiento reflejará la fecha calendario del día en que se realizó el servicio, incluso si el trámite se retrasa a una fecha posterior.
8P: ¿Cómo se factura a una paciente que falleció?
8R: Según los principios legales establecidos, una persona no fallece hasta que haya habido un pronunciamiento oficial de su muerte. Por lo tanto, un individuo fallece en el momento del pronunciamiento de la muerte por una persona legalmente autorizada que generalmente es un médico. Los servicios médicos razonables y necesarios prestados hasta e incluyendo el pronunciamiento de la muerte por parte de un médico son servicios de diagnóstico o terapéuticos cubiertos.
9P: ¿Por qué se reducen los servicios de manejo del día de alta del hospital de 99239 a 99238?
9R: Los servicios pueden reducirse cuando los registros médicos no contienen el tiempo que el médico pasó con el paciente. Los códigos de manejo del día de alta hospitalaria 99238 (30 minutos o menos) y 99239 (más de 30 minutos) se basan en el tiempo, por lo que es imperativo que la documentación médica refleje el tiempo total dedicado por un médico durante el alta de un paciente. Los códigos incluyen, según corresponda, el examen final del paciente, la discusión de la estadía hospitalaria (incluso si el tiempo transcurrido por el médico en esa fecha no es continuo), instrucciones para continuar el cuidado a todos los cuidadores relevantes y la preparación de registros de alta, recetas y formularios de referidos.
10P: Si mi paciente ingresa a las 11 p.m. y me dan el alta a las 9 a.m. del día siguiente, ¿puedo facturar los códigos de ingreso y alta 99234-99236?
10R: Los códigos de admisión y alta (99234-99236) solo se facturan cuando la admisión y el alta ocurren en el mismo día calendario e incluyen más de 8 horas, pero menos de 24 horas. Cada día natural es facturable siempre que se realice visita presencial en ambos.
Si el servicio es continuo, antes y hasta la medianoche y abarca la transición de 2 fechas calendario, solo se informa un servicio en la fecha en que comienza el encuentro. Si el servicio es continuo, todo el tiempo podrá aplicarse a la fecha reportada del servicio (es decir, la fecha calendario en que comenzó el encuentro).
11P: ¿Medicare permite que la administración del alta del hospital y la admisión a un centro de enfermería se paguen el mismo día?
11R: Cuando un paciente es dado de alta de un hospital y admitido en un centro de enfermería el mismo día, Medicare puede pagar el código de alta del hospital (código 99238 o 99239) además del código de admisión a un centro de enfermería cuando lo factura el mismo médico con la misma fecha de servicio.
12P: ¿Cómo determino qué códigos de alta debo facturar?
Duración de estadía de hospital |
Dado de alta en |
Código(s) a facturar |
< 8 horas |
Misma fecha calendario de ingreso o inicio de observación |
Solo servicios de hospital iniciales* |
8 horas o más |
Misma fecha calendario de ingreso o inicio de observación |
Admisión/alta el mismo día* |
< 8 horas |
Fecha calendario diferente a la de ingreso o inicio de observación |
Solo servicios de hospital iniciales* |
8 horas o más |
Fecha calendario diferente a la de ingreso o inicio de observación |
Servicios de hospital iniciales* + manejo del día del alta |
* Además de servicios prolongados de internado/observación, si corresponde.
1P: Con la eliminación del 99318 para 2023, ¿habrá un nuevo código para la evaluación anual del centro de enfermería?
1R: No, comenzando el 1 de enero de 2023, el código CPT, Otro servicio de centro de enfermería (99318), se eliminó y ya no se utiliza para informar una visita de evaluación anual a un centro de enfermería según el cronograma de visitas requerido anualmente. Con vigencia para las fechas de servicio a partir del 1 de enero de 2023, se utilizará el código regular establecido para los servicios de centros de enfermería.
2P: ¿Se utilizarían códigos CPT diferentes para el cuidado especializado y el cuidado de custodia brindado en un hogar de ancianos?
2R: El código regular establecido para los servicios de un centro de enfermería se utilizará tanto para un centro de enfermería especializada como para un centro de enfermería.
3P: ¿Están excluidos los servicios de "incidente a" en los centros de enfermería especializada (SNF)?
3R: Cuando un médico establece un consultorio en un SNF/NF, los servicios y requisitos del “incidente a” se limitan a esta parte de la instalación designada como su consultorio. Las visitas E/M "incidentes", proporcionadas en un establecimiento, no se pagan según la lista de tarifas médicas de la Parte B de Medicare. Por lo tanto, las visitas realizadas fuera del área de "oficina" designada en el SNF/NF estarían sujetas a la cobertura y reglas de pago aplicables al entorno SNF/NF y no deben informarse usando códigos CPT para visitas al consultorio u otras visitas ambulatorias o lugar de servicio código 11:
4P: ¿Puede un profesional de la salud cualificado realizar la visita inicial en un centro de enfermería especializada (SNF) y/o centro de enfermería (NF)?
