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Hoja informativa de la Parte B: Servicios de cuidados de observación
Last Modified: 4/10/2024
Location: FL, PR, USVI
Business: Part B, Part A
Los cuidados de observación son un conjunto bien definido de servicios específicos, clínicamente apropiados, que incluyen tratamiento continuo a corto plazo, evaluación y reevaluación, prestados mientras se toma una decisión sobre si un paciente requerirá más tratamiento como paciente hospitalizado o si puede ser dado de alta de los cuidados de observación. Los servicios de observación ambulatoria suelen solicitarse para pacientes que acuden al servicio de urgencias y necesitan un periodo de tratamiento o seguimiento significativo para tomar una decisión sobre su ingreso o alta.
Aviso: Los servicios de observación no son médicamente necesarios cuando así lo determina el procedimiento o protocolo operativo estándar del centro para un diagnóstico o servicio determinado.
Los servicios de observación ambulatoria no suelen superar las 24 horas. La decisión de dar de alta a un paciente en observación ambulatoria o de ingresarlo como paciente hospitalizado puede tomarse en menos de 48 horas, normalmente en menos de 24 horas.
Aunque algunos pacientes pueden requerir un segundo día de observación ambulatoria, sólo en casos raros y excepcionales los servicios de observación ambulatoria se prolongan más de 48 horas.
La orden de servicios de observación ambulatoria debe ser por escrito y especificar claramente la observación ambulatoria. La orden debe incluir el motivo de la observación, los servicios solicitados y estar firmada, fechada y cronometrada por el médico responsable del paciente durante su cuidado en observación ambulatoria.
Las órdenes verbales están permitidas, pero deben estar documentadas por la persona que recibe la orden. El médico que emite la orden debe revisar y confirmar la orden verbal cuando vea al paciente.
Aviso: Las órdenes verbales deben ser la excepción; no la norma.
Solamente el profesional de la salud que ordena y es responsable por el cuidado del paciente mientras recibe servicios de observación ambulatorial, puede facturar los códigos CPT de cuidados de observación ambulatoria.
A partir del 1 de enero de 2023, para la mayoría de las familias de visitas de E/M, los profesionales de la salud seleccionarán el nivel de visita en función del nivel de toma de decisiones médicas (MDM) o de la cantidad de tiempo empleado por el médico o el profesional de la salud. Para todas las visitas de E/M, la historia y el examen físico deben realizarse de acuerdo con los descriptores de código, pero la historia y el examen ya no afectan a la selección del nivel de visita. Cuando se utiliza el tiempo del profesional de la salud para seleccionar el nivel de visita, debe completarse todo el tiempo; no se aplica la norma general de CPT relativa al punto medio para ciertos servicios cronometrados.
La necesidad médica de un servicio es el criterio global para el pago, además de los requisitos individuales de un código de visita de E/M. No sería médicamente necesario o apropiado facturar un nivel superior de servicio de E/M cuando se justifica un nivel inferior de servicio. El volumen de documentación no debe ser la principal influencia sobre la facturación de un nivel específico de servicio. La documentación debe respaldar el nivel de servicio informado.
Para las fechas de servicio anteriores al 1 de enero de 2023, los servicios de observación son facturados por el profesional de la salud que ordena y es responsable del cuidado del paciente mientras recibe servicios de observación ambulatoria utilizando:
• Cuidado de observación inicial: 99218-99220
• Cuidado de observación posterior: 99224-99226
• Alta: 99217
A partir del CY 2023, el cuidado de observación por parte de profesionales de salud se factura utilizando los mismos códigos CPT que la atención en hospitalización, códigos de CPT 99221-99223, 99231-99239.
Para las fechas de servicio en o después del 1 de enero de 2023, los servicios de observación se facturan por el médico admisor utilizando:
• Cuidado de observación o de paciente hospitalizado inicial: 99221-99223
• Cuidado de observación o de paciente hospitalizado posterior: 99231-99233
• Servicios de cuidado de observación o de paciente hospitalizado (incluidos los servicios de admisión y de alta): 99234-99239
• Servicios de alta de observación o de paciente hospitalizado: 99238-99239
Los códigos de cuidados de observación son facturados únicamente por el médico tratante. Todos los demás médicos que realicen consultas o evaluaciones o servicios adicionales mientras el paciente recibe servicios de observación hospitalaria facturan las consultas y otras visitas ambulatorias, códigos 99202-99205 o 99211-99215. Se aplican las normas de paciente nuevo frente a paciente establecido.
El tiempo contabilizado para los códigos de hospitalización y de cuidados de observación es "por día", también denominado "fecha de encuentro", que significa "fecha de calendario". Los profesionales de la salud seleccionarán un código que refleje todos los servicios prestados en todos los lugares en la fecha del servicio.
Lugar del servicio
El cuidado de observación es un servicio ambulatorio. Aunque el rango de códigos incluye servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios, el código de lugar de servicio debe identificar la ubicación del paciente para el servicio facturado. Las reclamaciones por cuidados en observación suelen facturarse con el código de lugar de servicio (POS) -22 (hospital ambulatorio).
Admisión y alta en observación, mismo día
Si un paciente ingresa en observación ambulatoria y es dado de alta más tarde el mismo día calendario, pueden aplicarse los códigos de ingreso en observación con alta incluida. La observación inicial incluyendo el alta en la misma fecha de servicio puede facturarse utilizando los códigos 99234-99236 si la atención implica 8 horas, pero menos de 24 horas. El código de lugar de servicio debe identificar la ubicación del paciente como paciente ambulatorio para el servicio facturado.
