Last Modified: 7/8/2025
Location: FL, PR, USVI
Business: Part B
La Parte B de Medicare cubre varias pruebas de detección de cáncer colorrectal (CRC) a personas con el propósito de detectar temprano el cáncer de colon. Este artículo trata estos servicios preventivos que salvan vidas.
Vigente con fechas de servicio en o después del 1 de enero de 2025, los siguientes cambios se realizaron a la cobertura de la prueba de CRC:
• Se eliminó la cobertura del enema de bario como método de detección.
• Se amplió la cobertura para incluir la colonografía por tomografía computarizada (CT).
• Se añadieron las pruebas de detección de CRC con biomarcadores sanguíneos, cubiertas por Medicare, como parte del proceso continuo de detección. Al igual que las pruebas de detección de CRC en heces, un resultado positivo en una prueba de biomarcadores sanguíneos dará lugar a una colonoscopia de detección de seguimiento (sin costo compartido para el paciente).
• Las regulaciones aclararon que las limitaciones en la frecuencia de las pruebas de detección de CRC no se aplican a la colonoscopia de detección de seguimiento en el contexto de la "detección completa de CRC".
Colonografía por CT
Medicare cubre la colonografía por CT cuando la solicita un médico tratante y para pacientes que cumplen con los siguientes criterios:
• 45 años o más
• Asintomático
• Riesgo promedio
• Para pacientes con riesgo promedio:
• Una vez cada 5 años (después de al menos 59 meses desde el mes en que el paciente se realizó su última colonografía por CT de detección)
• Una vez cada 4 años (después de al menos 47 meses desde el mes en que el paciente se realizó su última sigmoidoscopia flexible o colonoscopia de detección)
• Para pacientes de alto riesgo:
• Una vez cada 2 años (después de al menos 23 meses desde el mes en que el paciente se realizó su última colonografía por CT o colonoscopia de detección).
• Cuando los proveedores informan al menos uno de los códigos de diagnóstico de alto riesgo de la CIE-10 de la Lista 1 de la hoja de cálculo de codificación para NCD 210.3.
Los centros deben presentar reclamaciones de Medicare de la Parte A con el código de ingresos 030X en los tipos de facturas (TOB) 12X, 13X y 85X.
Vigente con fechas de servicio en y después del 3 de octubre de 2024:
Medicare cubre la prueba de Cologuard cada tres años para pacientes que cumplan con los siguientes criterios:
• 45 años o más
• Asintomático
• Riesgo promedio
Para reclamaciones con fechas de servicio en o después del 1 de enero de 2025, los proveedores deben reportar al menos 1 de los siguientes códigos de diagnóstico de ICD-10:
• Z12.11 — Consulta para detección de neoplasia maligna de colon
• Z12.12 — Consulta para detección de neoplasia maligna de recto
Los centros deben presentar las reclamaciones de la Parte A con el código de ingresos 030X en las TOB 13X, 14X (solo para muestras de laboratorio de pacientes no hospitalizados) y 85X.
Vigente con fechas de servicio en o después del 1 de enero de 2023:
• Reducción del coaseguro cuando una prueba de detección de CRC se convierte en diagnóstica.
• La edad mínima para las pruebas de detección de CRC se redujo de 50 a 45 años.
• Las pruebas de detección de CRC incluyen una colonoscopia de seguimiento si una prueba no invasiva arroja un resultado positivo.
• Informe el modificador KX cuando las pruebas de detección de CRC incluyan una colonoscopia de detección (códigos HCPCS G0105 y G0121) después de una prueba no invasiva (códigos HCPCS 82270, G0328 y 81528).
• El modificador KX debe informarse en la reclamación de la colonoscopia de detección.
• El deducible y el coaseguro no aplican a las pruebas no invasivas ni a la colonoscopia de detección, ya que ambas pruebas son servicios de detección preventiva específicos.
Detección de CRC mediante MT-sDNA y análisis de biomarcadores sanguíneos.
• Disponible para pacientes con la Parte B de Medicare que cumplan con estos criterios:
• De 45 a 85 años.
• Asintomáticos.
• Con riesgo promedio de CRC.
Colonoscopias de detección, pruebas de sangre oculta en heces (FOBTs) y sigmoidoscopias flexibles:
• Disponibles para pacientes con Medicare Parte B que cumplan con al menos uno de los siguientes criterios:
• Riesgo normal de CRC
• No se requiere una edad mínima para las colonoscopias de detección
• Mayores de 45 años para otras pruebas de detección
• Riesgo alto de CRC
• No se requiere una edad mínima
• 00812 -- Anestesia para procedimientos endoscópicos del intestino inferior, endoscopio introducido distal al duodeno; colonoscopia de detección
• 81528 – Prueba de detección oncológica (colorrectal), objetivo cuantitativo en tiempo real y amplificación de señal de 10 marcadores de ADN (mutaciones KRAS, metilación del promotor de NDRG4 y BMP3) y hemoglobina fecal, utilizando heces, algoritmo informado como resultado positivo o negativo.
• 82270 -- Sangre, oculta, por actividad de peroxidasa (p. ej., guayaco), cualitativa; heces, muestras recolectadas consecutivas con una sola determinación, para la detección de neoplasias colorrectales (es decir, el paciente proporcionó tres tarjetas o una sola tarjeta triple para la recolección consecutiva).
• 0464U -- Oncología (colorrectal), detección, amplificación cuantitativa en tiempo real de objetivo y señal, marcadores de ADN metilado, incluyendo LASS4, LRRC4 y PPP2R5C, un marcador de referencia ZDHHC1, y un marcador de proteínas (hemoglobina fecal), utilizando heces, algoritmo reportado como resultado positivo o negativo.
