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Last Modified: 6/21/2019 Location: FL, PR, USVI Business: Part A

Admisión de hospitalización antes de derecho

P: ¿Cuáles son las reglas de presentación de reclamaciones para los beneficiarios que ingresa en un hospital antes de la fecha en vigencia de la Parte A de Medicare?
R: Hay pautas especiales de facturación a seguir cuando el beneficiario tiene derecho a los beneficios de la Parte A en medio de una estadía en el hospital. Los días de pre-derecho no se cuentan para la utilización o para el sistema de pago prospectivo (PPS) del hospital. Además, no se utilizan días de pre-derecho para el informe de costos o para su utilización en hospitales que no pertenecen al PPS, unidades exentas o centros de enfermería especializada (SNF). En esta situación, los días se calculan en base a la fecha del derecho de la Parte A de Medicare del beneficiario a través de la dada de alta/transferencia/muerte.
El hospital no puede facturar al beneficiario u otras personas por los días de atención que preceden al derecho, excepto por los días que excedan el umbral de costo extraordinario. El hospital puede cobrar al beneficiario u otras personas por los montos correspondientes de deducible y/o coseguro.
A continuación se enumeran las pautas de presentación de reclamaciones para la hospitalización para admitir las reclamaciones de alta (sin costo extraordinario):
Tipo de facturación (TOB) -- Ingrese 111
Fecha de admisión -- Ingrese la fecha real de admisión
No ingrese la fecha de derecho de la Parte A de Medicare como fecha de admisión
Declaración de período de cobertura “De” fecha – Ingrese la fecha de vigencia de la Parte A de Medicare
No ingrese la fecha de admisión como el período de cobertura "De" fecha
Declaración de período de cobertura “Hasta” fecha – Ingrese la fecha de finalización de la estadía del paciente internado
Días de utilización - Ingrese el número total de días para el período de cobertura de la declaración
No reporte ningún día pre-derecho como cubierto o no cubierto
Los días cubiertos y no cubiertos se informan utilizando códigos de valor 80, 81, 82 y/o 83
Código de valor 80 – Días cubiertos
Código de valor 81 – Días no cubiertos
Código de valor 82 – Días de coaseguro
Código de valor 83 – Días de reserva de por vida
Códigos de diagnóstico -- ingrese todos los códigos de diagnóstico ICD-10-CM desde el ingreso hasta el alta/transferencia/muerte
Códigos de procedimiento – ingrese todos los códigos de procedimiento ICD-10-PCS y fechas desde el ingreso hasta el alta/transferencia/muerte
Días/unidades de alojamiento -- Ingrese el número apropiado de unidades y cargos cubiertos y/o no cubiertos para el período de cobertura de la declaración
No reporte los días previos al derecho como unidades o cargos cubiertos o no cubiertos
Códigos de ingreso -- 010X – 016X son apropiados para la facturación de cuarto y tablero
Código de ingreso -- 018X es apropiado para facturar una licencia de ausencia (días y cargos no cubiertos)
Observaciones -- Medicare de Parte A efectiva xx/xx/xx
Ejemplo:
El paciente es admitido el 25 de abril de 2018 y dado de alta el 13 de mayo de 2018. La fecha de vigencia del derecho del paciente para la Parte A de Medicare es el 1 de mayo de 2018. La reclamación debe ser facturada de la siguiente manera:
Tipo de facturación -- 111
Fecha de admisión – 25 de abril de 2018
Declaración de período de cobertura “De” fecha – 1 de mayo de 2018
Declaración de período de cobertura “Hasta” fecha – 13 de mayo de 2018
Días de utilización -- 12 días cubiertos
Días/unidades de alojamiento -- 12 unidades cubiertos y cargos cubiertos
Observaciones – Parte A de Medicare efectiva a partir del 1 de mayo de 2018
Fuente (en inglés): Manual electrónico de CMS, Publicación 100-04, Capítulo 3 PDF externo, Sección 40;
Capítulo 25
PDF externo; artículo de MLN Matters® SE1117 PDF externo
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