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Last Modified: 8/25/2020 Location: FL, PR, USVI Business: Part B, Part A

Declaración de la certificación de CMS-855

P: ¿Quién debería firmar la declaración de certificación de la solicitud de inscripción de proveedores CMS-855?
R: A continuación, se proporciona información acerca de las diversas solicitudes.

CMS-855A y CMS-855B

Para la inscripción inicial y la revalidación, la declaración de certificación debe estar firmada y fechada (preferiblemente, en tinta azul) por un funcionario autorizado. Un funcionario autorizado es un funcionario designado a quien la organización ha otorgado la autoridad legal para inscribirla en el programa de Medicare, para hacer cambios o actualizaciones al estado de la organización y hacer que la organización acate estrictamente las leyes escritas, las reglamentaciones y las instrucciones del programa de Medicare.
La firma del funcionario autorizado debe ser original. No se aceptan las firmas enviadas por fax, mediante sello o fotocopiadas.
El proveedor puede tener una cantidad ilimitada de funcionarios autorizados. No obstante, cada funcionario autorizado debe estar mencionado en la sección 6 del formulario CMS-855. Ninguna persona mencionada como un “Empleado Gerencial Contratado” en la sección 6 del formulario CMS-855 puede ser un funcionario autorizado.

CMS-855C

Para inscripción inicial, actualizar información y retirar su inscripción voluntariamente, la declaración de certificación debe tener firma y fecha (preferiblemente en tinta azul) por un oficial autorizado. Un oficial autorizado es un oficial designado a quien la organización ha otorgado la autoridad legal para inscribirla en el programa de Medicare, para hacer cambios o actualizaciones al estado de la organización y hacer que la organización acate estrictamente las leyes escritas, las reglamentaciones y las instrucciones del programa de Medicare.
La firma del funcionario autorizado debe ser original. No se aceptan las firmas enviadas por fax, mediante sello o fotocopiadas.

CMS-855I

La única persona que puede firmar el formulario CMS-855I es el profesional individual, y esto incluye a las entidades de un único dueño mencionadas en la sección 4A. Esto se aplica a inscripciones iniciales, cambios de información, reactivaciones, etc. Un profesional de la medicina individual no puede delegar su autoridad a ninguna otra persona para que firme el formulario CMS-855I en su nombre.

CMS-855POH

Para los hospitales propiedad de un médico que cumplan con el requerimiento de reporte anual, la declaración de certificación debe estar firmada y fechada (preferiblemente en tinta azul) por un oficial autorizado o delegado. Un oficial autorizado o delegado es un oficial designado a quien la organización ha otorgado la autoridad legal para inscribirla en el programa de Medicare, para hacer cambios o actualizaciones al estado de la organización y hacer que la organización acate estrictamente las leyes escritas, las reglamentaciones y las instrucciones del programa de Medicare.
La firma del funcionario debe ser original. No se aceptan las firmas enviadas por fax, mediante sello o fotocopiadas.
El proveedor puede tener una cantidad ilimitada de funcionarios autorizados. No obstante, cada funcionario debe estar previamente mencionado y aprobado en el CMS-855A al momento en que el hospital propiedad de un médico fue inscrito o cuando un CMS-855A fue presentado para reportar un cambio en el funcionario autorizado o delegado.

CMS-855R

Para la reasignación inicial, tanto la persona como el funcionario autorizado o delegado del grupo deben firmar la sección 6. Si falta la firma de cualquiera de ellos, First Coast Service Options Inc. (First Coast) devolverá la solicitud.
Si se cancela una reasignación, cualquiera de las partes puede firmar la sección 6; no se requieren ambas firmas. Si la solicitud no tiene firmas, First Coast la devolverá.
El funcionario autorizado o delegado que firme la sección 6 debe estar actualmente registrado en los archivos de First Coast.

Todas las solicitudes CMS-855

Si la solicitud no está firmada y fechada en forma correcta, se devolverá. La solicitud deberá ser corregida y presentada nuevamente. Cualquier nueva presentación de una solicitud debe incluir una página nueva con una declaración de certificación que contenga firma y fecha. El proveedor no puede simplemente agregar su firma a la declaración de certificación original que presentó con anterioridad.
Acceda a la Herramienta de Asistencia de la Solicitud de Inscripción de Proveedores para obtener más ayuda en la determinación del formulario de inscripción apropiado para su presentación.
Fuente (en inglés): Manual electrónico (IOM) de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) publicación 100-08, capítulo 15 PDF externo
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