4R: La visita inicial en un SNF o NF (códigos de procedimiento 99304-99306) debe ser realizada por un médico, salvo que se permita lo contrario (42 C.F.R. 483Q:40 (c) (4)). La visita inicial se define como la visita inicial de evaluación integral durante la cual un médico completa una evaluación exhaustiva, desarrolla un plan de cuidado y redacta o verifica las órdenes de admisión para el residente del centro de enfermería.
Además, según las regulaciones de atención a largo plazo en 42 CFR 483Q:40 (c)(4) y (e)(2), el médico no puede delegar una tarea que deba realizar personalmente. Por tanto, el médico no podrá delegar la visita inicial en un SNF (lugar de prestación de servicios 31). Esto también se aplica al NF (lugar de servicio 32) con una excepción:
Un profesional de la salud cualificado, como una enfermera especializada, un asistente médico o un enfermero clínico especialista, que no sea empleado del centro, puede realizar la visita inicial cuando la ley estatal lo permita.
5P: Si presto un servicio, bajo convenio a un SNF que está sujeto a facturación consolidada del SNF, ¿qué tarifa le cobramos al SNF por el servicio?
5R: El SNF y el proveedor/suplidor aceptan los términos contractuales antes de la prestación de los servicios. Como parte de este acuerdo, el SNF y el proveedor (podría ser una ambulancia) negocian los términos y la cantidad del pago. De acuerdo con el
IOM de CMS Pub. 100-04 Manual de procesamiento de reclamaciones de Medicare, Capítulo 6, sección 10.1 (en inglés) “Medicare no prescribe los términos reales de la relación del SNF con sus proveedores (como la cantidad específica o el momento del pago por parte del SNF), a los que se debe llegar mediante negociación directa entre las partes del acuerdo.”
6P: Nuestro médico realizó una radiografía de tórax (código 71010) a un paciente residente de un SNF. ¿Cómo facturamos la radiografía de tórax?
6R: Si el paciente se encuentra en una estadía de la Parte A cubierta por un SNF, el médico/profesional factura el componente profesional de la radiografía de tórax a la Parte B con el modificador -26. El componente técnico de las pruebas/servicios de diagnóstico está sujeto a facturación consolidada del SNF y facturable únicamente por el SNF. En este caso, el médico/profesional recurre al SNF para el pago del componente técnico.
7P: Si un médico/profesional atiende a un residente de SNF en su consultorio para una visita al consultorio, ¿el médico/profesional de la salud factura la visita al consultorio y, de ser así, qué código de lugar de servicio se utiliza?
7R: Los servicios profesionales que el médico/practicante realiza personalmente no están sujetos a facturación consolidada del SNF. Por lo tanto, si el paciente estaba en el consultorio, el médico/practicante factura la visita al consultorio a la Parte B con el código de lugar de servicio 11 (consultorio). Sin embargo, los servicios prestados "incidente a" con los servicios del médico/profesional de la salud están sujetos a la facturación consolidada del SNF y, por lo tanto, son facturados por el SNF. En este caso, el médico/profesional de la salud recurre al SNF para obtener el pago.
8P: ¿Un médico/practicante (o cualquier otra entidad) debe tener un acuerdo con el SNF para servicios sujetos a facturación consolidada?
8R: Es una mejor práctica que un SNF celebre un acuerdo con cualquier proveedor externo del cual los residentes del SNF reciban servicios "paqueteados" (servicios sujetos a facturación consolidada del SNF). La ausencia de un acuerdo no exime al SNF de su responsabilidad general de proporcionar directamente o bajo contrato todos los servicios que están sujetos al requisito de facturación consolidada.
Para información adicional, por favor visite la página web de CMS
Mejores prácticas (en inglés).
1P: Para las fechas de servicio en o después del 1 de enero de 2021, ¿cómo se determinan los niveles de servicios de E/M brindados en un consultorio o entorno ambulatorio?
1R: Con vigencia para fechas de servicio en o después del 1 de enero de 2021, seleccione el nivel apropiado de servicio de E/M según lo siguiente:
• El nivel de toma de decisiones médicas según se define para cada servicio; O
• El tiempo total del servicio E/M realizado en la fecha del encuentro.
2P: ¿Cuál es la diferencia entre un paciente "nuevo" y "establecido" y un problema "nuevo" y "establecido"? ¿Significa lo mismo para un profesional de la salud practicante (NPP)?
2R: Los términos problema "nuevo" o "establecido" se refieren a si el problema es nuevo o establecido para el examinador, por ejemplo, médico/NPP, y si ese problema es estable/empeora o si el médico planea realizar estudios adicionales sobre ese problema o no.
