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Last Modified: 4/7/2021 Location: FL, PR, USVI Business: Part A

Limitaciones en la cobertura de ESRD por ciertos planes médicos

En ocasiones, reclamaciones de Medicare son denegadas porque el beneficiario tiene otro seguro que es primario a Medicare. Sin embargo, hay diferentes situaciones en las que Medicare es el pagador secundario (MSP). Una de ellas es cuando un beneficiario es elegible para Medicare debido a un diagnóstico de enfermedad renal en estado terminal (ESRD). Estas denegaciones son reflejadas en su remesa de pago con código de acción CO-22 (pago denegado porque este cuidado puede estar cubierto por otro pagador por coordinación de beneficios) y MOA código MA92 (información ausente/incompleta/no válida del plan para otro seguro).
Beneficiarios elegibles para Medicare debido a ESRD están sujetos a un periodo de coordinación de 30 meses, no importando el tipo de cobertura disponible para el beneficiario. Una vez este periodo haya pasado, Medicare se convierte en el pagador primario. Durante el periodo de coordinación, reclamaciones son presentadas al pagador primario del beneficiario para pago y entonces a Medicare con la explicación de beneficio para poder ser considerado para el pago secundario.
Sin embargo, en esos casos raros en los cuales el plan médico del beneficiario tiene una cobertura limitada o no cubre ciertos servicios, Medicare puede hacer pagos condicionales para los servicios del beneficiario. Por ejemplo, el plan primario del beneficiario cubre los primeros 90 días del tratamiento de diálisis. En esta situación, luego que esta limitación ha sido alcanzada, Medicare puede pagar por estos servicios particulares como pagador primario de manera condicional y pagar secundario en los demás servicios no relacionados a ESRD. A los proveedores se les requiere que mantengan evidencia que la limitación ha sido alcanzada para que Medicare pueda emitir el pago correspondiente. Haga clic aquí para información acerca de cómo someter una reclamación solicitando un pago condicional. En adición, proveedores van a tener que ingresar los siguientes comentarios "paciente de ESRD, limitación de 90 días por asegurador" en el “Remarks page 04” en acceso al sistema remoto (direct data entry DDE) o el equivalente electrónico. Si no agrega estos comentarios la reclamación podría ser rechazada.
Por otro lado, algunas denegaciones ocurren porque los registros muestran que el periodo de coordinación no ha terminado aunque la evidencia disponible al proveedor indica que ha terminado. En esos casos, se recomienda a los proveedores contactar el centro de recuperación y coordinación de beneficios (BCRC) -- 855-798-2627 -- para que los registros del beneficiario sean actualizados. Una vez los registros hayan sido actualizados, las reclamaciones pueden ser vueltas a presentar. Los proveedores también pueden verificar la elegibilidad de beneficiarios, incluyendo información de MSP, contactando nuestro sistema de respuesta automática (IVR) al 877-847-4992.
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