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LICENCIA DE USO DE "CURRENT PROCEDURAL TERMINOLOGY DE MÉDICOS" (CPT), CUARTA EDICIÓN
Acuerdo de Usuario Final/Señalar y Hacer Clic: los códigos CPT, las descripciones y otros datos solo están protegidos por los derechos de autor de 2022 de la American Medical Association (AMA). Todos los derechos reservados (y otra fecha de publicación de CPT). CPT es una marca registrada de la AMA.

Usted, sus empleados y agentes están autorizados a utilizar CPT solamente como figura en los siguientes materiales autorizados:

Determinaciones de Cobertura Local (LCDs),

Políticas de Revisión Médica Local (LMRPs),

Boletines/Hojas Informativas,

Memorandos del Programa e Instrucciones de Facturación,

Políticas de Cobertura y Codificación,

Boletines e Información de Integridad del Programa,

Materiales Educacionales/de Capacitación,

Correos especiales,

Tarifas Fijas;

internamente dentro de su organización dentro de los Estados Unidos para su propio uso, el de sus empleados y agentes. El uso está limitado al uso en Medicare, Medicaid u otros programas administrados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), anteriormente conocido como Administración de Financiamiento de Cuidado de la Salud (HCFA, Health Care Financing Administration). Usted acepta tomar todas las medidas necesarias para asegurarse que sus empleados y agentes cumplan con los términos de este acuerdo. Cualquier uso no autorizado en este documento está prohibido, incluyendo a manera de ilustración y no a manera de limitación, haciendo copias de CPT para la reventa y/o licencia, transfiriendo copias de CPT a cualquier parte que no esté atada por este acuerdo, creando cualquier trabajo modificado o derivado de CPT, o hacer cualquier uso comercial de CPT. La licencia para utilizar CPT para cualquier uso no autorizado aquí debe obtenerse a través de la AMA, CPT Intellectual Property Services, 515 N. State Street, Chicago, IL 60610. Las aplicaciones están disponibles (en inglés) en el sitio web de AMA. Las restricciones aplicables de FARS/DFARS se aplican al uso del gobierno.

Aviso Legal de Garantías y Responsabilidades de la AMA

CPT se proporciona "tal cual" sin garantía de ningún tipo, ya sea expresa o implícita, incluidas, entre otras, las garantías implícitas de comerciabilidad e idoneidad para un fin determinado. No se incluyen tarifas fijas, unidades básicas, valores relativos o listados relacionados en CPT. La AMA no ejerce la medicina de forma directa o indirecta ni administra servicios médicos. La responsabilidad por el contenido de este archivo/producto es con CMS y no está respaldado o implícito por parte de la AMA. La AMA no se hace responsable de las consecuencias o responsabilidades atribuibles o relacionadas con el uso, el no uso o la interpretación de la información contenida o no en este archivo/producto. Este acuerdo se dará por terminado con un aviso si usted viola sus términos. La AMA es una tercera parte beneficiaria de este acuerdo.

Aviso Legal de CMS

El alcance de esta licencia está determinado por la AMA, el titular de los derechos de autor. Cualquier pregunta relacionada con la licencia o el uso de CPT debe dirigirse a la AMA. Los usuarios finales no actúan en nombre o representación de CMS. CMS NIEGA LA RESPONSABILIDAD POR CUALQUIER RESPONSABILIDAD ATRIBUIBLE AL USUARIO FINAL DEL USO DE CPT. CMS NO SERÁ RESPONSABLE POR NINGUNA DEMANDA ATRIBUIBLE A CUALQUIER ERROR, OMISIÓN U OTRAS INEXACTITUDES EN LA INFORMACIÓN O MATERIAL CONTENIDO EN ESTA PÁGINA. En ningún caso, CMS será responsable por daños directos, indirectos, especiales, incidentales o consecuentes que surjan del uso de tal información o material.

AMA – Derechos del Gobierno de los EE.UU.

Este producto incluye CPT, que es información técnica comercial y/o bases de datos informáticas y/o software informático comercial y/o documentación de software comercial, según corresponda, desarrollada exclusivamente a costo privado por la American Medical Association, 515 North State Street, Chicago, Illinois, 60610. Los derechos del gobierno de EE. UU. para utilizar, modificar, reproducir, publicar, presentar, exhibir o divulgar esta información técnica y/o bases de datos informáticas y/o software informático y/o documentación de software informático están sujetos a restricciones de derechos limitadas de DFARS 252.227-7015 (b) (2) (junio de 1995) y/o sujeto a las restricciones de DFARS 227.7202-1 (a) (junio de 1995) y DFARS 227.7202-3 (a) (junio de 1995), según corresponda para las adquisiciones del Departamento de Defensa de EE.UU. y restricciones de derechos limitadas de FAR 52.227-14 (junio de 1987) y/o sujeto a las disposiciones de derechos restringidos de FAR 52.227-14 (junio de 1987) y FAR 52.227-19 (junio de 1987), según corresponda, y cualquier agencia aplicable de suplementos de FAR, para adquisiciones no realizadas por el Departamento Federal.

