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Directrices de E/M divididos o compartidos: Actualizaciones al Manual de procesamiento de reclamaciones de Medicare
Last Modified: 2/16/2024
Location: FL, PR, USVI
Business: Part A, Part B
Visitas de cuidados intensivos divididas o compartidas
Una visita dividida o compartida es una visita de E/M en el entorno del centro que es realizada en parte por un médico y un profesional de la salud (NPP) que están en el mismo grupo, de acuerdo con las leyes y reglamentaciones aplicables, de modo que el servicio podría ser facturado por el médico o por el NPP si solo uno de ellos lo provee de forma independiente. El pago se realiza al médico que realiza la porción sustancial de la visita.
Entorno de un centro significa un entorno institucional en el que el pago de servicios y suministros provistos relacionados con los servicios profesionales de un médico o profesional de la salud está prohibido según las regulaciones de Medicare.
Comenzando el 1 de enero de 2024, porción sustancial significa más de la mitad del tiempo total invertido por el médico y el NPP desempeñando la visita compartida o dividida.
Durante un año de transición, desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2023, a excepción de las visitas de cuidados intensivos*, la porción sustancial puede ser uno de los tres componentes clave de la visita E/M (un historial o examen médicamente apropiado o toma de decisiones médicas [ MDM]), o más de la mitad del tiempo total dedicado por el médico y el NPP a realizar la visita dividida o compartida. En otras palabras, para el año calendario 2023, se puede considerar que el médico que pasa más de la mitad del tiempo total o realiza el historial o examen médicamente apropiado descrito en el descriptor del código o MDM ha realizado la porción sustancial y puede facturar por la visita de E/M dividida o compartida.
Cuando uno de los tres componentes clave se utiliza como porción sustancial en 2023, el profesional que factura la visita debe realizar ese componente en su totalidad para facturar.
Para visitas de cuidado crítico, comenzando para servicios prestados en el CY 2022, la porción sustancial será más de la mitad del tiempo total.
Cuando los practicantes se reúnen conjuntamente con, o discuten al paciente, solo el tiempo de uno de los practicantes se contará.
Sobre la base de las directrices de E/M de CPT, a excepción de las visitas de cuidados intensivos, la siguiente lista de actividades se contará para el tiempo total con el fin de determinar la porción sustancial, cuándo se realizan y si las actividades involucran o no contacto directo con el paciente:
• Prepararse para ver al paciente (por ejemplo, revisión de pruebas)
• Obteniendo y/o revisando el historial obtenido por separado
• Desempeñando un examen médicamente adecuado y/o evaluación
• Aconsejando y educando al paciente/familia/cuidador
• Ordenando medicamentos, pruebas, o procedimientos
• Referir y comunicarse con otros profesionales del cuidado de la salud (cuando no se reportan por separado)
• Documentando información clínica en el expediente electrónico u otro expediente de salud
• Interpretar resultados independientemente (no reportados por separado) y comunicar resultados al paciente/familia/cuidador
• Coordinación de cuidado (no reportado por separado)
Los practicantes no pueden contar tiempo invertido en lo siguiente:
• Desempeño de otros servicios que se reportan separadamente
• Viaje
• Enseñanza que es general y no se limita a la discusión que se requiere para el manejo de un paciente específico
Para todas las visitas divididas o compartidas, uno de los médicos debe tener un contacto cara a cara (en persona) con el paciente, pero no necesariamente tiene que ser el médico ni el médico que realiza la porción sustancial y factura por la visita. La porción sustancial puede ser en su totalidad con o sin contacto directo con el paciente, y está determinada por la proporción del tiempo total, no si el tiempo involucra contacto con el paciente.
Para los años de transición 2022 y 2023, el profesional de la salud que factura reporta los códigos para el servicio primario y los servicios prolongados, independientemente de la cantidad de tiempo que utilizó el profesional de la salud que factura.
Comenzando el 2024, debido a que la porción sustancial es mayor que la mitad del tiempo total del profesional de la salud, el médico o profesional de la salud que gastó más de la mitad del tiempo total (la porción sustancial a partir del 2024) facturará el código del servicio prolongado y la visita de E/M primaria cuando el servicio se brinde como una visita dividida o compartida, si todos los demás requisitos para facturar para servicios divididos o compartidos se cumplen. El médico y el NPP sumarán su tiempo, y quien brinde más de la mitad del tiempo total, incluido el tiempo prolongado (es decir, la porción sustancial), reportará tanto el código de servicio principal como el código adicional de servicios prolongados, asumiendo que se cumple el umbral de tiempo para informar servicios prolongados.
• Durante los años calendario de transición 2022-2023, cuando los profesionales de la salud utilicen un componente clave como la porción sustancial, las visitas de cuidados críticos y del departamento de Emergencias no se reportan como servicios prolongados
Las visitas divididas o compartidas se pueden facturar para pacientes nuevos y establecidos, así como para visitas iniciales y posteriores, que de otra manera cumplan con los requisitos para el pago de visitas divididas o compartidas.
Las visitas divididas o compartidas se brindan solo en el entorno de la instalación, lo que significa entornos institucionales en los que el pago de los servicios y suministros proporcionados relacionados con los servicios profesionales de un médico o practicante está prohibido según nuestras reglamentaciones en 42 CFR § 410.26.
En consecuencia, las visitas divididas o compartidas son facturables para las visitas de E/M brindadas en entornos hospitalarios y de centros de enfermería especializada (SNF). Las visitas en estos entornos que nuestras reglamentaciones exigen que sean realizadas en su totalidad por un médico no se facturan como servicios divididos o compartidos. Por ejemplo, nuestras Condiciones de participación requieren que ciertas visitas al SNF sean realizadas directa y únicamente por un médico; en consecuencia, esas visitas al SNF no se pueden facturar como una visita dividida o compartida.
