Last Modified: 2/21/2024
Location: FL, PR, USVI
Business: Part B
Cuando un paciente escoge seleccionar la cobertura de cuidados paliativos de Medicare, él(ella) renuncia a todos los derechos a los pagos de la Parte B de Medicare:
• Para servicios relacionados con el tratamiento y manejo de la enfermedad terminal.
• Durante cualquier período en el que la elección del servicio paliativo esté en vigor
Medicare puede permitir algunos servicios por parte del médico que atiende, la enfermera practicante o el asistente médico. Esta instrucción provee una descripción general del pago de Medicare cuando un paciente elige su beneficio de servicios paliativos. Estos datos también instruyen a los médicos y a los profesionales de la salud (NPP) sobre la prestación de servicios en virtud de un acuerdo/contrato con la agencia de cuidados paliativos.
El paciente puede optar por utilizar su beneficio de cuidados paliativos cuando un médico certifica que tiene una enfermedad terminal. El paciente tendría una expectativa de vida de seis meses o menos si la enfermedad sigue su curso normal. La agencia de cuidados paliativos debe enviar un Aviso de Elección (NOE) a Medicare. El NOE actualiza los archivos de procesamiento de Medicare.
Pago de Medicare durante elección de servicio paliativo
Una vez el paciente escoge el beneficio de servicio paliativo, Medicare puede permitir:
• Servicios provistos por una agencia de cuidados paliativos certificada por Medicare
• Servicios relacionados con la condición terminal realizados bajo un acuerdo/contrato con el centro de cuidados paliativos
• Servicios relacionados son parte de la reclamación de centro de cuidados paliativos a Medicare
• El profesional de Medicare haría arreglos con el centro de cuidados paliativos
• Medicare denegaría los servicios relacionados
• Los servicios denegados podrían ser responsabilidad del paciente
• Servicios provistos por el médico que atiende, enfermero practicante o asistente médico designado por el paciente (si se ha designado uno) y
• Servicios no relacionados a la condición terminal
Los profesionales pueden presentar servicios no relacionados a Medicare por separado.
Los proveedores deben verificar la entidad correcta para facturar sus servicios. Facturar a Medicare sin determinar el método de facturación correcto es inapropiado.
Utilice los siguientes consejos para ayudar a determinar si el envío a la Parte B es correcto:
• ¿Está el paciente en un período de cobertura de cuidados paliativos certificado por Medicare? Verifique esto utilizando lo siguiente:
• Portal de SPOT
• Contacte al paciente o su representante
• Contacte al centro de cuidados paliativos
• ¿Está el paciente informando que ya no está en un centro de cuidados paliativos?
• El centro de cuidados paliativos notifica al MAC de salud en el hogar y centro de cuidados paliativos de la baja
• Verifique que la fecha de terminación de centro de cuidados paliativos esté en el portal de SPOT
• Si el expediente no contiene la fecha de salida, comuníquese con el centro de cuidados paliativos o con el paciente para solicitar al centro de cuidados paliativos que actualice el expediente
• Una vez que SPOT muestre la fecha de salida, facture la reclamación. Los proveedores deben presentar la reclamación a tiempo.
• Servicio relacionado con la condición de cuidados paliativos. Determine si Medicare paga los servicios por separado:
• Facture los servicios relacionados con la enfermedad terminal al centro de cuidados paliativos para su reembolso
• Cuando el centro de cuidados paliativos organiza los servicios, la entidad buscará el pago en el centro de cuidados paliativos
• Servicios no cubiertos y el paciente es responsable si los servicios relacionados no están bajo acuerdo con el centro de cuidados paliativos
• Cuando no sea empleado del centro de cuidados paliativos, sométase a los servicios de Medicare provistos por el médico que atiende/ enfermero practicante/asistente médico designado por el paciente
• Envíe utilizando el modificador GV
• Facture servicios no relacionados a la enfermedad terminal a Medicare para reembolso
• Envíe utilizando el modificador GW
Una vez que un paciente de Medicare Advantage elige la cobertura de cuidados paliativos, el pago por servicio de Medicare (FFS) (es decir, Medicare Original) se convierte en el pagador. Esto se aplica a todos los servicios prestados al paciente según las instrucciones normales de procesamiento de cuidados paliativos.
Un paciente puede revocar su beneficio de cuidados paliativos a mediados de mes. Envíe los cargos a Medicare FFS (siguiendo todas las instrucciones del centro de cuidados paliativos) hasta el primer día del mes siguiente. Todas las reclamaciones después del primer día del mes van al plan Medicare Advantage escogido.
El objetivo de VBID de CMS es mejorar los resultados de salud y reducir los costos para los afiliados a Medicare Advantage. Un aspecto de VBID mantendrá los pacientes en el plan Medicare Advantage al elegir los beneficios de cuidados paliativos. Hay 19 organizaciones de Medicare Advantage (MAOs) en el modelo. Nueve de los 19 son parte del componente de beneficios de cuidados paliativos. CMS tiene una lista de los planes en la
página web de innovación (en inglés). Para pacientes inscritos en uno de estos planes, contacte el plan Medicare Advantage para determinar el proceso de presentación de reclamaciones.
