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LICENCIA DE USO DE "CURRENT PROCEDURAL TERMINOLOGY DE MÉDICOS" (CPT), CUARTA EDICIÓN
Acuerdo de Usuario Final/Señalar y Hacer Clic: los códigos CPT, las descripciones y otros datos solo están protegidos por los derechos de autor de 2022 de la American Medical Association (AMA). Todos los derechos reservados (y otra fecha de publicación de CPT). CPT es una marca registrada de la AMA.

Usted, sus empleados y agentes están autorizados a utilizar CPT solamente como figura en los siguientes materiales autorizados:

Determinaciones de Cobertura Local (LCDs),

Políticas de Revisión Médica Local (LMRPs),

Boletines/Hojas Informativas,

Memorandos del Programa e Instrucciones de Facturación,

Políticas de Cobertura y Codificación,

Boletines e Información de Integridad del Programa,

Materiales Educacionales/de Capacitación,

Correos especiales,

Tarifas Fijas;

internamente dentro de su organización dentro de los Estados Unidos para su propio uso, el de sus empleados y agentes. El uso está limitado al uso en Medicare, Medicaid u otros programas administrados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), anteriormente conocido como Administración de Financiamiento de Cuidado de la Salud (HCFA, Health Care Financing Administration). Usted acepta tomar todas las medidas necesarias para asegurarse que sus empleados y agentes cumplan con los términos de este acuerdo. Cualquier uso no autorizado en este documento está prohibido, incluyendo a manera de ilustración y no a manera de limitación, haciendo copias de CPT para la reventa y/o licencia, transfiriendo copias de CPT a cualquier parte que no esté atada por este acuerdo, creando cualquier trabajo modificado o derivado de CPT, o hacer cualquier uso comercial de CPT. La licencia para utilizar CPT para cualquier uso no autorizado aquí debe obtenerse a través de la AMA, CPT Intellectual Property Services, 515 N. State Street, Chicago, IL 60610. Las aplicaciones están disponibles (en inglés) en el sitio web de AMA. Las restricciones aplicables de FARS/DFARS se aplican al uso del gobierno.

Aviso Legal de Garantías y Responsabilidades de la AMA

CPT se proporciona "tal cual" sin garantía de ningún tipo, ya sea expresa o implícita, incluidas, entre otras, las garantías implícitas de comerciabilidad e idoneidad para un fin determinado. No se incluyen tarifas fijas, unidades básicas, valores relativos o listados relacionados en CPT. La AMA no ejerce la medicina de forma directa o indirecta ni administra servicios médicos. La responsabilidad por el contenido de este archivo/producto es con CMS y no está respaldado o implícito por parte de la AMA. La AMA no se hace responsable de las consecuencias o responsabilidades atribuibles o relacionadas con el uso, el no uso o la interpretación de la información contenida o no en este archivo/producto. Este acuerdo se dará por terminado con un aviso si usted viola sus términos. La AMA es una tercera parte beneficiaria de este acuerdo.

Aviso Legal de CMS

El alcance de esta licencia está determinado por la AMA, el titular de los derechos de autor. Cualquier pregunta relacionada con la licencia o el uso de CPT debe dirigirse a la AMA. Los usuarios finales no actúan en nombre o representación de CMS. CMS NIEGA LA RESPONSABILIDAD POR CUALQUIER RESPONSABILIDAD ATRIBUIBLE AL USUARIO FINAL DEL USO DE CPT. CMS NO SERÁ RESPONSABLE POR NINGUNA DEMANDA ATRIBUIBLE A CUALQUIER ERROR, OMISIÓN U OTRAS INEXACTITUDES EN LA INFORMACIÓN O MATERIAL CONTENIDO EN ESTA PÁGINA. En ningún caso, CMS será responsable por daños directos, indirectos, especiales, incidentales o consecuentes que surjan del uso de tal información o material.

AMA – Derechos del Gobierno de los EE.UU.

Este producto incluye CPT, que es información técnica comercial y/o bases de datos informáticas y/o software informático comercial y/o documentación de software comercial, según corresponda, desarrollada exclusivamente a costo privado por la American Medical Association, 515 North State Street, Chicago, Illinois, 60610. Los derechos del gobierno de EE. UU. para utilizar, modificar, reproducir, publicar, presentar, exhibir o divulgar esta información técnica y/o bases de datos informáticas y/o software informático y/o documentación de software informático están sujetos a restricciones de derechos limitadas de DFARS 252.227-7015 (b) (2) (junio de 1995) y/o sujeto a las restricciones de DFARS 227.7202-1 (a) (junio de 1995) y DFARS 227.7202-3 (a) (junio de 1995), según corresponda para las adquisiciones del Departamento de Defensa de EE.UU. y restricciones de derechos limitadas de FAR 52.227-14 (junio de 1987) y/o sujeto a las disposiciones de derechos restringidos de FAR 52.227-14 (junio de 1987) y FAR 52.227-19 (junio de 1987), según corresponda, y cualquier agencia aplicable de suplementos de FAR, para adquisiciones no realizadas por el Departamento Federal.

CURRENT DENTAL TERMINOLOGY, (CDT) de ADA

Acuerdo de Usuario Final/Señalar y Hacer Clic: Estos materiales contienen Current Dental Terminology (CDTTM), Copyright © 2022 American Dental Association (ADA). Todos los derechos reservados. CDT es una marca registrada de ADA.