El registro medico debe incluir documentación que acredite que la estancia para cuidados en observación implica al menos 8 horas y menos de 24 horas en la misma fecha del calendario. La documentación también debe incluir órdenes médicas fechadas y cronometradas relativas a la atención que debe recibir el paciente, notas de enfermería, notas de evolución elaboradas por el médico mientras el paciente recibía servicios de observación. El médico también debe documentar la atención prestada, que incluye la admisión y el alta fueron ambos realizados personalmente por el médico en persona.
Aviso: Las horas son de acuerdo a un día calendario.
El alta por observación, código CPT 99217, no puede informarse también en este caso.
El paso de la observación ambulatoria a la hospitalización no constituye una nueva estancia. Los códigos de atención hospitalaria u observación inicial y subsiguiente no pueden facturarse por servicios de observación prestados en la misma fecha en que el médico admite al paciente como paciente hospitalizado.
Si el paciente es admitido como paciente hospitalizado por el mismo médico, o médico de la misma especialidad en la misma práctica de grupo, el mismo día de la admisión en observación, facture sólo un código 99221-99223 inicial de hospitalización u observación para la admisión como paciente hospitalizado. El pago de Medicare para los códigos de hospitalización u observación incluye todos los servicios prestados al paciente por el mismo médico en la fecha del ingreso, independientemente del lugar del servicio. El código de lugar de servicio debe identificar la ubicación del paciente como paciente hospitalizado (pos 21) para el servicio facturado.
Para los servicios a partir del 1 de enero de 2023, el servicio de observación inicial es facturado por el médico que admite al paciente utilizando los códigos de hospitalización inicial o cuidados de observación, 99221-99223. El código de lugar de servicio debe identificar la ubicación del paciente como paciente ambulatorio para el servicio facturado.
Aunque el paciente sea admitido en el hospital como paciente ingresado en la fecha calendario siguiente o subsiguiente, la transición de la atención ambulatoria en observación a la condición de paciente ingresado no constituye una nueva estancia.
Si el paciente es ingresado por el mismo médico, o médico de la misma especialidad en la misma práctica de grupo, como paciente ingresado en el día siguiente o subsiguiente a un día de atención ambulatoria en observación, facture un código de hospitalización u observación subsiguiente, 99231-99233 para el ingreso hospitalario. El código POS debe identificar la ubicación del paciente como paciente hospitalizado (POS 21) para el servicio facturado.
El servicio de Manejo de Día de Hospitalización o de Alta de Observación, códigos CPT 99238 o 99239, no se informan para este escenario.
Si un paciente es admitido a cuidados hospitalarios o está en observación y luego es dado de alta en una fecha diferente, el médico puede informar tanto el Cuidado Inicial Hospitalario o en Observación, códigos CPT 99221-99223 y el servicio de Manejo del Día de Hospitalización o de Alta de Observación, código CPT 99238 o 99239 para la fecha de los encuentros.
Si el paciente recibe atención en observación en tres días calendario diferentes, el médico puede informar del Día 1 de la Atención Inicial en Hospitalización u Observación, códigos CPT 99221-99223, Día 2 de la Atención Subsiguiente en Hospitalización u Observación: 99231-99233 y Día 3 del Servicio de Manejo del Día de Hospitalización u de Alta de Observación, códigos CPT 99238 o 99239 para la fecha de los encuentros.
Aviso: Sólo en casos raros y excepcionales los servicios de observación ambulatoria duran más de 48 horas.
Los servicios de observación pueden dividirse (o compartirse) entre un médico y un profesional de la salid de la misma consulta grupal. Uno de los profesionales de la salud debe tener contacto cara a cara (en persona) con el paciente, pero no tiene que ser necesariamente el médico, ni el profesional que realiza la parte sustantiva y factura por la visita. La parte sustancial puede ser totalmente con o sin contacto directo con el paciente, y se determina por la proporción de tiempo total, no si el tiempo implica contacto con el paciente.
El registro médico debe identificar al médico y al NPP que realizaron la visita, estar firmado y fechado por el profesional de la salud que realizó la parte sustantiva de la visita. El servicio es facturado por el profesional de la salud que realizó la parte sustancial de la visita.
Para el año calendario 2023, el profesional de la salud que dedique más de la mitad del tiempo total o realice el registro médico o el examen médicamente apropiados descritos en el código descriptor, o MDM puede considerarse que ha realizado la parte sustantiva y puede facturar la visita de E/M dividida (o compartida). El proveedor que realiza la parte sustantiva de la visita utilizando uno de los tres componentes clave como la parte sustantiva en 2023 debe realizar y documentar ese componente en su totalidad como se describe en el descriptor del código.
Cuando se utilice el tiempo, sólo podrá contabilizarse el tiempo distinto. Si ambos profesionales de la salud se reúnen para hablar del paciente, sólo podrá contabilizarse el tiempo de uno de ellos.
El modificador -FS debe indicarse en las reclamaciones para identificar que el servicio fue una visita dividida (o compartida).
A partir de 2024, la parte sustancial se determina por el médico o NPP que proporcionó más de la mitad del tiempo total combinado.
Aviso: Los servicios facturados por el profesional de la salud son reembolsados al 85% de la tarifa fija médica.
Además de cumplir los requisitos de documentación para un historial clínico o evaluación médicamente apropiadas, y la documentación de toma de decisiones médicas, la documentación del médico debe satisfacer las directrices de E/M para el ingreso y el alta de observación o atención hospitalaria. El registro médico debe indicar que el profesional de la salud que factura estuvo físicamente presente y realizó personalmente el servicio; fue el autor de la orden, las notas de evolución y las notas de alta.
Aviso: Se espera que el registro médico demuestre la coherencia entre la orden del profesional de la salid, los servicios prestados y la necesidad médica de dichos servicios, incluida la idoneidad médica de la estancia en observación.
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