Antes de apelar una reclamación o solicitar una redeterminación

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Usted, sus empleados y agentes están autorizados a utilizar CPT solamente como figura en los siguientes materiales autorizados:

Determinaciones de Cobertura Local (LCDs),

Políticas de Revisión Médica Local (LMRPs),

Boletines/Hojas Informativas,

Memorandos del Programa e Instrucciones de Facturación,

Políticas de Cobertura y Codificación,

Boletines e Información de Integridad del Programa,

Materiales Educacionales/de Capacitación,

Correos especiales,

Tarifas Fijas;

internamente dentro de su organización dentro de los Estados Unidos para su propio uso, el de sus empleados y agentes. El uso está limitado al uso en Medicare, Medicaid u otros programas administrados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), anteriormente conocido como Administración de Financiamiento de Cuidado de la Salud (HCFA, Health Care Financing Administration). Usted acepta tomar todas las medidas necesarias para asegurarse que sus empleados y agentes cumplan con los términos de este acuerdo. Cualquier uso no autorizado en este documento está prohibido, incluyendo a manera de ilustración y no a manera de limitación, haciendo copias de CPT para la reventa y/o licencia, transfiriendo copias de CPT a cualquier parte que no esté atada por este acuerdo, creando cualquier trabajo modificado o derivado de CPT, o hacer cualquier uso comercial de CPT. La licencia para utilizar CPT para cualquier uso no autorizado aquí debe obtenerse a través de la AMA, CPT Intellectual Property Services, 515 N. State Street, Chicago, IL 60610. Las aplicaciones están disponibles (en inglés) en el sitio web de AMA. Las restricciones aplicables de FARS/DFARS se aplican al uso del gobierno.

Aviso Legal de Garantías y Responsabilidades de la AMA

CPT se proporciona "tal cual" sin garantía de ningún tipo, ya sea expresa o implícita, incluidas, entre otras, las garantías implícitas de comerciabilidad e idoneidad para un fin determinado. No se incluyen tarifas fijas, unidades básicas, valores relativos o listados relacionados en CPT. La AMA no ejerce la medicina de forma directa o indirecta ni administra servicios médicos. La responsabilidad por el contenido de este archivo/producto es con CMS y no está respaldado o implícito por parte de la AMA. La AMA no se hace responsable de las consecuencias o responsabilidades atribuibles o relacionadas con el uso, el no uso o la interpretación de la información contenida o no en este archivo/producto. Este acuerdo se dará por terminado con un aviso si usted viola sus términos. La AMA es una tercera parte beneficiaria de este acuerdo.

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El alcance de esta licencia está determinado por la AMA, el titular de los derechos de autor. Cualquier pregunta relacionada con la licencia o el uso de CPT debe dirigirse a la AMA. Los usuarios finales no actúan en nombre o representación de CMS. CMS NIEGA LA RESPONSABILIDAD POR CUALQUIER RESPONSABILIDAD ATRIBUIBLE AL USUARIO FINAL DEL USO DE CPT. CMS NO SERÁ RESPONSABLE POR NINGUNA DEMANDA ATRIBUIBLE A CUALQUIER ERROR, OMISIÓN U OTRAS INEXACTITUDES EN LA INFORMACIÓN O MATERIAL CONTENIDO EN ESTA PÁGINA. En ningún caso, CMS será responsable por daños directos, indirectos, especiales, incidentales o consecuentes que surjan del uso de tal información o material.

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CURRENT DENTAL TERMINOLOGY, (CDT) de ADA

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Cualquier uso no autorizado en este documento está prohibido, incluyendo a manera de ilustración y no a manera de limitación, haciendo copias de CDT para la reventa y/o licencia, transfiriendo copias de CDT a cualquier parte que no esté atada por este acuerdo, creando algún trabajo modificado o derivado de CDT, o haciendo uso comercial de CDT. La licencia para utilizar CDT para cualquier uso no autorizado aquí debe ser obtenido a través del American Dental Association, 211 East Chicago Avenue, Chicago, IL 60611. Las aplicaciones están disponibles (en inglés) en el sitio web de ADA

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Last Modified: 4/10/2024 Location: FL, PR, USVI Business: Part A, Part B

Antes de apelar una reclamación o solicitar una redeterminación

Antes que usted presente una apelación:

1. ¿Ha comprobado el estado de las reclamaciones a través de SPOT o el IVR?

2. ¿Tiene una cuenta en SPOT? Si no es así, obtenga una.