Un paciente puede elegir la cobertura de cuidados paliativos. Una vez elegida, el paciente renuncia a su derecho al pago de servicios profesionales para el manejo de la enfermedad terminal. La excepción es para los servicios profesionales de un médico que atiende elegido por el paciente que no sea un empleado del centro de cuidados paliativos. Medicare considera a los médicos que se ofrecen como voluntarios como centro de cuidados paliativos de Medicare como empleados de centro de cuidados paliativos.
El médico que atiende, elegido por el paciente y no un empleado de la agencia de cuidados paliativos, es el profesional médico con el papel más importante en el cuidado del paciente. Presente servicios relacionados con la enfermedad terminal con el modificador GV. Los profesionales reconocidos como médicos que atienden incluyen:
• Doctor de medicina u osteopatía
• Enfermera practicante
• Asistente médico
Medicare considera el pago por separado por los servicios no relacionados con la enfermedad terminal. Antes de facturar a Medicare, es responsabilidad del proveedor determinar la relación del servicio con la enfermedad terminal.
Utilice lo siguiente para determinar si el diagnóstico de la reclamación se relaciona con el diagnóstico del centro de cuidados paliativos:
• Determine si el paciente ha elegido centro de cuidados paliativos
• Determine si el centro de cuidados paliativos notificó a Medicare de la elección del centro de cuidados paliativos verificando con:
• El paciente
• Un representante del paciente
• El centro de cuidados paliativos
• Portal de SPOT
• En la reclamación, añada el modificador GW para indicar que el diagnóstico del servicio no se relaciona con el diagnóstico del centro de cuidados paliativos
• Si presenta cargos no relacionados con el centro de cuidados paliativos en un UB-04 (o 837I electrónico), añada el código de condición 07.
• Los contratistas pueden realizar el desarrollo de pagos anticipados o revisiones posteriores al pago para validar el uso apropiado del modificador.
Si usted cree que Medicare denegó una reclamación por error, puede solicitar una redeterminación. Vea el artículo de First Coast
Cómo apelar una reclamación.
Los proveedores que no sean empleados de una agencia de cuidados paliativos pueden facturar los servicios de evaluación y manejo durante el cuidado de relevo en un centro. El médico determina el tipo de instalación para enviar el código de procedimiento correcto. Los proveedores utilizan el lugar de servicio (POS) 34 para representar a un paciente en un centro de cuidados paliativos. El sistema de procesamiento de reclamaciones reconoce POS 34 con dos conjuntos de códigos CPT para pacientes hospitalizados:
• Hospitalizado (99221-99239) – servicios en un centro de cuidados paliativos o instalación
• Centro de enfermería (99304-99318) – centro de cuidados paliativos independiente o parte de un centro de enfermería especializada (SNF)
No reconocemos POS 34 con lo siguiente:
• Oficina u otro paciente ambulatorio (99201 – 99215)
• Observación (99217 – 99226)
• Códigos CPT de Cuidado domiciliario 99324-99340
Utilice POS 21 (hospitalizado) cuando:
• El paciente permanece en la misma cama o unidad de hospital
• El paciente escoge cobertura de centro de cuidados paliativos
• El hospital no dio de alta al paciente
Utilice POS 12 (hogar) cuando:
• Los servicios de centro de cuidados paliativos son en el hogar (99341 – 99350)
Considere utilizar los siguientes modificadores cuando facture a Medicare.
• GV - Médico que atiende no empleado o pagado bajo acuerdo por el proveedor de cuidados paliativos del paciente
• GW - Servicio no relacionado con la condición terminal del paciente de centro de cuidados paliativos
• Q5 - Servicio prestado por un médico sustituto bajo un acuerdo de facturación recíproca
• Q6 - Servicio prestado por un médico de acuerdos de compensación de Pago por tiempo
Los siguientes consejos pueden ayudarlo a evitar rechazos:
• Añada el modificador GV o GW solo cuando un paciente se inscriba en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare
• Utilice el modificador GV para facturar los servicios del médico que atiende a la Parte B de Medicare cuando:
• El médico que atiende no es un empleado de cuidados paliativos
• El pago al médico que atiende no está bajo cuerdo por la agencia de cuidados paliativos del paciente
• Si el pago está bajo acuerdo, entonces la agencia de cuidados paliativos incluye los servicios del médico que atiende en su factura de la Parte A de Medicare
• Medicare considera que un médico voluntario del centro de cuidados paliativos es un empleado
• Si un médico sustituto o de arreglos de compensación de pago por tiempo brinda servicios:
• El médico designado que atiende factura los servicios
• El médico designado que atiende añade el modificador GV
• El médico designado que atiende añade tanto el modificador Q5 como el modificador Q6
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