Last Modified: 5/15/2024
Location: FL, PR, USVI
Business: Part B
La Parte B de Medicare cubre varias pruebas de detección de cáncer colorrectal (CRC) a personas con el propósito de detectar temprano el cáncer de colon. Este artículo trata estos servicios preventivos que salvan vidas.
Vigente con fechas de servicio en o después del 1 de enero de 2023:
• Reducción en el coaseguro cuando una prueba detección de CRC se convierte en diagnóstico
• La edad mínima para las pruebas de detección de CRC se redujo de 50 a 45 años
• Las pruebas de detección de CRC incluyen una colonoscopia de detección de seguimiento si una prueba no invasiva basada en heces devuelve un resultado positivo.
• Reporte el modificador KX cuando las pruebas de detección de CRC incluyen una colonoscopía de detección (códigos del HCPCS: G0105, G0121) después de una prueba no invasiva basada en heces (códigos del HCPCS: 82270, G0328 y 81528).
• El modificador KX debe reportarse en la reclamación de colonoscopia de detección.
• El deducible y el coaseguro no se aplican a las pruebas no invasivas basadas en heces ni a la colonoscopia de detección porque ambas pruebas son servicios de detección preventiva especificados.
Pruebas detección de CRC utilizando pruebas de biomarcadores en la sangre y MT-sDNA
• Disponible para pacientes con Medicare de la Parte B que cumplen con estos criterios:
• Tienen de 45-85 años
• Asintomático
• En un riesgo promedio de CRC
Colonoscopias de detección, análisis de sangre oculta en heces (FOBT), sigmoidoscopias flexibles y enemas de bario:
• Disponible para los pacientes con Medicare de la Parte B que cumplen con al menos uno de los siguientes criterios:
• En un riesgo normal de CRC
• No hay un requisito de edad mínima para colonoscopias de detección
• Tienen 45 años y más para otras pruebas de detección
• En alto riesgo de CRC
• Sin requisito de edad mínima
• 00812 -- Anestesia para procedimientos endoscópicos del intestino inferior, endoscopio introducido distal al duodeno; colonoscopia de detección
• 81528 – Prueba de detección oncológica (colorrectal), objetivo cuantitativo en tiempo real y amplificación de señal de 10 marcadores de ADN (mutaciones KRAS, metilación del promotor de NDRG4 y BMP3) y hemoglobina fecal, utilizando heces, algoritmo informado como resultado positivo o negativo.
• 82270 -- Sangre, oculta, por actividad de peroxidasa (p. ej., guayaco), cualitativa; heces, muestras recolectadas consecutivas con una sola determinación, para la detección de neoplasias colorrectales (es decir, el paciente proporcionó tres tarjetas o una sola tarjeta triple para la recolección consecutiva).
• G0104 -- Detección de cáncer colorrectal; sigmoidoscopia flexible
• G0105 -- Detección de cáncer colorrectal; colonoscopia en persona de alto riesgo
• G0106 -- Detección de cáncer colorrectal; alternativa a G0104, sigmoidoscopia de detección, enema de bario
• G0120 -- Detección de cáncer colorrectal; alternativa a G0105, colonoscopia de detección, enema de bario
• G0121 -- Detección de cáncer colorrectal; colonoscopia en individuo que no cumple con los criterios de alto riesgo
• G0327 -- Detección de cáncer colorrectal; biomarcador en sangre
• G0328 -- Detección de cáncer colorrectal; prueba de sangre oculta en heces, inmunoanálisis, 1-3 simultáneos
Deducible, coaseguro y modificadores
Para los códigos 00812, 81528, 82270, G0104, G0105, G0121, G0327 y G0328, se exonera el deducible y el coaseguro.
Para los códigos G0106 y G0120, se exonera el deducible, pero aplica el coaseguro.
No aplica ningún deducible para todos los procedimientos quirúrgicos (rangos de códigos CPT 100000-69999) realizados en la misma fecha y en el mismo encuentro que la colonoscopia de detección, la sigmoidoscopia flexible de detección o el enema de bario de detección iniciado como servicios de detección de CRC.
Adjunte el modificador -P al código quirúrgico para todos los procedimientos quirúrgicos (rangos de códigos CPT 100000-69999) realizados en la misma fecha y en el mismo encuentro que la colonoscopia de detección, la sigmoidoscopia flexible de detección o el enema de bario de detección iniciado como servicios de detección de CRC.