3. ¿Su reclamación fue devuelta como no procesable? Aquí le enseñamos cómo corregirla.

4. ¿Ha revisado la remesa de pago para averiguar por qué la reclamación no fue pagada o no fue paga en su totalidad?

5. ¿Hay una oportunidad de hacer una reapertura administrativa?

Problema

Cada mes, miles de proveedores de servicios médicos envían consultas por escrito a First Coast para comprobar el estado de una reclamación apelada. Desafortunadamente, muchas de estas apelaciones, y las consultas posteriores, se presentan en las reclamaciones que no fueron elegibles para la apelación. Debido a esto, muchos proveedores experimentan un retraso en el pago y el desgaste de tiempo valioso porque el proceso de dar a cada consulta la debida atención, puede tardar hasta 60 días.

De hecho, la mayoría de los proveedores, en este escenario, deberían haber recibido el pago más pronto si hubieran utilizado una de las herramientas web de First Coast antes de enviar por correo su solicitud de redeterminación

Soluciones alternativas

1. Compruebe primero el estado de la reclamación y los códigos de denegación

Las reclamaciones devueltas como no procesables no pueden ser apeladas. Las reclamaciones que no son procesables se devuelven con el mensaje de remesa de pago MA130 y un mensaje con el código de denegación correspondiente para indicar por qué la reclamación está incompleta o no es válida. First Coast ofrece esta información para que usted resuelva este problema.

Antes de solicitar una redeterminación (primer nivel de apelación de una reclamación de Medicare), compruebe el estado actual de las reclamaciones a través de SPOT (Secure Provider Online Tool) o el sistema de respuesta automática (IVR) de la Parte B. Además, revise su de remesa de pago para averiguar por qué el pago de una reclamación puede haberse reducido o denegado.

Muchas solicitudes de redeterminación pueden ser evitadas tras revisar el motivo para la denegación de su reclamación para ver si usted puede volver a enviar su reclamación completa como una reapertura administrativa.

2. Fechas de servicio transpuestas y otros errores administrativos son fáciles de corregir

La corrección de la información acerca de las reclamaciones devueltas como no procesables (RUC) y presentar nuevamente la reclamación, es una manera de evitar largas demoras en los pagos. Otros problemas de reclamación se pueden resolver sin tener que solicitar una nueva determinación o apelación. En caso de que la reclamación sea aceptada y luego fuese denegada, es posible que haya ocurrido un error administrativo tal como un código transpuesto de procedimiento o de diagnóstico, el ingreso de datos inexactos de un número de proveedor, un modificador o la fecha del servicio. Estos errores se pueden corregir a través de una reapertura administrativa de la reclamación.

First Coast ofrece múltiples maneras de completar una reapertura administrativa. Si utiliza SPOT, usted puede ser capaz de corregir dicha información inmediatamente y evitar un retraso en el pago.

En algunos casos, una reclamación puede haber sido denegada como una reclamación duplicada cuando sería, de otro modo, pagada si se hubiese presentado el modificador correcto con ella.

3. La denegación de su reclamación puede haber quedado atrapada con un problema de procesamiento

A medida que las políticas y procedimientos de Medicare cambian, a veces el procesamiento electrónico de reclamaciones va a la zaga estos cambios de política. First Coast vuelve a procesar las reclamaciones que llaman su atención cuando se cometen errores en el procesamiento electrónico de reclamaciones. First Coast ofrece una tabla ordenable de los problemas de procesamiento actuales que pueden haber afectado el procesamiento de su reclamación. La tabla le permite saber si se requiere alguna acción de su parte para que la reclamación sea revisada cuando un problema de procesamiento le afecte.

4. Revise el estado de su apelación

Al utilizar el sitio web de First Coast, usted puede confirmar que ha recibido una solicitud de redeterminación de First Coast. La herramienta de búsqueda de confirmación de apelaciones le permite buscar por su PTAN para confirmar que su presentación ha sido recibida por First Coast. La confirmación de su envío puede ayudar a prevenir la presentación de solicitudes duplicadas de redeterminación.

First Coast Service Options (First Coast) se esfuerza por garantizar que la información disponible en nuestro sitio Web del proveedor sea precisa, detallada y actualizada. Sin embargo, este sitio es dinámico y su contenido cambia diariamente. Lo mejor es acceder al sitio Web para asegurarse de contar con la información más actualizada, en lugar de imprimir artículos o formularios que pueden quedar obsoletos sin previo aviso.