En CPT, un paciente "nuevo" es aquel que no ha recibido ningún servicio profesional del médico/profesional de cuidado médico cualificado u otro médico/profesional de cuidado médico cualificado de la misma especialidad y subespecialidad que pertenece al mismo grupo de práctica, en el pasado. tres años.
Un paciente "establecido" es aquel que ha recibido servicios profesionales de un médico/profesional de cuidado médico cualificado u otro médico/profesional de cuidado médico cualificado de la misma especialidad y subespecialidad que pertenece al mismo grupo de práctica, dentro de los últimos tres años.
CMS interpreta la frase "paciente nuevo" en el sentido de un paciente que no haya recibido ningún servicio profesional, es decir, servicio E/M u otro servicio cara a cara (por ejemplo, procedimiento quirúrgico) del médico o de la práctica del grupo de médicos (el mismo médico especialidad) dentro de los 3 años anteriores. Por ejemplo, si un componente profesional de un procedimiento anterior se factura en un período de 3 años, por ejemplo, se factura una interpretación de laboratorio y no se realiza ningún servicio de E/M u otro servicio cara a cara con el paciente, entonces este El paciente sigue siendo un paciente nuevo para la visita inicial. La interpretación de una prueba de diagnóstico, la lectura de una radiografía o un electrocardiograma, etc., en ausencia de un servicio de E/M u otro servicio cara a cara con el paciente, no afecta la designación de un nuevo paciente.
Actualmente, según el proceso de inscripción de CMS, los NPP no pueden designar una subespecialidad. Un NPP solo puede designar su licencia principal, por ejemplo, enfermera practicante, asistente médico, enfermera partera certificada, etc.
3P: He atendido a un paciente en mi consultorio actual en los últimos tres años. Abrí una nueva oficina en un estado cercano. ¿La primera vez que vea a ese paciente en mi nuevo consultorio constituirá una visita de nuevo paciente?
3R: No, las nuevas reglas para pacientes se aplican a la nueva ubicación ya que su Identificador Nacional de Proveedor lo sigue a donde quiera que vaya. Un paciente nuevo es un paciente que no ha recibido ningún servicio profesional, es decir, servicio E/M u otro servicio cara a cara (por ejemplo, procedimiento quirúrgico) del médico o de la práctica del grupo de médicos (misma especialidad médica) dentro de los 3 años anteriores.
4P: ¿Es posible dividir (o compartir) las visitas al consultorio entre un médico y un profesional de la salud?
4R: Las visitas al consultorio y a un centro de enfermería no se facturan como servicios divididos (o compartidos). Las visitas divididas (o compartidas) se brindan únicamente en el entorno del centro, es decir, en entornos institucionales en los que el pago de los servicios y suministros proporcionados de manera incidental a los servicios profesionales de un médico o profesional está prohibido según las regulaciones de CMS en 42 CFR § 410.26Q:
5P: ¿Es necesaria la documentación del historial y el examen al cualificar los servicios ambulatorios o de consultorio según las directrices revisadas de 2021?
5R: Las revisiones aprobadas no cambiaron materialmente los tres elementos de MDM, sino que proporcionaron amplias modificaciones a los elementos para la selección de códigos y revisaron o crearon numerosas definiciones aclaratorias en las directrices de E/M.
Los descriptores de códigos revisados establecen que se requiere una "historia clínica y/o examen médico apropiados."
6P: ¿Cómo se define el tiempo para los servicios de E/M ambulatorios y de consultorio para las fechas de servicio en o después del 1 de enero de 2021??
6R: Para las fechas de servicio en o después del 1 de enero de 2021, el tiempo se define como tiempo mínimo, no tiempo típico, y representa el tiempo total del médico u otro profesional de la salud calificado en la fecha del servicio. El uso del "tiempo de fecha de servicio" se basa en el movimiento de los últimos años de Medicare para reconocer mejor el trabajo involucrado en servicios no presenciales, como la coordinación de la atención.
Esta definición se aplica solo cuando la selección del código se basa en el tiempo y no en el MDM.
7P: Estamos viendo rechazos de consultas de nuevos pacientes de nuestro médico que indican que el paciente fue visto por nuestro grupo en los últimos tres años. ¿Por qué ocurre esto? ¿Qué podemos hacer al respecto?
7R: En los grupos de múltiples especialidades, cuando un profesional en práctica médica ve al paciente, esto puede provocar que su nueva visita como paciente sea rechazada para un médico. Si puede proporcionar documentación que demuestre que el profesional en práctica médica y el médico están capacitados en diferentes especialidades, solicite una redeterminación de la reclamación con la documentación.