• 0537U -- Oncología (cáncer colorrectal), análisis de ADN libre de células para patrones epigenómicos, secuenciación de próxima generación, >2500 regiones diferencialmente metiladas (DMR), plasma, algoritmo reportado como positivo o negativo.
• G0104 -- Detección de cáncer colorrectal; sigmoidoscopia flexible
• G0105 -- Detección de cáncer colorrectal; colonoscopia en persona de alto riesgo
• G0121 -- Detección de cáncer colorrectal; colonoscopia en individuo que no cumple con los criterios de alto riesgo
• G0327 -- Detección de cáncer colorrectal; biomarcador en sangre
• G0328 -- Detección de cáncer colorrectal; prueba de sangre oculta en heces, inmunoanálisis, 1-3 simultáneos
• 74263 – Colonografía por CT
Deducible, coaseguro y modificadores
Para los códigos 00812, 81528, 82270, G0104, G0105, G0121, G0327 y G0328, se exonera el deducible y el coaseguro.
No aplica ningún deducible para todos los procedimientos quirúrgicos (rangos de códigos CPT 100000-69999) realizados en la misma fecha y en el mismo encuentro que la colonoscopia de detección, o la sigmoidoscopia flexible de iniciado como servicios de detección de CRC.
Adjunte el modificador -P al código quirúrgico para todos los procedimientos quirúrgicos (rangos de códigos CPT 100000-69999) realizados en la misma fecha y en el mismo encuentro que la colonoscopia de detección, o la sigmoidoscopia flexible de detección iniciado como servicios de detección de CRC.
Para indicar que un procedimiento de detección de cáncer colorrectal (códigos G0104, G0105, o G0121) se han convertido en un servicio de diagnóstico o terapéutico, añada el modificador -P al menos a un código en la reclamación, presentado en el ítem de línea con los códigos 10000-69999, G0500, 00811, o 99153 para una colonoscopia de diagnóstico, una sigmoidoscopia flexible de diagnóstico u otro procedimiento.
• Para las fechas de servicio del 1 de enero de 2023 al 31 de diciembre de 2026, se aplicará el deducible y un coaseguro reducido del 15% para todos los códigos de procedimiento identificados aquí realizados en esa fecha de servicio y facturados en la misma reclamación.
Vigente para las reclamaciones con fechas de servicio en o después del 1 de enero de 2023, las pruebas de detección de CRC incluyen una colonoscopia de detección (códigos HCPCS G0105, G0121) después de una prueba no invasiva (códigos HCPCS 82270, G0328 y 81528). Este escenario se identificará mediante la inclusión del modificador -KX en la reclamación de la colonoscopia de detección.
• El deducible y el coaseguro no se aplican a las pruebas no invasivas ni a la colonoscopia de detección porque ambas pruebas son servicios preventivos de detección especificados.
Servicio de seguimiento
A partir del 1 de enero de 2023, si el paciente se somete inicialmente a una prueba de detección no invasiva (prueba FOBT o MT-sDNA) y recibe un resultado positivo, Medicare también cubre una colonoscopia de seguimiento como prueba de detección. El paciente no paga nada por las pruebas de detección si su médico u otro proveedor de atención médica cualificado acepta la asignación. Las limitaciones de frecuencia descritas para la colonoscopia de detección en los cuadros a continuación no se aplican en este escenario.
Para los beneficiaries que no cumplen con los criterios para alto riesgo:
Servicio |
Periodo de tiempo |
Pruebas de biomarcadores en la sangre y MT-sDNA |
Una vez cada 3 años |
Prueba de detección de FOBT |
Una vez cada 12 meses |
Sigmoidoscopia flexible de detección |
Una vez cada 48 meses (a menos que el beneficiario no cumpla con los criterios de cáncer colorrectal de alto riesgo y se haya realizado una colonoscopia de detección en los 10 años anteriores, en cuyo caso Medicare puede cubrir una sigmoidoscopia flexible de detección solo después de que hayan pasado al menos 119 meses después del mes en que el beneficiario recibió la colonoscopia de detección). |
Colonoscopia de detección |
Una vez cada 120 meses (10 años) o 48 meses después de una sigmoidoscopia previa. |
Para beneficiarios de alto riesgo:
Servicio |
Periodo de tiempo |
Prueba de detección de FOBT |
Una vez cada 12 meses |
Sigmoidoscopia flexible de detección |
Una vez cada 48 meses |
Colonoscopia de detección |
Una vez cada 24 meses (a menos que se haya realizado una sigmoidoscopia flexible de detección y entonces Medicare puede cubrir una colonoscopia de detección solo después de al menos 47 meses). |
• Añada el modificador -33 (Servicio preventivo) al código CPT de anestesia 00812 cuando los proveedores proporcionen un servicio de anestesia pagadero por separado junto con una colonoscopia de detección (códigos G0105 y G0121) para eximir el coaseguro y el deducible del beneficiario de Medicare.
• Cuando una colonoscopia de detección se convierte en una colonoscopia de diagnóstico, informe los servicios de anestesia con el código CPT 00811 (Anestesia para procedimientos endoscópicos del intestino inferior, endoscopio introducido distal al duodeno; no especificado de otra manera) con solo el modificador -PT, y solo se eximirá el deducible. Informe esto además del código CPT 00812.
• El coaseguro y el deducible no se aplican a los servicios de sedación moderada (reportados con los códigos G0500 o 99153) cuando se brindan junto con un servicio de colonoscopia de detección y en apoyo de este y cuando se reporta con el modificador -33.
• Cuando una colonoscopia de detección se convierte en una colonoscopia de diagnóstico, los servicios de sedación moderada (códigos G0500 o 99153) se reportan solo con el modificador -PT; solo se exonera el deducible.
Fuente: CR 13017
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(en inglés).