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Sujeto a los términos y condiciones contenidos en este Acuerdo, usted, sus empleados y agentes están autorizados a utilizar CDT solamente según se contiene en los siguientes materiales autorizados y expresamente para uso interno por usted mismo, sus empleados y agentes dentro de su organización dentro de los Estados Unidos y sus territorios. El uso de CDT está limitado a uso en programas administrados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Usted está de acuerdo en tomar todos los pasos necesarios para asegurar que sus empleados o agentes se atengan a los términos de este acuerdo. Usted reconoce que la ADA tiene todos los derechos de autor, marcas y otros derechos en CDT. Usted no eliminará, alterará, u ocultará ninguna notificación de derechos de autor de ADA u otras notificaciones de derechos de propiedad incluidas en los materiales.

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Last Modified: 8/5/2024 Location: FL, PR, USVI Business: Part A

Cronograma para codificar las reclamaciones de costos extraordinarios de pacientes internados: Preguntas frecuentes

P: ¿Hay algún cronograma disponible para ayudar a determinar si una reclamación cumple los criterios para ser considerada de costos extraordinarios?
R: Sí, el Cost Outlier timetable example (ejemplo de cronograma de costos extraordinarios) Archivo Adobe (PDF) está diseñado para ayudar a los proveedores a determinar si una reclamación califica como de costos extraordinarios. Antes de codificar una reclamación de costos extraordinarios de pacientes internados, primero determine la fecha límite del grupo relacionado de diagnóstico (diagnosis related group, DRG), usando para ello el modelo de cronograma.
Definiciones
Costos extraordinarios -- un alta hospitalaria de un paciente internado que es extraordinariamente costosa. Los hospitales pueden ser elegibles para recibir pagos adicionales por el alta. La sección 1886(d)(5)(A) de la Ley del Seguro Social establece pagos de Medicare a los hospitales que participan en Medicare, además de los pagos prospectivos básicos, en los casos en que se incurre en costos extraordinariamente altos.
Para reunir las condiciones para un pago por costos extraordinarios, el caso debe alcanzar costos que sean superiores al monto mínimo de costo para pérdida fija (el monto en dólares por encima de los pagos que deben alcanzar los costos de un caso para ser considerados costos extraordinarios).
Los cargos cubiertos totales para la admisión de un paciente internado son $100,000 (costos hospitalarios).
El monto mínimo del sistema de pago prospectivo (prospective payment system, PPS) para el DRG es $65,000 (monto mínimo de la pérdida fija).
CMS publica los montos mínimos de los costos extraordinarios en la norma definitiva del sistema de pagos prospectivos de pacientes hospitalizados (inpatient prospective payments system, IPPS) anual. Los proveedores pueden acceder al sitio web de los CMS para descargar el cotizador del IPPS.
Costos ordinarios -- un caso en el cual los costos de tratamiento se encuentran dentro de los límites de los costos establecidos en el pago del DRG. Para determinar si la reclamación hospitalaria de pacientes internados cumple los criterios para el reembolso de los costos extraordinarios, se necesitan dos datos: 1) los cargos cubiertos totales y 2) el monto mínimo del PPS. Si los cargos cubiertos totales superan el monto mínimo del PPS, siga las normas de codificación para las reclamaciones de costos extraordinarios de pacientes internados.
Día límite del DRG -- las fechas indicadas como "To" (hasta) o "End" (finaliza) del período de costos ordinarios. Una vez que se conoce el monto mínimo del PPS, agregue los cargos cubiertos en los que incurrió el paciente diariamente hasta determinar el día en que los cargos cubiertos alcanzan el monto mínimo de costos extraordinarios. Excluya los días y los cargos durante los lapsos no cubiertos (p. ej., las fechas de los códigos de lapso de incidencia 74 [nivel de atención no cubierto], 76 [responsabilidad del paciente], 79 [código del pagador]).
Código de incidencia (OC) 47 -- un código que indica el primer día en que se alcanza el mínimo de costos extraordinarios de pacientes internados o la fecha después de la fecha límite del DRG. A los fines de Medicare, un beneficiario debe tener disponibles días de reserva de por vida y/o de coaseguro regulares a partir de esta fecha para permitir la cobertura de cargos diarios adicionales, a fin de realizar los pagos por costos extraordinarios. La fecha OC47 no puede coincidir con las fechas que estén codificadas para los códigos de lapso de incidencia 74, 76 ó 79, ni recaer durante ellas. Haga clic aquí Archivo Adobe (PDF) para un ejemplo (en inglés).
Código de incidencia A3 -- (Beneficios agotados) la última fecha en la cual los beneficios estuvieron disponibles y luego de la cual no se puede realizar ningún pago.
Código de lapso de incidencia 70 -- un código y un lapso que indica las fechas de inicio y de finalización, durante una hospitalización de costos ordinarios del PPS, para la cual el beneficiario ha agotado todos los días regulares y/o días de coaseguro, pero que está cubierta en el informe de costos. Haga clic aquí Archivo Adobe (PDF) para un ejemplo (en inglés).
Código de condición 61 -- un código que indica que la factura es un costo extraordinario. Haga clic aquí para un ejemplo (en inglés) Archivo Adobe (PDF)
Código de condición 67 -- un código que indica que el beneficiario ha optado por no usar los días de reserva de por vida (lifetime reserve, LTR).
Código de condición 68 -- un código que indica que el beneficiario ha optado por usar los días de reserva de por vida (lifetime reserve, LTR).
Fuente (en inglés): IOM de CMS Pub. 100-04 Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare Capítulo 3, Sección 20.7.4 PDF externo y Capítulo 25 PDF externo
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