Un paciente nuevo es un paciente que no ha recibido ningún servicio profesional, es decir, servicio de E/M u otro servicio presencial (por ejemplo, procedimiento quirúrgico) del médico o del grupo de médicos (misma especialidad médica) dentro de los 3 años anteriores.
Actualmente, según el proceso de inscripción de CMS, los profesionales en práctica médica no pueden designar una subespecialidad. Un profesional en práctica médica solo puede designar su licencia principal, por ejemplo, enfermero practicante, asistente médico, enfermera partera certificada, etc.
8P: La edición profesional del asistente CPT de marzo de 2013 (página 8) establece que los proveedores pueden facturar una visita E/M al consultorio/ambulatoria (99211-99215) por reunirse con la familia de un paciente para discutir su cuidado, sin que el paciente esté presente. ¿Es esta facturación adecuada según el programa Medicare?
8R: No, el facturar servicios E/M para pacientes ambulatorios/de oficina (99211-99215), en ausencia del paciente, no son facturables según el programa Medicare. Medicare requiere un encuentro cara a cara con el paciente.
9P: ¿Podemos facturar una visita médicamente necesaria el mismo día que un servicio de medicina preventiva?
9R: Cuando un médico proporciona un examen físico de rutina, así como una visita médicamente indicada o cubierta durante el mismo encuentro, se considera que la visita cubierta se realiza en lugar de una parte del examen físico de rutina. Para obtener información de facturación adicional sobre exámenes físicos preventivos y otros servicios preventivos, consulte la página de
servicios preventivos en nuestra página web.
1P: ¿Dónde se puede encontrar más información acerca de servicios de “incidente a?”
1P: ¿La parte sustantiva sólo se aplica a las visitas divididas (o compartidas)?
1R: Sí, la parte sustantiva determina qué profesional puede facturar la visita E/M cuando se realiza en el centro en parte por un médico y un profesional de la salud practicante (NPP) que están en el mismo grupo de práctica. Para fines de facturación de Medicare, la “parte sustancial” significa más de la mitad del tiempo total dedicado por el médico o un profesional de la salud a realizar la visita dividida (o compartida), o una parte sustancial de la toma de decisiones médicas. El pago se realiza al médico que realiza la parte sustancial de la visita. El modificador -FS debe informarse en las reclamaciones para identificar que el servicio fue una visita dividida (o compartida).
2P: ¿Cómo se determina la parte sustantiva cuando el nivel de servicio se basa en el tiempo?
2R: Para fines de facturación de Medicare, la “parte sustancial” significa más de la mitad del tiempo total dedicado por el médico o profesional de la salud a realizar la visita dividida (o compartida), o una parte sustancial de la toma de decisiones médicas.
Se puede considerar que el profesional practicante que dedica más de la mitad del tiempo total descrito en el descriptor del código ha realizado la parte sustancial y puede facturar la visita E/M dividida (o compartida). El modificador -FS debe informarse en las reclamaciones para identificar que el servicio fue una visita dividida (o compartida).
3P: ¿Cómo se determina la parte sustantiva cuando el nivel de servicio se basa en la toma de decisiones médicas?
3R: Para fines de facturación de Medicare, la “parte sustancial” significa más de la mitad del tiempo total dedicado por el médico o profesional de la salud practicante a realizar la visita dividida (o compartida), o una parte sustancial de la toma de decisiones médicas.
Según las directrices vigentes para el 2022 y el 2023, cuando uno de los tres componentes clave se utiliza como parte sustancial, el profesional que factura la visita debe realizar ese componente en su totalidad para poder facturar. Por ejemplo, si el historial se utiliza como parte sustancial, el profesional de facturación debe realizar el historial como se describe en el descriptor del código para poder facturar. Si se utiliza el examen físico como parte sustancial, el profesional de facturación debe realizar el examen como se describe en el descriptor del código para poder facturar. Si se utiliza MDM como parte sustancial, cada profesional podría realizar ciertos aspectos de MDM, pero el profesional de facturación debe realizar todas las partes o aspectos de MDM que se requieren para seleccionar el nivel de visita facturado. El modificador -FS debe informarse en las reclamaciones para identificar que el servicio fue una visita dividida (o compartida).
1P: Los códigos prolongados en el manual de CPT son diferentes a los del CMS IOM: ¿cuáles seguimos?
1R: CMS ha creado códigos específicos de Medicare que deben usarse para informar servicios de E/M prolongados y servicios complementarios de complejidad de visitas de E/M.
2Q: ¿Quién factura los códigos prolongados cuando el servicio se divide (o comparte) entre dos profesionales?
2A: El médico o practicante que pasó más de la mitad del tiempo total facturará por la visita E/M primaria y los códigos de servicio prolongado cuando el servicio se brinde como una visita dividida (o compartida), si se cumplen todos los demás requisitos para facturar servicios divididos (o compartidos).
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(En inglés).