CURRENT DENTAL TERMINOLOGY, (CDT) de ADA

Acuerdo de Usuario Final/Señalar y Hacer Clic: Estos materiales contienen Current Dental Terminology (CDTTM), Copyright © 2022 American Dental Association (ADA). Todos los derechos reservados. CDT es una marca registrada de ADA.

LA LICENCIA CONCEDIDA EN ESTE ACUERDO ESTÁ EXPRESAMENTE CONDICIONADA AL ACEPTAR TODOS LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES CONTENIDOS EN ESTE ACUERDO. AL HACER CLIC EN EL BOTÓN ETIQUETADO "ACEPTAR", USTED RECONOCE QUE HA LEÍDO, COMPRENDIDO Y ACEPTADO TODOS LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES ESTABLECIDOS EN ESTE ACUERDO.

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SI USTED ACTÚA EN NOMBRE DE UNA ORGANIZACIÓN, DECLARA QUE ESTÁ AUTORIZADO PARA ACTUAR EN NOMBRE DE DICHA ORGANIZACIÓN Y QUE SU ACEPTACIÓN DE LOS TÉRMINOS DE ESTE ACUERDO CREA UNA OBLIGACIÓN LEGALMENTE IMPONIBLE DE LA ORGANIZACIÓN. SEGÚN SE UTILIZA AQUÍ, "USTED" Y "SU" SE REFIEREN A USTED Y A CUALQUIER ORGANIZACIÓN EN NOMBRE DE LA QUE ACTúA.

Sujeto a los términos y condiciones contenidos en este Acuerdo, usted, sus empleados y agentes están autorizados a utilizar CDT solamente según se contiene en los siguientes materiales autorizados y expresamente para uso interno por usted mismo, sus empleados y agentes dentro de su organización dentro de los Estados Unidos y sus territorios. El uso de CDT está limitado a uso en programas administrados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Usted está de acuerdo en tomar todos los pasos necesarios para asegurar que sus empleados o agentes se atengan a los términos de este acuerdo. Usted reconoce que la ADA tiene todos los derechos de autor, marcas y otros derechos en CDT. Usted no eliminará, alterará, u ocultará ninguna notificación de derechos de autor de ADA u otras notificaciones de derechos de propiedad incluidas en los materiales.

Cualquier uso no autorizado en este documento está prohibido, incluyendo a manera de ilustración y no a manera de limitación, haciendo copias de CDT para la reventa y/o licencia, transfiriendo copias de CDT a cualquier parte que no esté atada por este acuerdo, creando algún trabajo modificado o derivado de CDT, o haciendo uso comercial de CDT. La licencia para utilizar CDT para cualquier uso no autorizado aquí debe ser obtenido a través del American Dental Association, 211 East Chicago Avenue, Chicago, IL 60611. Las aplicaciones están disponibles (en inglés) en el sitio web de ADA

Cláusulas Aplicables de Regulación de Adquisición Federal (FARS)\Departamento de restricciones aplica a uso Gubernamental.

AVISO LEGAL DE GARANTÍAS Y RESPONSABILIDADES DE LA ADA: CPT se proporciona "tal cual" sin garantía de ningún tipo, ya sea expresa o implícita, incluidas, entre otras, las garantías implícitas de comerciabilidad e idoneidad para un fin determinado. No se incluyen tarifas fijas, unidades básicas, valores relativos o listados relacionados en CDT. La ADA no ejerce la medicina de forma directa o indirecta ni administra servicios dentales. La total responsabilidad del software, incluyendo cualquier CDT y otro contenido incluido en el mismo, es con (incluya el nombre de la entidad aplicable) o con CMS; y ningún endorso por la ADA es intencionado o implicado. La ADA no se hace responsable de las consecuencias o responsabilidades atribuibles o relacionadas con el uso, el no uso o la interpretación de la información contenida o no en este archivo/producto. Este acuerdo se dará por terminado con un aviso si usted viola sus términos. La ADA es una tercera parte beneficiaria de este acuerdo.