La documentación en el historial clínico debe identificar al médico y al NPP que realizó la visita. La persona que realizó la porción sustancial de la visita (y, por lo tanto, las facturas de la visita) debe firmar y fechar el expediente médico.
Las visitas de cuidados intensivos se pueden proveer como visitas divididas o compartidas. Específicamente, el profesional de facturación factura el servicio inicial (CPT 99291) y cualquier código adicional por tiempo adicional (CPT 99292). En el contexto de cuidados intensivos, las visitas divididas o compartidas ocurren cuando se suma el tiempo total de servicio de cuidados intensivos brindado por un médico y NPP en el mismo grupo en una fecha de calendario dada a un paciente, y el médico que brinda la porción sustancial del tiempo acumulado de cuidados intensivos informa los servicios de cuidados intensivos.
Modificador -FS (visita compartida o dividida de E/M) debe ser anexada al(los) código(s) de cuidado intensivo en la reclamación.
Se aplican las mismas reglas de documentación para visitas de cuidados intensivos divididas o compartidas que para otros tipos de visitas de E/M divididas o compartidas. De acuerdo con todas las visitas divididas o compartidas, cuando dos o más profesionales dedican tiempo a reunirse o hablar sobre el paciente en forma conjunta como parte de un servicio de cuidado intensivo, el tiempo se puede contar solo una vez a efectos de informar la visita de cuidado intensivo compartido o dividido.
Los médicos del mismo grupo que se encuentran en la misma especialidad deben facturar y recibir el pago de los servicios conforme a la Lista de tarifas médicas como si fueran un solo médico. Si el mismo médico, o más de un médico de la misma especialidad del mismo grupo, realiza más de una visita de E/M en la misma fecha al mismo paciente, sólo podrá notificarse un servicio de E/M, a menos que los servicios de E/M se refieran a problemas no relacionados. En lugar de facturar por separado, los médicos deben seleccionar un nivel de servicio representativo de las visitas combinadas y enviar el código apropiado para ese nivel. Esta política general tiene por objeto garantizar que múltiples visitas de E/M para un paciente en un solo día sean médicamente necesarias y no duplicadas.
Sin embargo, en situaciones en las que un paciente recibe otra visita de E/M en la misma fecha calendario que los servicios de cuidado intensivo, ambos pueden facturarse (independientemente de la especialidad del médico o la afiliación al grupo) siempre que la documentación del expediente médico respalde: 1) que la otra visita de E/M se brindó antes de los servicios de cuidado intensivo en un momento en que el paciente no requería cuidado intensivo, 2) que los servicios eran médicamente necesarios y 3) que los servicios eran separados y distintos, sin elementos duplicados de servicios de cuidado intensivo proporcionados más tarde en el día. Los profesionales deben usar el modificador -25 (servicio de E/M identificable por separado y significativo en el mismo día) en la reclamación.
A veces se necesitan visitas de cuidados intensivos durante el período de cirugía global de un procedimiento, ya sea antes de la operación, el mismo día o durante el período posoperatorio. En aquellos casos en que una visita de cuidados intensivos no esté relacionada con el procedimiento con un período quirúrgico global, las visitas de cuidados intensivos se pueden pagar por separado además del procedimiento. Cuando el servicio de cuidados intensivos no esté relacionado con el procedimiento, agregue el modificador -FT (visita E/M no relacionada el mismo día que otra visita E/M o durante un procedimiento global [período preoperatorio, posoperatorio o el mismo día que el procedimiento.
Los modificadores pueden ser reportados en reclamaciones por visitas compartidas o divididas, para identificar que el servicio cumpla con los criterios para procesar y separar pago potencial. La tabla a continuación lista estos modificadores.
Modificador |
Definición |
Usar con |
Anexar a |
Modificador -FS |
Visita dividida y compartida |
Servicios compartidos o divididos |
Código E/M |
Modificador -FT |
Visita de E/M no relacionada el mismo día que otra visita de E/M o durante un procedimiento global (período preoperatorio, posoperatorio o el mismo día que el procedimiento) |
Cuidado intensivo no relacionado a procedimiento quirúrgico durante periodo global |
Código de cuidado intensivo |
Modificador -25 |
Significativo, servicio de E/M identificable por separado en el mismo día |
Cuidado no intensivo de E/M para servicio de E/M identificable por separado, significativo, en el mismo día que un procedimiento por el cual un pago por separado pudo haberse realizado. |
Código de E/M |
Aviso: El modificador identificado por CPT para informar servicios parciales (modificador -52 [servicios reducidos]) no se puede usar para informar visitas de E/M parciales, incluidos los servicios parciales proporcionados como visitas divididas o compartidas. Medicare no paga por visitas de E/M parciales.
• Si el NPP primero pasó 10 minutos con el paciente y el médico luego pasó otros 15 minutos, su tiempo individual dedicado se sumaría a un total de 25 minutos. El médico facturaría por esta visita ya que dedicaron más de la mitad del tiempo total (15 de 25 minutos totales). Si, en la misma situación, el médico y el NPP se reunieron durante cinco minutos adicionales (más allá de los 25 minutos) para discutir el plan de tratamiento del paciente, ese tiempo superpuesto solo se podría contar una vez para establecer el tiempo total y quién proporcionó la porción sustancial de la visita. El tiempo total sería de 30 minutos, y el médico facturaría la visita ya que dedicaron más de la mitad del tiempo total (20 de 30 minutos totales).
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(en inglés) incluye un desglose detallado de las nuevas directrices compartidas o divididas. También hemos resumido estos cambios a continuación. 
