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Last Modified: 8/14/2019 Location: FL, PR, USVI Business: Part A, Part B

Antes de presentar una apelación:

Muchos proveedores suelen apelar las reclamaciones que solo se les han devuelto como una reclamación no procesable, falta información u otra razón. Revise estos pasos antes de apelar una reclamación.
1. ¿Ha comprobado el estado de las reclamaciones a través de SPOT o el IVR?
2. ¿Tiene una cuenta SPOT? Si no, obtenga una.
3. ¿Su reclamación fue devuelta como no procesable? He aquí cómo corregirla.
4. ¿Ha revisado la remesa de pago para averiguar por qué la reclamación no se pagó o no se pagó en su totalidad?
5. ¿Existe la oportunidad de realizar una reapertura administrativa?

Cómo apelar una reclamación

Una vez que se hace una determinación inicial de la reclamación, los proveedores, los médicos participantes y otros proveedores tienen derecho a apelar. Los médicos y otros proveedores que no toman asignación de reclamaciones tienen derechos de apelación limitados.
Usted no puede apelar una reclamación devuelta como no procesable. La presentación de una apelación sobre una reclamación no procesable sólo retrasa el pago y podría dar lugar a una denegación de presentación oportuna si no se vuelve a presentar con la información correcta dentro del período de presentación oportuna.

Corregir una reclamación a través de una reapertura administrativa

Antes de presentar una solicitud de redeterminación de una reclamación, el primer nivel del proceso de apelación, compruebe si hubo un error administrativo que provocó la denegación de su reclamación o la cantidad reducida. Errores comunes tales como códigos transpuestos de procedimiento o diagnósticos, ingreso incorrecto de datos, aplicación errónea de información de programación de tarifas o elementos de datos incorrectos tales como número de proveedor, modificador y fecha de servicio afectan un gran porcentaje de reclamaciones denegadas.
Tres opciones para realizar una reapertura clerical de una reclamación:
Corrija su reclamación en línea con "SPOT". "SPOT" ofrece a los titulares de cuenta la ventaja de ahorrar tiempo de ver los datos de reclamaciones en línea y la opción de corregir errores administrativos en sus reclamaciones elegibles de la Parte B de forma rápida, fácil y segura. Los proveedores de la Parte A pueden usar la función de mensajería segura de SPOT para solicitar una reapertura de una reclamación clerical.
Corrija su reclamación por teléfono con la respuesta de voz interactiva (IVR). El IVR permite a los proveedores / clientes solicitar la reapertura del teléfono en ciertas reclamaciones. Para la hoja de ayuda de la solicitud de reapertura del IVR, haga clic aquí Archivo Adobe (PDF) (en inglés).
Corrija su reclamación por escrito, utilizando el formulario de primer nivel de apelación (redeterminación). El envío de un formulario de solicitud de papel puede tardar hasta 45 días en procesar su solicitud.

Mejores formas de apelar una reclamación

First Coast Service Options Inc. (First Coast) ofrece múltiples formas de presentar su apelación de reclamación. La forma más eficiente de hacerlo es a través de la Secure Provider Online Tool (SPOT) de First Coast. SPOT ofrece a los titulares de cuentas la habilidad de presentar formularios de redeterminación de reclamaciones junto con la documentación de respaldo en el menú de Apelaciones. SPOT es gratuito para los proveedores de Medicare. Para establecer su cuenta SPOT, siga este proceso paso a paso.
El tiempo de su solicitud de apelación es crítico para su éxito. First Coast ofrece esta calculadora de línea de tiempo para ayudarle a rastrear su apelación.

Inicio del proceso

Cuando desee impugnar la determinación de una reclamación, Medicare ofrece cinco niveles en el proceso de apelaciones de la Parte A y Parte B.
Primer nivel de apelación: Redeterminación
Segundo nivel de apelación: Reconsideración
Tercer nivel de apelación: Audiencia de un juez de derecho administrativo (ALJ)
Cuarto nivel de apelación: Revisión por el Consejo de apelaciones de Medicare
Quinto nivel de apelación: Revisión judicial
Después de revisar su reclamación y determinar que la reclamación 1) no era elegible para una reapertura clerical; O 2) devuelto a usted como no procesable, y usted todavía desea apelar, entonces siga estos pasos:

Primer nivel de apelación: Redeterminación

Una redeterminación es un examen de una reclamación por parte del intermediario fiscal (FI), el transportista o el personal de MAC que son diferentes del personal que hizo la determinación inicial de la reclamación. El apelante (el individuo que presenta la apelación) tiene 120 días a partir de la fecha de recepción de la determinación de la reclamación inicial para presentar una apelación. Una redeterminación debe ser solicitada por escrito. Un umbral mínimo monetario* no es requerido para solicitar una redeterminación
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Puede encontrar información adicional en el documento de ayuda de Adobe Acrobat Sitio Web externo.
Formularios de redeterminación de First Coast Service Options (First Coast) para la Parte A (en inglés)
Formularios de redeterminación de First Coast Service Options (First Coast) para la Parte B (en inglés)
Formulario de redeterminación de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) (en inglés)

