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Last Modified: 10/6/2021 Location: FL, PR, USVI Business: Part B

Qué Puede Hacer Spot por Usted

"Con nuestros residentes de temporada, tenemos que estar al tanto de su estado de elegibilidad", dijo un gerente de facturación de Medicare que utiliza SPOT de First Coast para acceder a la información de elegibilidad. "Tener acceso rápido a la elegibilidad de Medicare y la información del pagador secundario nos ayuda a presentar reclamaciones limpias y precisas y obtener reembolsos antes".

Preguntas frecuentes acerca de elegibilidad – planes de reemplazo de Medicare

P: Para un paciente que no está inscrito en Medicare Parte B tradicional y está inscrito en un reemplazo de Medicare, ¿puede un proveedor de la Parte B participante pedir el pago en el momento en el que se prestan los servicios (según las tarifas fijas de Medicare) y decirle al paciente que presente la reclamación ante el reemplazo de Medicare para recibir un reembolso directo? Con respecto a Medicare tradicional en contraposición con planes de Medicare Advantage, ¿qué tarifas fijas podemos facturar?
R. Si el paciente está inscrito en un plan de Medicare Advantage, comuníquese con el plan de Medicare Advantage antes de prestar los servicios para determinar qué monto es responsable de pagar de su propio bolsillo. Esta información le proporcionará orientación acerca de si debe o no atender al paciente y facturarle. Medicare, no obstante, limita el monto que los proveedores pueden facturar a los pacientes por los servicios. Para más información, refiérase al Folleto Medicare & You PDF externo (en inglés).
Cuando un paciente inscrito en un plan de Medicare Advantage utiliza proveedores fuera de la red, sus gastos del bolsillo para servicios cubiertos pueden ser más altos. Es importante verificar con el paciente (y confirmar con el sistema de respuesta automática (IVR) de Parte B de First Coast al 1-877-847-4992 o a través de SPOT) si el paciente está inscrito en un plan Medicare Advantage.
El IOM de CMS, Publicación 100-16, Services of non-contracting providers and suppliers, capítulo 4 - Beneficios y Protecciones de los Beneficiarios PDF externo (en inglés) establece:
Los planes de Medicare Advantage deben reembolsar a los proveedores no participantes los servicios de atención de emergencia, los servicios de ambulancia demandados a través de llamadas al 911 y los servicios de diálisis necesarios desde el punto de vista médico de un proveedor no participante cuando el paciente se encuentra fuera del área de servicio.
El IOM de CMS, Publicación 100-16, Manual de Cuidado Manejado por Medicare, Capítulo 6 - Relaciones con Proveedores, Sección 100 PDF externo (en inglés) también establece:
Los proveedores no contratados deben aceptar como pago total un monto que no supere el monto que Medicare originariamente pagaría y no pueden facturarle al paciente una cifra superior a sus montos normales de participación de costos (coaseguro).
Hay numerosas situaciones posibles y la respuesta puede variar según los términos del plan. Por lo general, si una persona inscrita en Medicare Advantage obtiene atención fuera del plan Medicare Advantage en el que está inscrito y la organización de Medicare Advantage que patrocina el plan Medicare Advantage no tiene la responsabilidad legal de efectuar el reembolso, entonces, el proveedor puede, en efecto, facturarle a esa persona. El proveedor no debería facturarle a la persona inscrita en Medicare Advantage una cifra superior al monto original de Medicare por los servicios que, de otro modo, serían servicios cubiertos por la Parte A/B.
No hay pautas específicas para cobrarle al paciente en el momento en que recibe los servicios.
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