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Last Modified: 1/7/2022 Location: FL, PR, USVI Business: Part A

Cronograma para codificar las reclamaciones de costos extraordinarios de pacientes ingresados: Preguntas frecuentes

P: ¿Hay algún cronograma disponible para ayudar a determinar si una reclamación cumple los criterios para ser considerada de costos extraordinarios?
R: Sí, el Cost Outlier timetable example (ejemplo de cronograma de costos extraordinarios) Archivo Adobe (PDF) está diseñado para ayudar a los proveedores a determinar si una reclamación califica como de costos extraordinarios. Antes de codificar una reclamación de costos extraordinarios de pacientes hospitalizados, primero determine la fecha límite del grupo relacionado de diagnóstico (diagnosis related group, DRG), usando para ello el modelo de cronograma.
Definiciones
Costos extraordinarios -- un alta hospitalaria de un paciente ingresado que es extraordinariamente costosa. Los hospitales pueden ser elegibles para recibir pagos adicionales por el alta. La sección 1886(d)(5)(A) de la Ley del Seguro Social establece pagos de Medicare a los hospitales que participan en Medicare, además de los pagos prospectivos básicos, en los casos en que se incurre en costos extraordinariamente altos.
Para reunir las condiciones para un pago por costos extraordinarios, el caso debe alcanzar costos que sean superiores al monto mínimo de costo para pérdida fija (el monto en dólares por encima de los pagos que deben alcanzar los costos de un caso para ser considerados costos extraordinarios).
Los cargos cubiertos totales para la admisión de un paciente ingresado son $100,000 (costos hospitalarios).
El monto mínimo del sistema de pago prospectivo (prospective payment system, PPS) para el DRG es $65,000 (monto mínimo de la pérdida fija).
CMS publica los montos mínimos de los costos extraordinarios en la norma definitiva del sistema de pagos prospectivos de pacientes ingresados (inpatient prospective payments system, IPPS) anual. Los proveedores pueden acceder al sitio web de los CMS para descargar el cotizador del IPPS.
Costos ordinarios -- un caso en el cual los costos de tratamiento se encuentran dentro de los límites de los costos establecidos en el pago del DRG. Para determinar si la reclamación hospitalaria de pacientes ingresados cumple los criterios para el reembolso de los costos extraordinarios, se necesitan dos datos: 1) los cargos cubiertos totales y 2) el monto mínimo del PPS. Si los cargos cubiertos totales superan el monto mínimo del PPS, siga las normas de codificación para las reclamaciones de costos extraordinarios de pacientes ingresados.
Día límite del DRG -- las fechas indicadas como "To" (hasta) o "End" (finaliza) del período de costos ordinarios. Una vez que se conoce el monto mínimo del PPS, agregue los cargos cubiertos en los que incurrió el paciente diariamente hasta determinar el día en que los cargos cubiertos alcanzan el monto mínimo de costos extraordinarios. Excluya los días y los cargos durante los lapsos no cubiertos (p. ej., las fechas de los códigos de lapso de incidencia 74 [nivel de atención no cubierto], 76 [responsabilidad del paciente], 79 [código del pagador]).
Código de incidencia (OC) 47 -- un código que indica el primer día en que se alcanza el mínimo de costos extraordinarios de pacientes ingresados o la fecha después de la fecha límite del DRG. A los fines de Medicare, un beneficiario debe tener disponibles días de reserva de por vida y/o de coseguro regulares a partir de esta fecha para permitir la cobertura de cargos diarios adicionales, a fin de realizar los pagos por costos extraordinarios. La fecha OC47 no puede coincidir con las fechas que estén codificadas para los códigos de lapso de incidencia 74, 76 ó 79, ni recaer durante ellas. Haga clic aquí para un ejemplo (en inglés) Archivo Adobe (PDF)
Código de incidencia A3 -- (Beneficios agotados) la última fecha en la cual los beneficios estuvieron disponibles y luego de la cual no se puede realizar ningún pago.
Código de lapso de incidencia 70 -- un código y un lapso de tiempo que indica las fechas de inicio y de finalización, durante una hospitalización de costos ordinarios del PPS, para la cual el beneficiario ha agotado todos los días regulares y/o días de coseguro, pero que está cubierta en el informe de costos. Haga clic aquí para un ejemplo (en inglés) Archivo Adobe (PDF)
Código de condición 61 -- un código que indica que la factura es un costo extraordinario. Haga clic aquí para un ejemplo (en inglés) Archivo Adobe (PDF)
Código de condición 67 -- un código que indica que el beneficiario ha optado por no usar los días de reserva de por vida (lifetime reserve, LTR).
Código de condición 68 -- un código que indica que el beneficiario ha optado por usar los días de reserva de por vida (lifetime reserve, LTR).
Fuente (en inglés): IOM de CMS Pub. 100-04 Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare Capítulo 3, Sección 20.7.4 PDF externo y Capítulo 25 PDF externo
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