Segundo nivel de apelación: Reconsideración

Una parte en la redeterminación puede solicitar una reconsideración si no está satisfecha con la decisión de redeterminación. Un contratista independiente cualificado (QIC) llevará a cabo la reconsideración. El proceso de reconsideración de QIC permite una revisión independiente de los asuntos de necesidad médica por un panel de médicos u otros profesionales de la salud. No se requiere un umbral mínimo monetario* para solicitar una reconsideración.
Formularios de reconsideración de First Coast Service Options (First Coast) para la Parte A (en inglés)
Formularios de reconsideración de First Coast Service Options (First Coast) para la Parte B (en inglés)
Formulario de reconsideración de CMS (en inglés)

Tercer nivel de apelación: Audiencia de un juez de derecho administrativo (ALJ)

Si por lo menos $150 (peticiones realizadas entre el 1 de enero de 2015 y el 31 de diciembre de 2016 y $160 de ahí en adelante) sigue en controversia (umbral mínimo monetario*) después de la decisión del contratista independiente calificado (QIC), una parte en la reconsideración puede solicitar a un juez de derecho administrativo (ALJ) en los 60 días posteriores a la recepción de la decisión de reconsideración. Los apelantes deben enviar una notificación de la solicitud de audiencia de ALJ a todas las partes de la QIC para su reconsideración. Las audiencias de ALJ son conducidas por la Oficina de Audiencias y Apelaciones de Medicare (OMHA). Al hacer clic aquí Sitio Web externo usted encontrará información en el sitio web (en inglés) de OMHA.
Los recursos a continuación son externos a los sitios web de First Coast y CMS, pero se ofrecen para su conveniencia. First Coast y CMS no son responsables del contenido o mantenimiento de estos sitios externos.
Formulario ALJ de CMS (en inglés)

Cuarto nivel de apelación: Revisión por el Consejo de Apelaciones de Medicare

Si una parte de una audiencia de ALJ está insatisfecha con la decisión del ALJ, la parte puede solicitar una revisión por el Consejo de Apelaciones de Medicare. No hay requisitos con respecto a la cantidad de dinero en controversia (umbral mínimo monetario*). La solicitud de revisión del Consejo de Apelaciones de Medicare debe ser presentada por escrito dentro de los 60 días posteriores a la recepción de la decisión del ALJ y debe especificar las cuestiones y conclusiones que están siendo impugnadas. Al hacer clic aquí Sitio Web externo usted encontrará información (en inglés) acerca de la División de Operaciones de Medicare / Consejo de Apelaciones de Medicare.
Los recursos a continuación son externos a los sitios web de First Coast y CMS, pero se ofrecen para su conveniencia. First Coast y CMS no son responsables del contenido o mantenimiento de estos sitios externos.
Formulario de la Junta Departamental de Apelaciones (Departmental Appeals Board) para presentar una apelación ante el Consejo de Apelaciones de Medicare: (en inglés)

Quinto nivel de apelación: Revisión judicial

Si $1,560 (peticiones realizadas entre el 1 de enero de 2017 y el 31 de diciembre de 2017; $1,600 entre el 1 de enero de 2018 al 31 de diciembre de 2018; $1,630 de ahí en adelante) o más sigue en controversia (umbral mínimo monetario*) después de la decisión del Consejo de Apelaciones de Medicare, una parte puede solicitar revisión judicial ante un juez de la Corte Federal de Distrito. El apelante debe solicitar una audiencia del Tribunal de Distrito Federal dentro de los 60 días de haber recibido la decisión del Consejo de Apelaciones de Medicare.
La decisión del Consejo de Apelaciones de Medicare contendrá información acerca de los procedimientos para solicitar la revisión judicial.
* Umbral monetario (también conocido como el monto en controversia o AIC), es el monto en dólares que se requiere para estar en disputa para establecer el derecho a un determinado nivel de apelación. El Congreso establece la cantidad en los requisitos de la controversia. El monto en controversia requerido al solicitar una audiencia de juez de ley administrativa o revisión judicial se incrementa anualmente por el aumento porcentual en el componente de atención médica del índice de precios al consumidor para todos los consumidores urbanos.

Recursos adicionales

Dentro de los sitios web de First Coast y CMS, encontrará información relacionada con los cinco niveles en el proceso de apelaciones de la Parte A y Parte B.
Enlaces de First Coast
Enlaces de CMS (en inglés)
Recursos materiales de CMS disponibles para su descarga (en inglés)
Manuales electrónicos de CMS: Publicación 100-04 (en inglés)
Capítulo 29 PDF externo – Apelaciones de decisiones de reclamaciones
Capítulo 34 PDF externo – Reapertura y revisión de determinaciones y decisiones de reclamaciones
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