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Last Modified: 10/6/2021 Location: FL, PR, USVI Business: Part A

Preguntas frecuentes acerca del uso del código de condición 44

P: ¿Un proveedor debería utilizar el código de condición 44 si el médico que admite al paciente decide que éste debe estar en observación, en lugar de un establecimiento para pacientes hospitalizados, sin que esto sea señalado por el comité de revisión de utilización (UR) o el manejo del caso y antes de dar de alta al paciente/envío de la reclamación?
R: No, cuando un médico ordena que un paciente sea puesto bajo observación, el estado del paciente es el de un paciente ambulatorio. El propósito de la observación es determinar la necesidad de un futuro tratamiento o de admisión de pacientes hospitalizados.
El código de condición 44 es utilizado cuando se cambia la condición de paciente hospitalizado a paciente ambulatorio. De acuerdo al IOM de CMS, Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 1 -- Requisitos generales de facturación PDF externo (en inglés), el código de condición 44 es:
Para ser utilizado solamente en reclamaciones de paciente ambulatorio, cuando el médico ordena servicios de hospitalización, pero luego de efectuada una revisión de utilización interna, antes que la reclamación fuera originalmente presentada, el hospital determina que los servicios no cumplen con el criterio de hospitalización de pacientes.
Nota: Para Medicare, el cambio de estado del paciente interno, de paciente hospitalizado a paciente ambulatorio, es realizado antes del alta cuando el paciente aún se encuentra hospitalizado.
Además, el consentimiento del comité UR y del médico debe ser documentado en el expediente médico.
Fuente (en inglés): IOM de CMS, Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 1, sección 50.3 PDF externo y Capítulo 4 PDF externo; artículo de Edición Especial de MLN Matters SE0622 PDF externo
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