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Last Modified: 1/7/2022 Location: FL, PR, USVI Business: Part A

Preguntas frecuentes acerca del código de ocurrencia 47 para las reclamaciones de costos extraordinarios

P: ¿Cuándo es apropiado utilizar el código de ocurrencia 47 cuando se presenta una reclamación de costo extraordinario de pacientes hospitalizados?
R: Refiérase al Diagrama de costo extraordinario Archivo Adobe (PDF) (en inglés) después de hacer esta pregunta: ¿el costo del paciente hospitalizado excede el monto del límite del costo extraordinario?
Si no -- presente la reclamación como una reclamación regular para paciente hospitalizado
Si sí -- ¿hay suficientes días de beneficios (regular o de reserva vitalicia) para cubrir los días médicamente necesarios?
Si sí -- presente las reclamaciones como una reclamación regular de paciente hospitalizado. No indique el código de ocurrencia 47
Si no -- indique el código de ocurrencia 47 y la fecha del primer día completo del estado de costo extraordinario (el día después del día en el que los cargos cubiertos alcanzaron el límite del costo extraordinario)
Para propósitos de Medicare, los pagos de costos extraordinarios son pagados por cada día durante el período extraordinario que el beneficiario tiene un día de beneficio disponible (regular, coaseguro y/o reserva vitalicia)
Las reclamaciones de los Grupos de Diagnósticos Relacionados (DRG) sin pagos de costo extraordinario nunca pueden tener beneficios de los días de regulares combinados con los beneficios de los días de reserva vitalicia. Cuando los beneficios regulares y los días de reserva vitalicia se facturan en la misma reclamación, el uso de la reserva vitalicia comienza en la fecha del costo extraordinario (deberá ser igual a la fecha del código de ocurrencia 47)
Definiciones:
Código de ocurrencia 47 -- indica el primer día que el costo para pacientes hospitalizados alcanza el límite del costo extraordinario o la fecha después de la fecha de corte del DRG. Para los propósitos de Medicare, el beneficiario debe tener coaseguro regular y/o los días de reserva vitalicia disponibles a partir de esta fecha para permitir la cobertura de cargos adicionales diarios con el fin de realizar los pagos de costos extraordinarios. El código de ocurrencia 47 no puede ser igual o durante las fechas de ocurrencia de los códigos 74 o 76.
Código de ocurrencia de duración 74 -- las fechas desde/hasta para el período a un nivel sin cobertura de atención, en una estancia que de otra forma permanece como cubierto, excluyendo el período informado, con códigos de ocurrencia de duración 76, 77, o 79. Los códigos 76 y 77 se aplican a la mayor parte de cuidados no cubiertos. Se utiliza para permiso de ausencia, o para servicios repetitivos de la Parte B para mostrar un período de atención de pacientes hospitalizados o cirugía para pacientes ambulatorios durante el período de facturación. También se utiliza para el centro de agencias de salud en el hogar (HHA) o para los servicios paliativos facturados bajo a la Parte A, pero no es válido para HHA bajo el sistema de pagos prospectivos (PPS).
Código de ocurrencia de duración 76 -- las fechas desde/hasta para el período a un nivel sin cobertura de atención para el cual es permitido que el proveedor le cobre al beneficiario. Los códigos deben usarse sólo cuando el MAC o el intermediario fiscal (FI) de la organización de mejora de la calidad (QIO) han aprobado dichos cargos por adelantado y el paciente ha sido notificado por escrito con tres días de anticipación a la fecha “desde” de este período.
Fuente (en inglés): IOM de CMS Pub. 100-04 Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare: Capítulo 3-Facturación de Hospital de Pacientes Internos, Sección 20.7.4 PDF externo y Capítulo 25-Completar y Procesar el Formulario de CMS-1450 Conjunto de Datos PDF externo
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