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Last Modified: 1/5/2022 Location: FL, PR, USVI Business: Part B

Preguntas frecuentes acerca del código de denegación CO 50/PR 50

P: Estamos recibiendo una denegación con el código de denegación de ajuste de reclamación CO50/PR50. ¿Qué pasos podemos tomar para evitar este código de denegación?
Estos son servicios no cubiertos debido a que el pagador no los considera una “necesidad médica”.
La “necesidad médica” asegura que los servicios son razonables y necesarios para el diagnóstico o tratamiento de enfermedad/accidente.
R: Este código de denegación se recibe cuando un código de procedimiento se factura con un diagnóstico incompatible para propósitos de pago y el código(s) de ICD-10 presentado no está cubierto por una determinación de cobertura local o nacional (LCD/NCD).
Los contratistas de Medicare desarrollan las LCD cuando no hay NCD o cuando existe la necesidad de definir con mayor precisión una NCD
Las LCD especifican bajo qué circunstancias clínicas un servicio se considera que es razonable y necesario para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión, o para mejorar el funcionamiento de una parte del cuerpo con malformación
Consulte las políticas de cobertura médica de las “LCD vigentes/de vigencia futura/retiradas” para obtener una lista de los códigos de procedimiento relacionados con los servicios abordados en la determinación de cobertura local (LCD) y los diagnósticos para los que un servicio está/no está considerado como médicamente razonable y necesario
Si el diagnóstico pagable se indica en las notas de encuentro/servicio del paciente o en el registro, corrija el diagnóstico y vuelva a presentar la reclamación
Reporte sólo el diagnóstico(s) para la fecha de servicio del tratamiento
No vuelva a presentar una reclamación completa cuando se ha hecho un pago parcial; corrija y vuelva a presentar solamente las líneas denegadas
Sea proactivo, manténgase informado acerca de las reglas y regulaciones de Medicare y aproveche al máximo las herramientas de autoservicio en el sitio web de First Coast
Las denegaciones relacionadas con el diagnóstico se pueden apelar cuando la documentación respalda que un diagnóstico de una LCD sería aplicable a las condiciones de tratamiento de su paciente
Fuente (en inglés): IOM de CMS Pub. 100-08, Capítulo 13-Determinaciones de Cobertura Local Sitio Web externo
Fuente: First Coast's Education Action Team
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