Para indicar que un procedimiento de detección de cáncer colorrectal (códigos G0104, G0105, o G0121) se han convertido en un servicio de diagnóstico o terapéutico, añada el modificador -P al menos a un código en la reclamación, presentado en el ítem de línea con los códigos 10000-69999, G0500, 00811, o 99153 para una colonoscopia de diagnóstico, una sigmoidoscopia flexible de diagnóstico u otro procedimiento.
• Para las fechas de servicio del 1 de enero de 2023 al 31 de diciembre de 2026, se aplicará el deducible y un coaseguro reducido del 15% para todos los códigos de procedimiento identificados aquí realizados en esa fecha de servicio y facturados en la misma reclamación.
Vigente para las reclamaciones con fechas de servicio en o después del 1 de enero de 2023, las pruebas de detección de CRC incluyen una colonoscopia de detección (códigos HCPCS G0105, G0121) después de una prueba no invasiva basada en heces (códigos HCPCS 82270, G0328 y 81528). Este escenario se identificará mediante la inclusión del modificador -KX en la reclamación de la colonoscopia de detección.
• El deducible y el coaseguro no se aplican a las pruebas no invasivas basadas en heces ni a la colonoscopia de detección porque ambas pruebas son servicios preventivos de detección especificados.
Servicio de seguimiento
A partir del 1 de enero de 2023, si el paciente se somete inicialmente a una prueba de detección no invasiva basada en heces (prueba FOBT o MT-sDNA) y recibe un resultado positivo, Medicare también cubre una colonoscopia de seguimiento como prueba de detección. El paciente no paga nada por las pruebas de detección si su médico u otro proveedor de atención médica cualificado acepta la asignación. Las limitaciones de frecuencia descritas para la colonoscopia de detección en los cuadros a continuación no se aplican en este escenario.
Para los beneficiaries que no cumplen con los criterios para alto riesgo:
Servicio |
Periodo de tiempo |
Pruebas de biomarcadores en la sangre y MT-sDNA |
Una vez cada 3 años |
Prueba de detección de FOBT |
Una vez cada 12 meses |
Sigmoidoscopia flexible de detección |
Una vez cada 48 meses (a menos que el beneficiario no cumpla con los criterios de cáncer colorrectal de alto riesgo y se haya realizado una colonoscopia de detección en los 10 años anteriores, en cuyo caso Medicare puede cubrir una sigmoidoscopia flexible de detección solo después de que hayan pasado al menos 119 meses después del mes en que el beneficiario recibió la colonoscopia de detección). |
Colonoscopia de detección |
Una vez cada 120 meses (10 años) o 48 meses después de una sigmoidoscopia previa. |
Enema de bario de detección (cuando se usa en lugar de una sigmoidoscopia flexible o una colonoscopia) |
Una vez cada 48 meses |
Para beneficiarios de alto riesgo:
Servicio |
Periodo de tiempo |
Prueba de detección de FOBT |
Una vez cada 12 meses |
Sigmoidoscopia flexible de detección |
Una vez cada 48 meses |
Colonoscopia de detección |
Una vez cada 24 meses (a menos que se haya realizado una sigmoidoscopia flexible de detección y entonces Medicare puede cubrir una colonoscopia de detección solo después de al menos 47 meses). |
Enema de bario de detección (cuando se usa en lugar de una sigmoidoscopia flexible o una colonoscopia) |
Una vez cada 24 meses |
• Agregue el modificador -33 (Servicio preventivo) al código CPT de anestesia 00812 cuando proporcione un servicio de anestesia pagadero por separado junto con una colonoscopia de detección (códigos G0105 y G0121) para eximir el coaseguro y el deducible del beneficiario de Medicare.
• Cuando una colonoscopia de detección se convierte en una colonoscopia de diagnóstico, informe los servicios de anestesia con el código CPT 00811 (Anestesia para procedimientos endoscópicos del intestino inferior, endoscopio introducido distal al duodeno; no especificado de otra manera) con solo el modificador -PT, y solo se eximirá el deducible. Informe esto además del código CPT 00812.
• El coaseguro y el deducible no se aplican a los servicios de sedación moderada (reportados con los códigos G0500 o 99153) cuando se brindan junto con un servicio de colonoscopia de detección y en apoyo de este y cuando se reporta con el modificador -33.
• Cuando una colonoscopia de detección se convierte en una colonoscopia de diagnóstico, los servicios de sedación moderada (códigos G0500 o 99153) se reportan solo con el modificador -PT; solo se exonera el deducible.
Fuente: CR 13017
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