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Last Modified: 9/13/2021 Location: FL, PR, USVI Business: Part A

Preguntas frecuentes acerca de cómo evitar el código de denegación 12206 de devuelto al proveedor (RTP)

P: Recibimos un RTP con el código de denegación 12206. ¿Qué pasos podemos tomar para evitar este RTP?
Haga clic aquí para una descripción asociada con el código(s) de denegación de Medicare de Parte A. Ingrese un código de denegación dentro de la casilla y haga clic en el botón de enviar (submit).
R: Usted recibió este RTP, porque el número total de días cubiertos y días no cubiertos en la reclamación no es igual al número total de días en la declaración de cobertura de las fechas "desde" y "hasta".
El número total de días reportados en la reclamación debe coincidir con el número de días de la declaración del período de cobertura
Verifique el número de días que son reportados para la declaración de cobertura de las fechas de servicio "desde" y "hasta". La fecha de la declaración de cobertura "hasta" sólo se debe contar si el estado del paciente es 30 (el beneficiario sigue siendo un paciente)
Verifique que el número de días cubiertos y no cubiertos sean reportados de forma correcta
Los días cubiertos y no cubiertos son reportados mediante el uso de códigos de valor. Por favor, refiérase a la lista de los códigos de valor y descripciones que se enlistan a continuación
Código de valor 80 -- días cubiertos
El número de días cubiertos por el pagador primario según calificado por el pagador

Nota:
El código de valor 80 se utiliza para reportar un total combinado de los días completos del beneficiario y el coaseguro y los días de reserva de por vida, según corresponda
Código de valor 81 -- días no cubiertos
Días de cuidado no cubiertos por el pagador primario
Código de valor 82 -- días de coaseguro
Los días de hospitalización de Medicare que ocurren después del 60 y antes del día 91 o los días de cama de uso múltiple/SNF del paciente hospitalizado que ocurren después del 20 y antes del día 101, en un sólo episodio de enfermedad
Código de valor 83 -- días de reserva de por vida
Bajo Medicare, cada beneficiario tiene una reserva de por vida de 60 días adicionales de servicios de hospitalización luego de utilizar los 90 días de servicios de hospitalización durante un episodio de enfermedad
Ejemplo 1:
Declaración de cobertura de la fecha “desde”: 01/01/XX
Declaración de cobertura de la fecha “hasta”: 01/31/XX
El estado del paciente no es 30*
Días cubiertos (código de valor 80) + días no cubiertos (código de valor 81) = 30 (*No se cuenta la fecha ‘hasta’)
Ejemplo 2:
Declaración de cobertura de la fecha “desde”: 01/01/XX
Declaración de cobertura de la fecha “hasta”: 01/31/XX
El estado del paciente es 30*
Días cubiertos (código de valor 80) + días no cubiertos (código de valor 81) = 31 (*Se cuenta la fecha ‘hasta’)
Los proveedores de hospital pueden referirse a los ejemplos de codificación en el artículo de edición especial de CMS SE1310 – Claims Processing Instructions for Inlier Bills and Cost Outlier Bills with Benefits Exhausted PDF externo (en inglés)
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