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Last Modified: 10/25/2024 Location: FL, PR, USVI Business: Part A, Part B

Antes de presentar una apelación:

Muchos proveedores suelen apelar las reclamaciones que solo se les han devuelto como una reclamación no procesable, falta información u otra razón. Revise estos pasos antes de apelar una reclamación.
1. ¿Ha comprobado el estado de las reclamaciones a través de SPOT o el IVR?
2. ¿Tiene una cuenta SPOT? Si no, obtenga una.
3. ¿Su reclamación fue devuelta como no procesable? He aquí cómo corregirla.
4. ¿Ha revisado la remesa de pago para averiguar por qué la reclamación no se pagó o no se pagó en su totalidad?
5. ¿Existe la oportunidad de realizar una reapertura administrativa?

Cómo apelar una reclamación

Una vez que se hace una determinación inicial de la reclamación, los proveedores, los médicos participantes y otros proveedores tienen derecho a apelar. Los médicos y otros proveedores que no toman asignación de reclamaciones tienen derechos de apelación limitados.
Usted no puede apelar una reclamación devuelta como no procesable. La presentación de una apelación sobre una reclamación no procesable sólo retrasa el pago y podría dar lugar a una denegación de presentación oportuna si no se vuelve a presentar con la información correcta dentro del período de presentación oportuna.

Corregir una reclamación a través de una reapertura administrativa

Antes de presentar una solicitud de redeterminación de una reclamación, el primer nivel del proceso de apelación compruebe si hubo un error administrativo que provocó la denegación de su reclamación o la cantidad reducida. Errores comunes tales como códigos transpuestos de procedimiento o diagnósticos, ingreso incorrecto de datos, aplicación errónea de información de programación de tarifas o elementos de datos incorrectos tales como número de proveedor, modificador y fecha de servicio afectan un gran porcentaje de reclamaciones denegadas.
Cuatro opciones para realizar una reapertura clerical de una reclamación:
1. Corrija su reclamación a través del portal de First Coast, SPOT. SPOT ofrece a los titulares de cuenta la ventaja de ahorrar tiempo de ver los datos de reclamaciones en línea y la opción de corregir errores administrativos en sus reclamaciones elegibles de la Parte B de forma rápida, fácil y segura. Los proveedores de la Parte A pueden usar la función de mensajería segura de SPOT para solicitar una reapertura de una reclamación administrativa.
2. Use la Reapertura de Gateway para reabrir electrónicamente su reclamación de la Parte B. Esta herramienta interactiva no requiere inscripción o registro y ofrece una manera fácil y rápida de hacer correcciones a reclamaciones de la Parte B directamente en la página web de First Coast.
3. Corrija su reclamación por teléfono con el sistema de respuesta automática (IVR). El IVR permite a los proveedores/clientes solicitar la reapertura por teléfono en ciertas reclamaciones. Para ir al convertidor a teclado de IVR, haga clic aquí.
4. Corrija su reclamación por escrito, utilizando el formulario de primer nivel de apelación (redeterminación). El envío de un formulario de solicitud de papel puede tardar hasta 45 días en procesar su solicitud.

Mejores formas de apelar una reclamación

First Coast ofrece múltiples formas de presentar su apelación de reclamación. La forma más eficiente de hacerlo es a través del portal de First Coast, SPOT. SPOT ofrece a los titulares de cuentas la habilidad de presentar formularios de redeterminación de reclamaciones junto con la documentación de respaldo en el menú de Apelaciones. SPOT también permite a los proveedores de la Parte A presentar formularios de nivel dos (reconsideración). Una vez las apelaciones son presentadas, los usuarios de SPOT pueden rastrear el estado y ver el resultado de apelaciones. SPOT es gratuito para los proveedores de Medicare. Para establecer su cuenta SPOT, siga este proceso paso a paso.
El tiempo de su solicitud de apelación es crítico para su éxito. First Coast ofrece esta calculadora de línea de tiempo para ayudarle a rastrear su apelación.

Presentación electrónica

Aprenda cómo enviar electrónicamente sus reclamaciones, expedientes médicos y otra correspondencia.
Evite la espera, envíe electrónicamente

Inicio del proceso

Cuando desee impugnar la determinación de una reclamación, Medicare ofrece cinco niveles en el proceso de apelaciones de la Parte A y Parte B.
Primer nivel de apelación: Redeterminación
Segundo nivel de apelación: Reconsideración
Tercer nivel de apelación: Audiencia de un juez de derecho administrativo (ALJ)
Cuarto nivel de apelación: Revisión por el Consejo de apelaciones de Medicare
Quinto nivel de apelación: Revisión judicial
Después de revisar su reclamación y determinar que la reclamación 1) no era elegible para una reapertura clerical; O 2) devuelto a usted como no procesable, y usted todavía desea apelar, entonces siga estos pasos:

Primer nivel de apelación: Redeterminación

Una redeterminación es un examen de una reclamación por parte del intermediario fiscal (FI), el transportista o el personal de MAC que son diferentes del personal que hizo la determinación inicial de la reclamación. El apelante (el individuo que presenta la apelación) tiene 120 días a partir de la fecha de recepción de la determinación de la reclamación inicial para presentar una apelación. Una redeterminación debe ser solicitada por escrito. Un umbral mínimo monetario no es requerido para solicitar una redeterminación
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Formulario de redeterminación de (CMS) (en inglés)

Segundo nivel de apelación: Reconsideración

Una parte en la redeterminación puede solicitar una reconsideración si no está satisfecha con la decisión de redeterminación. Un contratista independiente cualificado (QIC) llevará a cabo la reconsideración. El proceso de reconsideración de QIC permite una revisión independiente de los asuntos de necesidad médica por un panel de médicos u otros profesionales de la salud. No se requiere un umbral mínimo monetario para solicitar una reconsideración.
Formulario de reconsideración de CMS (en inglés)

Tercer nivel de apelación: Audiencia de un juez de derecho administrativo (ALJ)

Si por lo menos $190 (solicitudes realizadas en o después del 1 de enero de 2025; $180 antes) siguen en controversia (umbral mínimo monetario) después de la decisión del contratista independiente cualificado (QIC), una parte en la reconsideración puede solicitar a un juez de derecho administrativo (ALJ) en los 60 días posteriores a la recepción de la decisión de reconsideración. Los apelantes deben enviar una notificación de la solicitud de audiencia de ALJ a todas las partes de la QIC para su reconsideración. Las audiencias de ALJ son conducidas por la Oficina de Audiencias y Apelaciones de Medicare (OMHA). Al hacer clic aquí Sitio Web externo usted encontrará información en el sitio web (en inglés) de OMHA.
Los recursos a continuación son externos a los sitios web de First Coast y CMS, pero se ofrecen para su conveniencia. First Coast y CMS no son responsables del contenido o mantenimiento de estos sitios externos.
Formulario ALJ de CMS (en inglés)

Cuarto nivel de apelación: Revisión por el Consejo de Apelaciones de Medicare

Si una parte de una audiencia de ALJ está insatisfecha con la decisión del ALJ, la parte puede solicitar una revisión por el Consejo de Apelaciones de Medicare. No hay requisitos con respecto a la cantidad de dinero en controversia (umbral mínimo monetario). La solicitud de revisión del Consejo de Apelaciones de Medicare debe ser presentada por escrito dentro de los 60 días posteriores a la recepción de la decisión del ALJ y debe especificar las cuestiones y conclusiones que están siendo impugnadas. Al hacer clic aquí Sitio Web externo usted encontrará información (en inglés) acerca de la División de Operaciones de Medicare / Consejo de Apelaciones de Medicare.
Los recursos a continuación son externos a los sitios web de First Coast y CMS, pero se ofrecen para su conveniencia. First Coast y CMS no son responsables del contenido o mantenimiento de estos sitios externos.
Formulario de la Junta Departamental de Apelaciones (Departmental Appeals Board) para presentar una apelación ante el Consejo de Apelaciones de Medicare: (en inglés)

Quinto nivel de apelación: Revisión judicial

Si $1,900 (solicitudes realizadas en o después del 1 de enero de 2025, $1,840 antes) o más sigue en controversia (umbral mínimo monetario) después de la decisión del Consejo de Apelaciones de Medicare, una parte puede solicitar revisión judicial ante un juez de la Corte Federal de Distrito. El apelante debe solicitar una audiencia del Tribunal de Distrito Federal dentro de los 60 días de haber recibido la decisión del Consejo de Apelaciones de Medicare.
La decisión del Consejo de Apelaciones de Medicare contendrá información acerca de los procedimientos para solicitar la revisión judicial.
*Umbral monetario (también conocido como el monto en controversia o AIC), es el monto en dólares que se requiere para estar en disputa para establecer el derecho a un determinado nivel de apelación. El Congreso establece la cantidad en los requisitos de la controversia. El monto en controversia requerido al solicitar una audiencia de juez de ley administrativa o revisión judicial se incrementa anualmente por el aumento porcentual en el componente de atención médica del índice de precios al consumidor para todos los consumidores urbanos.

Recursos adicionales

Dentro de los sitios web de First Coast y CMS, encontrará información relacionada con los cinco niveles en el proceso de apelaciones de la Parte A y Parte B.
Enlaces de First Coast
Enlaces de CMS (en inglés)
Recursos materiales de CMS disponibles para su descarga (en inglés)
Manuales electrónicos de CMS: Publicación 100-04 (en inglés)
Capítulo 29 PDF externo – Apelaciones de decisiones de reclamaciones
Capítulo 34 PDF externo – Reapertura y revisión de determinaciones y decisiones de reclamaciones
¿Qué tan satisfecho está con el proceso de redeterminación?
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